中西医结合内科学：脑血管疾病第三课

脑血管疾病第三课第三节脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH原发性脑实质内出血，占全部脑卒中20%~30%概念

高血压--最常见病因

长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤（60%）急性高血压(血压突然升高)病因

脑动脉粥样硬化、脑动脉炎血液病

(白血病、再障、PLT↓性紫癜、RBC↑症)

脑淀粉样血管病动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病夹层动脉瘤脑肿瘤梗死后脑出血、抗凝、溶栓治疗继发出血

豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤发病机制

脑动脉壁薄弱,中层肌细胞和外层结缔组织较少,缺乏外弹力层；脑出血好发部位A脑叶---大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B基底节---大脑中动脉豆纹动脉C丘脑----大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D脑桥----基底动脉旁正中支E小脑-----小脑前下、后下、上动脉

CT动态监测------脑出血分两型稳定型----血肿形态规则,密度均一活动型----形态不规则,密度不均一

多发性脑出血多见于：淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤

出血48h后进入脑水肿高峰期，病情加重局灶性症状主要是脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复病理生理学3h血肿仍有扩大的可能水肿高峰期早期较大的水肿体积与血肿体积相关，是预后的最大预测因素12h24h5-6d

73%的患者在发病3小时内发生血肿扩大

35%出现血肿扩大的临床症状血肿周围旁水肿增大病理

脑出血发生部位基底节区约70%，脑叶、脑干、小脑齿各占10%

脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤

壳核出血常侵犯内囊、破入侧脑室丘脑出血常破入三脑室、侧脑室，并损伤内囊脑桥、小脑出血可破入蛛网膜下腔、第四脑室

幕上半球出血,

血肿向下挤压丘脑下部、脑干移位及变形→

小脑幕疝中线结构(丘脑下部、脑干)下移→中心疝幕下脑干、小脑大量出血→

枕大孔疝脑疝的形成

脑疝—脑出血最常见的直接死因1.常发生于50~70岁,男性略多活动、激动时发病,多无预兆剧烈头痛、呕吐、血压明显升高临床症状数分钟至数小时达高峰临床表现

症状、体征因出血部位及出血量而异偏瘫是基底节、丘脑、内囊出血的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊，甚至昏迷部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现

2.常见临床类型和特点

壳核、丘脑--高血压性脑出血最常见部位壳核、丘脑血肿→直接压迫内囊后肢纤维

“三偏征”--对侧偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语②丘脑出血--丘脑膝状体A、丘脑穿通A破裂感觉障碍明显、同向性偏盲、失语症

上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重波及丘脑下部、破入第三脑室→昏迷加深、瞳孔缩小、去皮质强直等累及丘脑底核→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛、呕吐、轻度脑膜刺激征无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现

脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样、变性肿瘤头痛、呕吐、失语症、视野异常、脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见(2)脑叶出血

顶叶出血--常见,偏身感觉障碍额叶出血--偏瘫、Broca失语、摸索等颞叶出血--Wernicke失语、精神症状枕叶出血--对侧偏盲(3)脑桥出血

小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹可无意识障碍,可恢复较好

大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧昏迷、四肢瘫、去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔，固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍、眼球浮动通常在48h内死亡

中脑出血

轻症:动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症:深昏迷、四肢瘫,迅速死亡,CT可确诊

小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊(4)小脑出血

小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、瞳孔小而光反应存在、肢体瘫、病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别

占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血(5)原发性脑室出血

小量脑室出血(多数)

头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性CSF

无意识障碍、局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好

大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫、去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视、浮动病情危笃,迅速死亡

圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚显示穿破脑室、周围水肿带、占位效应、脑室铸型、脑室扩张血肿吸收→低密度及囊性变1.CT检查

非创伤性脑出血脑室质内血管破裂出血，可破入脑室系统及蛛网膜下腔上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶B.出血后151minC.又过了82分钟血肿扩大D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显右侧基底节区脑出血右侧外囊脑出血右侧颞叶皮层出血左侧顶叶皮层出血脑出血破入脑室系统

分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象2.MRI检查

根据血肿信号动态变化判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1、T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号

脑动脉瘤、脑动静脉畸、Moyamoya病、血管炎3.数字减影脑血管造影(DSA)4.CSF检查

无CT检查条件、无颅内压增高表现

脑压增高、CSF洗肉水样

注意脑疝风险，疑诊小脑出血不腰穿

中老年高血压病患者；活动、情绪激动时突然发病；迅速出现局灶性神经功能缺损症状；剧烈头痛、呕吐、意识障碍；

CT检查可以确诊。诊断要点

高血压性脑出血须与脑梗死后出血鉴(CT)鉴别诊断小脑出血可酷似脑干、小脑梗死(CT,MRI)(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)

发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿

全身性中毒(酒精、药物、CO)

代谢性疾病

(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症)(3)脑出血发生昏迷患者的鉴别CT检查病史实验室检查

挽救生命、减少神经功能残疾、降低复发率1.内科治疗治疗2.外科治疗3.康复治疗

安静卧床，避免激动、剧咳，以免血压升高重症严密观察生命体征、瞳孔、意识变化保持呼吸道通畅、吸氧(A血氧饱和度＞90%)

加强护理,保持肢体功能位必要时禁食24~48小时对症治疗

1.内科治疗合理降压治疗(180/100mmHg以上)Bp↑是脑血管自动调节机制

ICP↑维持正常脑血流量降压可导致低灌注、脑梗死高血压可使脑水肿恶化(1)调整血压

48h水肿达高峰,维持3~5d或更长

ICP增高导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿、降低ICP

脱水药--甘露醇、复方甘油、血浆白蛋白利尿药(2)控制血管源性脑水肿内科治疗

脑水肿的药物治疗药物剂量&途径备注

皮质类固醇

不建议应用地塞米松10~20mg/d，静滴泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次甲基泼尼松60mg,静滴/p.o,然后20mg/次,4次/d

渗透性利尿剂甘露醇20~30分起效,维持4~6小时;心肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡。20%甘露醇125~250mli.v滴注,1次/6~8h,7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药

速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久高血压性脑出血不常发生再出血，针对性给予止血药物治疗(<3小时)：

6-氨基已酸、止血环酸、立止血、维生素K1(3)止血治疗(4)维持营养及水电解质平衡

日液体输入量=尿量+500ml

高热、多汗、呕吐、腹泻患者需增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿①感染：根据经验、药敏试验选用抗生素；

保持气道通畅,口腔护理，气管切开；留置尿管及膀胱冲洗。(5)并发症防治②应激性溃疡：应用制酸剂、质子泵抑制剂、西米替丁、雷尼替丁、奥美拉唑。③上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml鼻饲；鼻饲云南白药0.5g,p.o,4次/日；胃镜直视下止血。③稀释性低钠血症

10%发生，血钠降低→加重脑水肿；抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑应限制水摄入量为800-1000ml/d

缓慢纠正低钠,补钠9-12g/d④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠

⑤痫性发作安定10~20mg,缓慢静注苯妥英钠,缓慢静注(难治性病例)⑥中枢性高热--物理降温⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿、发硬)

勤翻身、被动活动、抬高患肢；肢体静脉超声检查；药物：肝素100mgi.v滴注,1次/d；低分子肝素4000ui.H,2次/d

。

挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳

2.外科治疗①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)

常用手术方法①颅内压增高伴脑干受压体征②小脑血肿量≥10ml，血肿破入第四脑室、脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别占位效应明显者

(1)手术适应证(2)手术禁忌证

凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病

病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)、心理支持3.康复治疗㈠辨证要点同脑血栓形成的辨证要点㈡治疗原则同脑血栓形成的治疗原则㈢常见证候辨证论治中经络详见脑血栓形成中经络的治疗中医辩证论治中脏腑（1）风火蔽窍证候：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，大便秘结。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。病机：心火暴盛，或肝郁化火，引动风阳，风火相煽，上蔽脑窍，脑神失司。治法：清热熄风，开窍醒脑。主方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用羚羊角汤加减。方药分析与运用：羊角粉、龟版、生地、石决明、代赭石、白芍、柴胡、薄荷、丹皮、黄芩、夏枯草、生甘草。（2）痰火闭窍证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，躁扰不宁，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。病机：痰湿内盛，肝郁化火，痰火相煽，上闭脑窍。治法：清热化痰，醒脑开窍。主方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用黄连温胆汤加减。药物：黄芩、黄连、半夏、天竺黄、石菖蒲、胆南星、牡丹皮、珍珠粉、钩藤、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、生甘草（3）痰湿蒙窍证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。病机：痰湿内盛，上逆蒙窍，脑神失用。治法：辛温开窍，涤痰熄风。主方：涤痰汤配合苏合香丸鼻饲药物：陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、天麻、钩藤、僵蚕、党参、地龙、郁金、甘草（4）元气衰败证候：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，目合口张，气息短促，汗出。舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。病机：精气已衰，元气已脱，阴阳离绝。治法：益气固脱，回阳救逆。主方：参附汤。药物：人参、制附子加黄芪、生牡蛎，五味子。

预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差

预后蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH概念

蛛网膜下腔出血通常为脑底或脑表面的病变血管破裂,

血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。大约占急性脑卒中的10%。

自发性蛛网膜下腔出血动脉瘤、脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性蛛网膜下腔出血

脑实质、脑室出血、外伤性硬膜下出血、硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人③梭形动脉瘤:高血压、动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病、凝血障碍疾病、颅内静脉血栓、抗凝治疗并发症等

病因①粟粒样动脉瘤

80%的Willis环A壁弹力层及中膜发育异常；受A粥样硬化、高血压、血涡流冲击影响，动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血发病机制②脑动--静脉畸形③动脉炎、颅内炎症引起血管壁病变④肿瘤、转移癌侵蚀血管85%~90%先天性粟粒样动脉瘤位于前循环镜像动脉瘤多见(两侧相同血管)病理

蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池

(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池)

颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜\软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶

①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(

50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)

血液吸收后脑室可恢复正常病理生理④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害

AVM破裂常见局灶体征粟粒样动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日~数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血2.诱因--激动、用力、排便等使血压急骤上升3.脑膜刺激征

其他表现：最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃

短暂意识丧失,伴呕吐、畏光、项背、下肢疼痛急性期偶见精神症状（欣快、谵妄、幻觉）

20%眼底玻璃体下片块状出血(眼V回流受阻)

严重者突然昏迷并短时间死亡提醒：老年SAH患者临床表现不典型,易误诊起病较缓慢，常以精神症状起病头痛、脑膜刺激征不明显意识障碍、脑实质损害症状严重

后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现

动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现①再出血又突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷颈强、Kernig征加重复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血常见并发症②脑血管痉挛病后10~14d发生，是死亡、伤残的重要原因可有局灶性体征⑤少数患者发生癫痫、低钠血症④急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断③扩展至脑实质内的出血大脑前、大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫、失语CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊CT增强可发现大多数AVM、大动脉瘤疑诊SAH首选CT检查，早期敏感性高可检出90%以上的SAH辅助检查MRI可检出脑干小AVM

注意：SAH急性期MRI检查可能诱发再出血

高密度出血征象大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池辅助检查2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF

压力增高

病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&

血管痉挛等

发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查(－)患者,1~2w后再检查可发现动脉瘤4.TCD监测SAH后脑血管痉挛

ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%

分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉

高度提示SAH

突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断

临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF

眼底玻璃体下片块状出血(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝、血性CSF

明显局灶性体征偏瘫、失语等鉴别诊断

原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血、尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆

CT&DSA可鉴别

鉴别SAH脑出血

年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，50岁~65岁多见

病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化

起病急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高

头痛极常见，剧烈常见，较剧烈

昏迷重症：一过性昏迷重症：持续性昏迷

体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语

眼底玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化及视网膜出血

头CT脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,先有发热

CSF检查提示感染需与SAH后化学性脑膜炎鉴别

SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别鉴别诊断(3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,瘤内&瘤旁血肿,

合并SAH

癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见血性CSF

根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别

一般处理住院监护,绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗(2)ICP增高

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若脑疝形成,可考虑行颞下减压术

&脑室引流(3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成

6-氨基己酸(EACA)，维持2~3周肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成

止血芳酸(PAMBA)、立止血、维生素K3(4)预防性应用钙通道拮抗剂

(calciumchannelantagonist)

尼膜同(

减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症(5)放脑脊液疗法缓慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险严格掌握适应证,并密切观察

是根除病因\防止复发的有效方法动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后完全清醒(Hunt分级Ⅰ\Ⅱ级)&轻度意识模糊

(Ⅲ级)手术能改善临床转归昏睡(Ⅳ级)&昏迷(Ⅴ级)不能获益手术最适时机选择仍有争议2.手术治疗动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级意识水平伴随临床表现手术指征0正常未破裂动脉瘤Ⅰ正常无或轻微头痛和颈强有Ⅱ正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有Ⅲ模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无Ⅴ昏迷有些病例有去脑强直状态无未破裂动脉瘤治疗应个体化动脉瘤破裂家族史\低手术风险年轻患者宜手术无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗血管内介入治疗--超选择导管术\可脱性球囊&铂金微弹簧圈栓塞术早期(出血后2日)手术,可缩短再出血风险可用扩容&升压药治疗血管痉挛2.手术治疗(2)动静脉畸形采用

AVM整块切除术供血动脉结扎术血管内介入栓塞

g-刀治疗

AVM早期再出血风险低,可择期手术2.手术治疗㈠辨证要点

1．辨中风与头痛

根据临床表