乳腺科诊疗常规

乳腺科诊疗常规

欢迎阅读一、乳腺小叶增生【概述】乳腺小叶增生是乳房非均匀分布的脂肪和纤维组织的不均一性导致25-40岁之间。【临床表现】1、临床多表现为乳腺钝痛、胀痛、触痛和乳腺团块。2、疼痛的特点是多具有周期性，常发生或加重于月经前期；或与情绪、劳累、紧张等有关。但亦可表现为非周期性，不规则胀痛。3【诊断要点】主要依靠临床症状，彩超等辅助检查可能有所表现。【治疗原则】对于确诊为小叶增生的妇女，如果没有疼痛等症状，可以考虑不用药欢迎阅读的时候。二、副乳腺【概述】副乳是女性常见的一种乳房发育畸形，常为发育不全的组织，有的仅有乳腺，有的仅有乳头，但也有的可见完整的乳体（乳头、乳晕、腺体且较大。【临床表现】1期间甚至还分泌出乳汁来。2、副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置，多位于乳腺下部及腋窝周外阴处。【诊断要点】主要依靠临床表现，彩超等辅助检查亦有所表现。【治疗原则】副乳在临床上恶变的机会很小，对于副乳，除非是明确有肿瘤，或者是对于美观的要求（特别是夏天，穿无袖装容易暴露副乳），般不建议手术。三、纤维腺瘤【概述】14%-25%为多发或双侧的。【临床表现】欢迎阅读期女性中。【诊断要点】结节可确诊。【治疗原则】的肿瘤或者肿瘤伴危险信号（如血流信号、边界不清、伴钙化等）是建议手术的。手术的方式包括开放手术和微创手术。口等手术切除。微创手术：包括安珂、麦默通等，都是借助仪器，通过皮肤的微小切口（0.5cm，甚至更小），大小是有限制的，一般建议<2cm，<1.5cm四、乳腺囊肿【概述】欢迎阅读常见的乳腺囊肿有单纯囊肿、积乳囊肿等，单纯囊肿在乳腺囊肿中最积而形成囊肿。【诊断要点】有附壁肿瘤、囊壁有无不规则和丰富血流等。【治疗原则】囊肿出现恶变的机会很小，大部分囊肿我们都可以观察，应定期复查有丰富血供，或囊内有附壁肿瘤等，或患者精神压力很大，则可以考虑行手术治疗。手术治疗分为开放手术或微创手术。对于年轻患者行囊肿切除术，在经济条件允许的情况下，行微创手术，如安珂切除等效果比较好：一方面乳腺炎包括急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎和其他乳腺炎等。（一）急性乳腺炎【概述】急性乳腺炎是指乳腺的急性化脓性感染，是产褥期的常见病，最常见最为常见。【临床表现】欢迎阅读乳房的红肿热痛：常为胀痛、局部红肿伴皮温高，出现边界不清的硬性。浅表的脓肿易被发现，而较深的脓肿波动感不明显，不易发现。【诊断要点】合回声等可明确诊断。【治疗原则】乳腺炎关键在于预防：1675%酒精棉球蘸涂乳头及乳晕，以提高局部抵抗力。2、对先天乳头畸形的，在孕后（其实是越早越好）加以矫正。3汤液饮食。4、对已有乳头皲裂者要积极治疗，绝不可小视。5、对机体其他的感染病要妥善治疗。6、要注意乳婴的口腔卫生，如口腔有病除治疗外改用喂奶法。7、不要养成乳婴含乳头睡觉习惯，注意哺乳姿势。8、一旦发现乳房有异常变化，应及时处理，以免病情发展。9、多饮用液体，使乳汁变稀，减少淤滞，利于乳汁排出。欢迎阅读乳腺炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。时可以联合理疗。药物治疗主要有中药治疗、抗生素治疗等，如果发热高于38.5℃时，建议使用抗生素治疗，同时停止哺乳，并用吸奶器吸空乳汁。虑行脓肿出对穿冲洗，这样切口小、以后瘢痕小，有利于美观。（二）浆细胞性乳腺炎【概述】浆细胞性乳腺炎不是细菌感染所致，而是导管内的脂肪性物质堆积、的乳腺炎症。【临床表现】1、与妊娠哺乳无关，即不是在哺乳期发病。2、多数患者伴有乳头的各种畸形或导管扩张。3、年轻妇女多，未婚的也不少；男性可见。4、反复发作，长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。5、本病并不少见，约占乳腺患者的10%。6、毁形严重多次的切开、破溃，多处瘢痕，乳头扭曲，乳房变形。如果病变多发，反复不彻底的手术，乳房毁形更加严重。7、容易误诊、误治急性期如果缺乏专业知识会误诊为一般的小脓肿，以为切开换几次药就能好；多发瘘管，脓水不断，可误诊为乳腺结核；欢迎阅读最可怕的误诊为乳癌做了根治术。如果初起的病灶离乳头较远，或位置深，这种慢性炎症的肿块，会引起皮肤粘连，与乳腺癌不易鉴别。【治疗原则】浆细胞性乳腺炎往往用抗生素治疗只能缓解一段时间，而手术能尽量彻底地去除炎性物质，从而尽量减少复发的可能性。根据术中情况，必要时需要劈开乳头、去除乳头下大导管内的炎性物质，尽量减少复发的可能则需要开放伤口慢慢换药；有经验的大夫可以考虑做自体腺体移植，从而尽量做到一期缝合。如果浆细胞性乳腺炎迁延不愈或对乳房毁形严重，则只能行乳腺单纯切除术。可以尝试保留乳头、乳晕，但容易复发。六、男性乳腺发育【概述】发病年龄几乎见于任何年龄，7-85岁均可发生，左、右侧乳房发生率无显着差别，一侧乳腺发育多见，双侧乳腺发育少见。【临床表现】象限，以外上象限多见。【治疗原则】如他莫昔芬等药物治疗。欢迎阅读后期患者乳房发育至女性化，特别是夏天，会严重影响正常的心理和厚的皮下脂肪组织，防止术后局部凹陷。七、导管内乳头状瘤【概述】就诊原因，是雌激素的过度刺激导致。【临床表现】1、临床上为浆液性、浆液血性或水样乳头溢液。2、常为自发的单侧、单孔溢液。3、导管内乳头状瘤一般小于1cm，常为3-4mm，但有时可达4-5cm。4、按压乳晕的一定部位会导致溢液，病变往往在此处。【治疗原则】果做乳管镜检查，发现有肿瘤，建议置入导丝定位手术。八、乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首307医院普通外科郝晓鹏欢迎阅读乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。【临床表现】早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检80%单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s“酒窝征”则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距Paget’s结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。1/3欢迎阅读锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。【辅助检查】（一）影像学检查。X线摄影。常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示或局部加压放大摄影等。适应证：乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。筛查发现的异常改变。良性病变的短期随诊。乳房修复重建术后。乳腺肿瘤治疗时。其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。35X线检查。诊断报告基本规范见附件１。乳腺超声。乳及腋窝。适应证：欢迎阅读年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。评估植入假体后的乳腺病变。引导介入操作。诊断报告基本规范见附件１。乳腺核磁共振成像（MRI）检查。MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同况，以及是否可以进行保乳治疗。（二）组织病理学诊断。生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。。【治疗】扩张症（浆细胞性乳腺炎）鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和或病理组织学检查明确诊断。临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的欢迎阅读X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。时再经活检明确诊断。【治疗】（一）治疗原则。乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状改善患者的生活质量。非浸润性乳腺癌的治疗。小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）5年；绝经后口服除术，视情况进行乳房重建。导管原位癌：局部扩大切除并全乳放射治疗。全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。浸润性乳腺癌的治疗。保乳手术加放射治疗。欢迎阅读乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。（二）手术治疗。手术治疗原则。和患者的身体状况。乳腺手术。乳房切除手术。适应证为TNM0ⅠⅡ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创数医院已逐渐放弃。保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术7。35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。欢迎阅读保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤5cm3.腋窝淋巴结的外科手术处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（LevelⅡ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础（Ⅰ期（Ⅱ期）重建。病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ应向患者充分说明可能出现的手术并发症。欢迎阅读术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。1）部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。2）,术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗2-3MRI等影像学检查。（三）放射治疗。⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。欢迎阅读70TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,危因素之一,需术后放射治疗:5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。4个。T1、T21-3个，包含某一项高危复发因素（4020%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。（四）化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。合适的综合治疗手段，个体化用药。符合下列某一条件的患者首选化疗：35岁；疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；ER/PR阴性；存在有症状的内脏转移。化疗药物与方案。欢迎阅读1）滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。可手术治疗的乳腺癌辅助化疗对患者基本情况（病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（治疗等）术后辅助化疗。适应证。腋窝淋巴结阳性；对淋巴结转移数目较少个）HER2Ⅰ对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；欢迎阅读化疗方案与注意事项。1）胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；TAC（T多西他赛）；ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT；CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；4-8议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；???????育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕；所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。新辅助化疗。术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。适应证：临床分期为ⅢA（T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。化疗方案。术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：欢迎阅读FACACCEFFEC(CAE霉素、F氟脲嘧啶)；蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）；蒽环类与紫杉类序贯方案：ACàT/P（T多西他赛;P紫杉醇）；其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。注意事项。1）查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗；4-8周期；按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；保留乳房手术；果确定治疗方案。（五）内分泌治疗。晚期乳腺癌的内分泌治疗。首选内分泌治疗的适应证。35岁；欢迎阅读2年；仅有骨和软组织转移；或存在无症状的内脏转移；ER和/或PR阳性。药物选择与注意事项。1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先抑制剂。2）用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。辅助内分泌治疗。适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌药物选择与注意事项。绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂；绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用；不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；5年；药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定