外科护理病历

外科护理病历第一页，共二十四页，2022年，8月28日护理病例分析思路护理的病例分析主要有四个方面的知识点：

1、该病例主要的医疗诊断和诊断依据？

2、病例主要的护理诊断和诊断的依据？

3、根据该病例提出相应的护理措施？

4、对该患者提出主要的健康教育的内容？第二页，共二十四页，2022年，8月28日

护理病例分析思路

对于医疗诊断我们应着重关注以下几个方面：

1、病人的主诉症状一般可从症状发展变化情况找到病因。

2、体征和实验室检查结果病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。

3、病史主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。

4、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析这是至关重要的，是我们讨论病例正确与否的关键。第三页，共二十四页，2022年，8月28日外科系统疾病

普通外科：阑尾炎胆囊炎胆石症大隐静脉曲张腹股沟疝……

神经外科：颅脑损伤蛛网膜下腔出血高血压脑出血……

泌尿外科：泌尿系结石泌尿系损伤前列腺疾病……

心胸外科：先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病变……

肿瘤外科：胃癌胰腺癌纵隔肿瘤乳腺疾病……第四页，共二十四页，2022年，8月28日

肠梗阻

腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止；轻者发热、脉率快、腹部局限性压痛、反跳痛；重者脱水、休克；化验：白细胞增高

X线：腹部平片检查，立位可见小肠有多个液平面；

………………

第五页，共二十四页，2022年，8月28日阑尾炎

腹痛：腹痛多起于脐周和上腹部；数小时后转移并固定于右下腹部，持续性加重；

胃肠道症状：恶心、呕吐

全身症状：低热、乏力，头痛等

腹膜刺激征：右下腹固定的压痛点（麦氏征），有腹肌紧张、反跳痛

实验室检查：血白细胞、中性粒细胞比例增高

………………

第六页，共二十四页，2022年，8月28日胆囊炎

胆囊炎多有胆结石病史右上腹或上腹部绞痛或胀痛，肠放射至右肩或右背部起病常在进油质饮食后多伴有恶心、呕吐，可有发热白细胞计数增高，腹部平片可显示阳性结石和肿大的胆囊影像

B超提示胆囊肿大、胆囊内结石

…………第七页，共二十四页，2022年，8月28日病历分析1

患者，男，36岁，以“转移性右下腹痛20小时”为主诉入院，入院查体：T39.2℃

P80次/分R20次/分BP110/70ｍｍｈｇ。神志清楚，入院前20小时无明显诱因出现中上腹闷痛，呈持续性，腹平，腹肌紧张，脐周轻压痛，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，全腹可扪及异常包块。入院后检查血常规提示：白细胞：15*109L乙肝提示：HBsAg阳性HbsAb阴性HBeAg阴性HBeAb阳性HBcAb阳性请问1、该患者可能的医疗诊断？

2、请提出主要护理诊断？

3、如果手术治疗，术前、术后主要的护理措施有哪些？

4、如果为该患者护理时，不慎被血液污染的针头刺伤，我们应如何处理？第八页，共二十四页，2022年，8月28日

病历分析11、可能的医疗诊断是:急性阑尾炎

2、主要的护理诊断：体温过高与阑尾腔化脓性感染、腹膜炎有关。

疼痛与阑尾周围组织炎症有关

潜在并发症切口感染、腹膜炎、肠粘连、肠瘘第九页，共二十四页，2022年，8月28日护理措施

术前护理

1、观察腹部症状与体征，防止阑尾穿孔并发腹膜炎

2、禁食禁水，禁服泻药和灌肠

3、术前一日遵医嘱备皮、备血、药物过敏试验，术前禁食告知术前、术后注意事项

4、做好心理护理

第十页，共二十四页，2022年，8月28日术后护理

1、卧位去枕平卧位6小时后，可改为半卧位

2、病情观察遵医嘱监测生命体征，观察切口敷料有无渗血渗液，观病人腹部体征的变化

3、饮食指导：肛门排气后遵医嘱给予流质饮食，以后可改为半流质、普食

4、活动：鼓励早期下床活动，防止肠粘连

5、并发症的观察：注意有无切口感染的发生。第十一页，共二十四页，2022年，8月28日

如果为该患者护理时，不慎被血液污染的针头刺伤我们应如何处理？

1）被血液、体液污染的针头或其它锐器刺伤后，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能向离心方向挤出损伤处的血液，不可来回挤压；再用肥皂液和流动水进行冲洗；

2）可冲洗后应用75%酒精或者0.5%碘伏消毒，并包扎伤口；暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

3）应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗

4）意外受伤后必须再48小时内报告有关部门（医生报告医务部，护士报告护理部），并报告院感科，从院感科领取并填写（医疗锐器伤登记表）。

5）经过专家评估后服用预防性药品并进行跟踪观察。建立针刺伤报告制度。第十二页，共二十四页，2022年，8月28日

病历分析2

患者，男，55岁，以“腹胀、乏力伴体重减轻1周，”为主诉入院，入院查体：神志清楚，消瘦外观，既往有吸烟史40年，每日20支，饮酒史40年，每日约250ml白酒。胃镜提示：胃窦部一约3×4vcm溃疡，边缘不规则，溃疡面凹凸不平。

1、该患者可能的医疗诊断？

2、请提出主要护理诊断？

3、如果手术治疗，术前、术后主要的护理措施有哪些？

4、患者术后5天，病人仍不肯下床，应如何说服病人尽早活动？第十三页，共二十四页，2022年，8月28日可能的医疗诊断为：胃癌主要的护理诊断

体液不足与持续胃肠减压及禁食有关。

知识缺乏缺乏疾病饮食的相关知识

潜在并发症：切口裂开、吻合口梗阻、吻合口瘘第十四页，共二十四页，2022年，8月28日护理措施术前护理

1、营养支持软食、半流质，必要时给予高热量饮食。术前遵医嘱纠正低蛋白血症，以提高病人手术耐受力，促进术后早日康复

2、按医嘱做好术前各项化验及检查

3、遵医嘱做好术前准备术前禁食、禁饮、备皮。术日晨留置胃管，导尿管

第十五页，共二十四页，2022年，8月28日术后护理

1、体位术后6小时内取平卧位，血压平稳后给予低半卧位。并鼓励患者早期离床活动。

2、病情观察术后遵医嘱监测生命体征，观察病人的神志、尿量、切口敷料有无渗血渗液情况，腹部体征等

3、引流管护理妥善固定各引流管，并保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录。

4、营养支持术后肠蠕动恢复，肛门排气，可拔除胃管，当日进少量开水，第2日进半量流质饮食，第3日进全量流质饮食100－150ml，避免进食牛奶、糖、豆浆等产气食物，以菜汤为宜，注意有无恶心、腹胀等，如无不良反应，第4日半量半流质如稀饭，第10－14日进软食。

5、并发症的观察与护理肺不张、吻合口瘘等第十六页，共二十四页，2022年，8月28日健康教育

1、调节好生物钟，起居规律化，避免过度劳累

2、保持良好心态，促进免疫功能提高。

3、做好随访检查，前2年每3个月一次，

3-5年每6个月一次。第十七页，共二十四页，2022年，8月28日

患者术后3天，病人仍不肯下床，应如何说服病人尽早活动？

1、可增加呼吸深度，扩大肺活量。

2、促进气管内分泌物排出，预防肺部并发症。

3、可促进胃肠道功能恢复，减少腹胀，增进食欲，预防肠粘连。

4、可促进血液循环，减少静脉淤血，预防下肢静脉血栓形成。

5、还可防止尿潴留及便秘第十八页，共二十四页，2022年，8月28日外科病例分析

女性，60岁，上腹痛2天

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。既往有胆石症多年.，经常暴饮暴食。查体：T39℃，P114次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，巩膜无黄染，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，反跳痛，未触及肿块。化验：血红蛋白120g/L，WBC22×109/L，尿淀粉酶500温氏单位，腹平片未见膈下游离气体和液平面，肠管稍扩张，请问：一、主要的疾病诊断是什么及诊断依据？二、主要的护理诊断是什么？三、如患者采取手术治疗，简述主要的护理措施？四、病人的健康指导有哪些？

第十九页，共二十四页，2022年，8月28日诊断

急性重症胰腺炎诊断依据

1、急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

2、查体有上腹部肌紧张，压痛，反跳痛。

3、化验血WBC数升高（正常4-10*109/L）

4、腹平片未见膈下游离气体和液平面结果（不支持肠穿孔和明显肠梗阻）

5、.既往有胆结石史多年

6、尿淀粉酶500温氏单位（血淀粉酶大于128温氏单位，尿淀粉酶大于256温氏单位）第二十页，共二十四页，2022年，8月28日主要的护理诊断

1、疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关。

2、体温过高与组织炎症有关

3、有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。

4、知识缺乏缺乏疾病防治的知识。

5、潜在并发症休克、ARDS、感染、出血、胰瘘、肠瘘第二十一页，共二十四页，2022年，8月28日术前护理

1、注意禁食、胃肠减压，取舒适体位。

2、遵医嘱使用药物控制感染，抑制胰腺外分泌。

3、疼痛护理可给阿托品或度冷丁。

4、根据病情遵医嘱做好术前各项准备，并做好术前指导

5、做好心理护理第二十二页，共二十四页，2022年，8月28日术后护理

1、卧位术后6小时血压平稳，病情允许取半卧位。

2、病情观察遵医嘱观察患者生命体征；注意观察切口敷料有无渗血渗液情况。

3、管道护理患者术后留置多种导管，如胃管，导尿管