2022年医学专题-手足口病几个问题

手足(shǒuzú)口病重症诊治中

的几个问题中南大学湘雅二医院(yīyuàn)儿科第一页，共五十五页。目前(mùqián)流行情况图2011年全年(quánnián)手足口病发病例数第二页，共五十五页。目前流行(liúxíng)情况重症病例(bìnglì)

2781116884死亡(sǐwáng)病例193317200784766334768第三页，共五十五页。第四页，共五十五页。手足(shǒuzú)口病---病原体肠道病毒感染引起(yǐnqǐ)柯萨奇A、B、C群ECOHEV71型以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起第五页，共五十五页。疱疹特点小、厚、硬四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂(jiéjiā)、不结疤EV71感染(gǎnrǎn)的皮疹特点？第六页，共五十五页。EV71引起的手足(shǒuzú)口病都是重症吗?否但容易引发重症

中国大陆>80%重症病例,>90%死亡病例由EV71感染(gǎnrǎn)所致

---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识第七页，共五十五页。EV71引发(yǐnfā)重症的原因？有嗜神经性脑炎(nǎoyán)脑膜炎脑干脑炎---脑脊髓炎中枢性呼吸(hūxī)、循环衰竭肺出血、死亡第八页，共五十五页。EV71可使成人(chéngrén)发病吗?各年龄组易感成人(chéngrén)隐性感染多,发病少第九页，共五十五页。各期的临床表现？第十页，共五十五页。临床表现（1期，手足(shǒuzú)口出疹期）婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和疱疹为特征手、足、口病损在同一患者(huànzhě)不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周内消退第十一页，共五十五页。

少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害(sǔnhài)，多发生在病程1-5天内

●表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征临床表现（2期，神经系统(shénjīngxìtǒng)受累期）第十二页，共五十五页。交感神经亢奋(kàngfèn)的表现心率、呼吸增快血压升高发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花血糖(xuètáng)升高外周血白细胞（WBC）升高积极救治存活机会较大临床表现（3期，心肺功能(gōngnéng)衰竭前期）第十三页，共五十五页。临床表现（4期，心肺(xīnfèi)功能衰竭期）与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难心动过速或心动过缓呼吸(hūxī)急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液持续血压降低

亦有病例以严重脑功能衰竭为主第十四页，共五十五页。

体温逐渐恢复(huīfù)正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复(huīfù)，少数可遗留神经系统后遗症状临床表现（5期，恢复期）第十五页，共五十五页。降低(jiàngdī)病死率的关键？及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训(péixùn)的要点第十六页，共五十五页。重症病例(bìnglì)早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列(xiàliè)指标提示可能发展为重症病例危重型（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进第十七页，共五十五页。重症病例早期(zǎoqī)识别（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压(xuèyā)升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）第十八页，共五十五页。重症病例早期(zǎoqī)识别（五）外周血白细胞计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L

可疑神经系统(shénjīngxìtǒng)受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录第十九页，共五十五页。转入(zhuǎnrù)PICU的指证？第二十页，共五十五页。转入(zhuǎnrù)PICU指证重症病例出现以下情况之一者，应及时转入PICU救治1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调2、颅神经损伤，出现非自主性眼球(yǎnqiú)动作（眼球(yǎnqiú)往上看、眼球(yǎnqiú)固定偏向一侧、眼球(yǎnqiú)乱转、眼球(yǎnqiú)震颤、斗鸡眼等）第二十一页，共五十五页。

3、呼吸(hūxī)急促（40次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血4、循环障碍：心率过速（160次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降转入(zhuǎnrù)PICU指证第二十二页，共五十五页。重症病例的救治从何时(héshí)开始？从第2期（神经系统受累期）开始需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率(xīnlǜ)、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）部分发展为危重病例危急生命从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上第二十三页，共五十五页。2期治疗(zhìliáo)的要点？降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液体(yètǐ)入量：60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内）第二十四页，共五十五页。退热：布洛芬，物理降温等止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情(bìngqíng)进展较快的患儿可酌情应用密切观察很重要第二十五页，共五十五页。3期治疗的要点(yàodiǎn)？

---常规住ICU，最好是PICU特级护理各种(ɡèzhǒnɡ)生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等插胃管、导尿开放两条静脉通道第二十六页，共五十五页。3期治疗的要点(yàodiǎn)？

---氧疗和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管早插管机械通气是降低(jiàngdī)病死率的关键之一第二十七页，共五十五页。复苏(fùsū)器人工呼吸注意

选择大小合适(héshì)的气囊和面罩第二十八页，共五十五页。机械(jīxiè)通气指征

呼吸急促、减慢或节律改变气道淡红色或血性分泌物短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺部渗出性病变血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降频繁抽搐(chōuchù)伴深度昏迷面色苍白、紫绀血压下降第二十九页，共五十五页。3期治疗的要点？

---氧疗和呼吸(hūxī)支持气管导管、喉镜(hóujìnɡ)、复苏囊等要备有多种型号第三十页，共五十五页。3期治疗的要点？

---血管(xuèguǎn)活性药物强心、扩血管为主米力农：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/kg·min，多不超过72小时酚妥拉明：1-20μg/kg·min硝普钠：0.5-5μg/kg·min

由小剂量开始，逐渐(zhújiàn)调整至合适剂量第三十一页，共五十五页。血压控制(kòngzhì)在多少合适？严重高血压值以下、正常血压以上儿童严重高血压的定义(dìngyì)<2岁：收缩压>118mmHg，舒张压>82mmHg；3-5岁：收缩压>118mmHg，舒张压>84mmHg

---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识

第三十二页，共五十五页。3期治疗(zhìliáo)的要点？

---丙种球蛋白可能起到一定的阻断(zǔduàn)病情作用中和炎性介质？特异性抗体1.0g/（kg·d），连续应用2天第三十三页，共五十五页。3期治疗(zhìliáo)的要点？

---糖皮质激素

有助于：抑制炎症反应降低微血管通透性，稳定细胞膜防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应危重患者部分有肾上腺皮质(pízhì)功能不全多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿副作用？病毒扩散第三十四页，共五十五页。3期治疗(zhìliáo)的要点？

---糖皮质激素甲基泼尼松龙：1-2mg/（kg·d）氢化可的松：3-5mg/（kg·d）地塞米松：0.2-0.5mg/（kg·d）病情稳定后，尽早停用慎用大剂量(jìliàng)糖皮质激素冲击第三十五页，共五十五页。3期治疗的要点(yàodiǎn)？

---抗病毒药物

尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用(shǐyòng)，10-15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天阿昔洛韦和更昔洛韦：无效第三十六页，共五十五页。4期治疗(zhìliáo)的要点？

---血管活性药物使用正性肌力(jīlì)及升压药物多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min去甲肾上腺素：0.05-2μg/kg·min肾上腺素：0.05-2μg/kg·min从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳第三十七页，共五十五页。4期治疗(zhìliáo)的要点？

---丙种球蛋白第4期使用IVIG的疗效(liáoxiào)有限第三十八页，共五十五页。4期治疗(zhìliáo)的要点？

---糖皮质激素可酌情给予(jǐyǔ)糖皮质激素治疗用法同第3期第三十九页，共五十五页。机械通气(tōngqì)模式

常用压力控制(kòngzhì)通气有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气第四十页，共五十五页。高频(ɡāopín)呼吸机第四十一页，共五十五页。机械通气参数(cānshù)调节目标维持PaO2在60-80mmHg以上PaCO2在35-45mmHg控制肺水肿和肺出血肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气(tōngqì)是唯一止血的方法第四十二页，共五十五页。机械通气参数(cānshù)调节

---仅有中枢性呼吸衰竭者

吸入氧浓度(nóngdù)：21-40%PIP：15-25cmH2O（含PEEP）PEEP：4-5cmH2O，呼吸频率：20-40次/分潮气量：6-8ml/kg第四十三页，共五十五页。机械(jīxiè)通气参数调节

---肺水肿或肺出血者

建议呼吸机初调参数吸入氧浓度：60%-100%PIP:20-30cmH2O（含PEEP）PEEP:6-12cmH2O呼吸频率：20-40次/分潮气量:6-8ml/kg参数可根据(gēnjù)病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP第四十四页，共五十五页。撤机指征自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转意识(yìshí)状态好转循环稳定无其他威胁生命的并发症第四十五页，共五十五页。建立静脉(jìngmài)通道开放两条静脉通道建立静脉通路困难(kùnnɑn)，推荐骨髓输液第四十六页，共五十五页。胫骨(jìnggǔ)骨髓穿刺优点(yōudiǎn)

操作简单穿刺成功率高不仅可应用许多药物还可输血、采集标本被誉为永不萎陷的静脉。第四十七页，共五十五页。如何(rúhé)应用抗生素？不主张预防性应用抗生素有细菌(xìjūn)感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药第四十八页，共五十五页。体外膜氧合（ECMO）虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗(zhìliáo)重症EV71感染的经验很少当重症EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用脑功能衰竭患者不宜应用ECMO第四十九页，共五十五页。存在(cúnzài)问题缺乏特效治疗沟通不足或不能早期识别易出现纠纷基层医生对重症患者要及时转院大量发热病人涌入大医院(yīyuàn)，使医院(yīyuàn)成为促进病毒感染流行的重要环节第五十页，共五十五页。存在(cúnzài)问题重视生命体征评估和精神、神经系统检查不能单以体温高低判断病情轻重(qīngzhòng)不能