2021年造口及其并发症护理技术规程

2021年造口及其并发症护理技术规程一、目的规范造口定位、造口评估、造口袋选择、造口袋更换、造口护理、并发症护理标准操作规程，指导临床日常工作，降低造口并发症，提高造口患者的生活质量，确保医疗质量与安全。二、适用范围适用于武威市人民医院及管辖养老机构、帮扶医疗机构中造口及其并发症的预防和护理。三、定义【造口】因消化系统或泌尿系统疾病，通过外科手术对肠管进行分离，将肠管一端引出体表（肛门或尿道移至腹壁）形成的开口。一、引用文件甘肃省DB62/T4271造口及其并发症护理技术规程二、造口及其并发症护理技术规范（一）造口定位.宜在术前1天进行造口定位。.肠造口宜在腹直肌上，避开疤痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位。.回肠造口宜在右下腹脐与骼前上棘连线中上1/3处或脐、骼前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点；乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。.横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线，位于两线之间的中线，且旁开腹中线5cms7cm。.体质指数（BMI）三30卜842者，造口位置宜在腹部隆起的最高处。.计划行两个以上造口者，定位不宜在同一条水平线上，造口之间应距离5cms7cm。.造口定位应以患者取半坐卧位、端坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。.宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。（二）造口评估【位置】.可位于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、脐部。.乙状结肠造口:位于左下腹，可见于低位直肠癌。.横结肠造口：位于右上腹、左上腹、中腹部，可见于腹部外伤、肠梗阻等暂时进行粪便转流。.回肠造口:位于右下腹，可见于中低位直肠癌手术临时性造口、家族性息肉病、溃疡性结肠炎。.泌尿造口：位于右下腹，多为回肠膀胱造口。【类型】.按时间分为永久性造口和临时性造口。.按开口模式分为单腔造口、双腔造口、襻式造口和分离造口。.按手术类型分为结肠造口、回肠造口和泌尿造口等。【颜色】.正常造口为牛肉红色，有光泽且湿润。.颜色苍白提示贫血；暗红色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色在排除结肠黑变病的前提下提示坏死。【高度】.理想高度为1cm2cm。.造口过于平坦或回缩，应注意造口周围皮肤浸润破损等并发症。.造口突出或脱垂，应注意处理佩戴造口袋困难，或引起造口黏膜出血等并发症。【形状及大小】.造口形状可为圆形、椭圆形或不规则形，应使用量尺测量造口基底部的大小。.当造口为圆形时，应测量其直径。.当造口为椭圆形时，应测量其最宽处和最窄处。.当造口形状不规则时，应使用图形表示，再测量图形上各点距离。【黏膜及周围皮肤】.应评估黏膜和皮肤缝合处有无松脱、分离、出血、增生等异常情况。.若出现皮肤红、肿、破溃、水疱、皮疹时，应判断造口周围皮肤并发症的类型。【造口支撑棒】应评估襻式造口及泌尿造口支撑棒有无松脱、移位、压迫黏膜和皮肤。【排泄物】.肠造口患者正常情况下于术后48h~72h开始排泄，泌尿造口患者术后会即刻排出尿液。.肠造口患者术后5d仍无排气、排便，或排泄物含有血性液体等均为异常。.回肠造口患者术后排泄物最初为粘稠、黄绿色的黏液或水样便，量约1500mL左右，逐渐过渡到褐色、糊样便。.结肠造口患者术后排泄物为褐色，糊状或软便。.泌尿造口患者术后排泄物可为淡红色，2ds3d后转为正常黄色。（三）造口袋选择【基本原则】造口袋选择应满足不易导致皮肤过敏、无气味泄漏、方便使用的要求。依据造口类型、术后时间、造口及周围皮肤情况等选择适宜的造口袋后，不宜随意变更。【依据造口类型】.乙状结肠造口:宜选用一件式透明造口袋。.横结肠造口:宜选用一件式盘底较大的造口袋。.回肠造口早期：宜选用一件式透明造口袋。.泌尿造口早期：宜选用两件式透明防逆流泌尿造口袋。.泌尿造口后期：宜选用一件式防逆流泌尿造口袋。【依据术后时间】.术后早期胃肠蠕动未恢复：宜选用一件式或两件式无碳片的白色透明开口造口袋。.术后康复期胃肠功能己恢复：宜选用半透明或不透明的一件式或两件式含碳片的可除臭造口袋。【依据造口情况】.凹陷或位置不当：宜选用微凸或凸面底盘，配合造口专用腰带使用。.活动度大：宜选用含专用腰带的底盘。.造口脱垂：宜选用一件式造口袋。.造口狭窄：宜选用两件式造口袋。.造口旁疝：宜选用底盘柔软的一件式造口袋。.造口回缩：宜选用微凸或凸面造口袋，配合造口专用腰带或造口旁疝腹带使用。.造口肿瘤种植：宜选用底盘柔软的一件式造口袋。【依据造口周围皮肤情况】.造口皮肤黏膜分离:宜选用两件式造口袋。.造口周围静脉曲张:宜选用底盘柔软的一件式造口袋。.造口周围皮肤凹陷:宜选用微凸或凸面造口袋，配合造口专用腰带或造口旁疝腹带使用。【其他】以上条件均符合时还应综合考虑造口患者对生活质量的要求、经济状况及个人偏好等。（二）造口袋更换【更换步骤】可按照：一揭、二擦、三检查、四量、五剪、待干燥、六撒、七抹、八上膏、九贴、十封快捂牢的步骤进行造口袋的粘贴。.一揭：一手按住皮肤，一手由上至下摘除旧的造口袋底盘，动作应轻柔，不得损伤患者皮肤。.二擦：应使用湿纱布、柔软的卫生纸或不含酒精的湿巾，由外向内环状清洁造口及周围皮肤，不宜使用任何消毒液。.三检查：观察造口及周围皮肤。.四量：测量造口大小。.五剪：剪裁造口底盘，造口底盘剪裁边缘距造口根部1mm~2mm。.待干燥：等待造口周围皮肤变干燥。.六撒：宜少量均匀使用造口护肤粉。.七抹：使用造口保护膜保护皮肤，擦拭或喷洒面积应大于或等于底盘面积。.八上膏：宜在造口周边挤一圈防漏膏，防止大便渗漏。.九贴：由下而上粘贴造口底盘并安装造口袋。.十封快捂牢：将造口袋开口封闭，用掌心按压底盘，夏季宜按压10min~15min,冬季宜按压30min,确保造口袋粘贴及安装牢固。【更换时机】.应选择在排泄物较少时更换造口袋。.结肠造口患者宜在餐前或餐后2h~4h更换造口袋。.回肠造口患者宜在早晨空腹时更换造口袋。.术后排便恢复规律存在个体差异，应教会患者及家属观察。【更换频率】.对于肠造口患者，一件式造口袋夏季宜每1d~2d更换1次，冬季宜每2ds3d更换1次；两件式造口底盘夏季宜每3ds4d更换1次，冬季宜每4ds5d更换1次。.对于泌尿造口患者，造口袋宜每2ds5d更换1次。.发生粪便浸渍、粘贴不牢、造口袋脱落时应提前更换。（四）造口护理【饮食护理】.应少食易产气、易产生异味、易引起腹泻、难消化以及粗纤维含量高的食物，不应食用易引发便秘的食物。.泌尿造口患者每日饮水量应在2000mL以上。.不能进食者应给予静脉营养。【日常生活指导】.衣着：不应着紧身衣裤及有松紧带的衣物，不应使用皮带。.沐浴：沐浴前应在底盘周围贴防水胶带或浴盖，也可直接摘除造口袋。.旅行：路程宜由近到远，由易到难；应准备充足的造口用物；应注意饮食卫生，尽量不改变饮食习惯。.性生活：男性患者发生性功能障碍时应及时检查、治疗；女性患者阴道干涩时宜使用润滑剂、改变性交姿势或行阴道整形术。.怀孕与生育：患者怀孕前应咨询专业医生，一旦怀孕应接受专业咨询与指导。.锻炼与运动:宜采取慢跑、散步等力所能及的运动，避免举重、摔跤等剧烈运动。.工作：术后1年内避免重体力工作，必要时可佩带造口腹带。.社交活动：应鼓励患者参加社交活动，如造口联谊会。.应注意造口患者的心理护理。【医疗或护理门诊复诊】.复诊时间(1)造口第1年，应1个月复诊1次，连续3个月；以后每3个月复诊1次。(2)造口2〜3年内宜每3s6个月复诊1次；以后每6个月至1年复诊1次。(3)有新症状者应随时就诊。.复诊内容(1)生理、心理的康复状况。(2)对造口的适应状况。(3)对家庭及社会的适应状况。(4)放疗和化疗对患者的影响。(五)并发症护理【并发症预防】.正确护理造口（1）应指导患者及照顾者采用正确的造口护理方法，加强术后随访。（2）应根据患者造口情况评估结果推荐经济、舒适、安全有效的造口用具。（3）应针对永久性肠造口患者做好造口旁疝的健康宣教,指导其合理使用造口专用腹带进行预防。（4）应告知患者放、化疗的副作用，放、化疗期间应及时做好造口的清洁工作。.避免手术切口感染（1）应根据患者伤口情况选择合适的敷料，避免排泄物污染伤口，指导患者腹带加压包扎伤口，定期换药。（2）应保持患者皮肤完整性，一旦发生渗漏应立即更换造口袋。.给予充足营养（1）均衡饮食，避免食用刺激性强、冷、硬、不易消化及易产气的食物和粗纤维含量过高的食物。（2）患者食欲欠佳、摄取量不足时，宜少量多餐，摄取高热量、高蛋白食物或静脉输液补充营养。（3）指导患者在发生便秘、腹胀时及时就诊。【并发症处理】【造口并发症处理】造口出血.评估造口出血部位和出血量。.造口浅表渗血应使用纱布压迫止血，若压迫无效可涂撒造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。.非造口肠腔出血应使用浸有1%盐酸肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷，也可使用纱布压迫止血或硝酸银棒烧灼止血，止血无效时应报告医生。造口缺血坏死.使用小手电筒斜侧照肠造口黏膜，观察黏膜是否呈红色、透光，必要时使用软式直肠镜观察肠造口内黏膜的颜色。亦可用手指按压肠造口黏膜，解压后观察是否恢复红色。.若造口颜色变紫应及时就诊或报告医生并密切观察。.若造口短时间变黑应及时报告医生施行肠造口重建术。.若造口仅部分变紫，可将变紫区域拆除缝线1~2针，用0.9%氯化钠溶液纱布清洁干净，拆线处撒少许造口粉，再用防漏膏均匀涂抹，粘贴造口袋。造口水肿.评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。.对于黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者，宜放射状剪裁造口底盘，剪裁孔径比造口根部大3mms6mm,并观察水肿消退情况。.对于黏膜皱褶完全消失的重度水肿者,宜使用50%硫酸镁溶液浸湿纱布覆盖在造口黏膜上，每日2s3次，每次20min~30min。.合并造口脱垂者，应注意观察和保护肠管，并及时报告医生。造口回缩.宜使用水胶体敷料加强保护造口周边皮肤。.待肠造口周边组织完全密合时，宜使用凸面造口底盘或可塑贴环等肠造口周围皮肤垫高式用具使造口基部膨出。.对于肝硬化、腹腔积液患者，不得使用垫高式用具，可选用一件式平面造口袋。.必要时可加用造口腹带。造口狭窄.无不适且不影响排便时：（1）多摄取含有纤维素的食物如木瓜、香蕉、柑橘、番薯叶等。（2）用小指蘸石蜡油或其他润滑剂扩张造口，每日2次，每次10min以上；若情况改善则改用食指进行。.排便功能障碍时：（1）应使用导尿管引流保持尿流排空顺畅。（2）泌尿造口狭窄者应通过X线摄影检查肾脏有无积水。（3）若肠造口狭窄引起排便功能障碍或因其他原因如结肠扭转或结肠狭窄引起肠造口狭窄，应报告医生处理。（4）不得使用玻璃棒、不锈钢棒、硅质肛管等坚硬物体扩张肠造口开口。造口脱垂.可使用凡士林纱布覆盖。.应指导患者平躺放松。.医护人员戴无菌手套，可使用0.9%氯化钠溶液浸湿的纱布盖在肠造口黏膜部位。.可尝试手动复位：（1）单腔乙状结肠造口或单腔降结肠造口所排出的大便非液体状时，可先将圆头奶嘴头剪开，再塞住造口。（2）襻式肠造口远端造口脱垂时，应将奶嘴固定在造口底盘的底环上，用奶嘴塞住远端开口。（3）对于肠造口无法复位者，应报告医生行肠造口整复手术。（4）对于肠造口严重脱出而引起肠造口溃烂或坏死者，应报告医生行肠造口重整术。（5）造口脱垂宜选用一件式造口袋，不得使用两件式造口袋。造口黏膜与皮肤分离评估肠造口黏膜缝合处与皮肤分离深浅程度，根据深浅程度进行护理。.分离较浅时，应先使用0.9%氯化钠溶液将肠造口黏膜缝合分离处彻底冲洗干净，用纱布擦干，然后填上藻酸盐敷料，粘贴一件式造口袋；造口袋宜每2d更换1次。.分离较深时，冲洗并擦干后使用可完整提拉的抗菌敷料填塞（不得使用皮肤保护粉或填塞藻酸盐类敷料），最后粘贴伤口无菌引流袋或造口袋。造口旁疝.告知患者不可举重物，咳嗽时应按压肠造口部位。.单腔乙状结肠造口或单腔降结肠造口者应停止灌洗。.应使用无孔腹带或束裤加以支持固定。.宜选用一件式造口袋，避免使用两件式或凸面造口袋。.无法改善时应行外科手术矫正。【造口周围皮肤并发症处理】造口周围皮肤浸润破损（刺激性皮炎）.评估造口用具是否合适，必要时更换。.粘贴造口袋时应测量造口直径，底盘的裁剪应大于肠造口直径2mm。.应加强造口并发症的护理宣教，让患者和家属对造口周围皮肤浸润破损有正确认知，发生后应及时就诊。接触性皮炎.明确过敏原。.评估造口用具是否合适。.了解造口周围皮肤的清洁方式，清洗肠造口周围皮肤宜使用清水和弱酸性沐浴液，不得使用优碘、过氧化氢溶液、酒精等消毒液。.造口袋粘贴时间一般不超过5d,回肠造口袋粘贴时间一般不超过3d。.对胶布过敏的患者宜使用全造口保护材质的底盘，如遇天气闷热宜尽量待在有空调的室内。.若出现溃疡，应保持造口周围皮肤干爽，局部可外涂类固醇类药物，保留10min用清水洗干净后再粘贴造口袋。真菌感染.评估患者造口底盘选择及使用是否合适，避免造口周围皮肤受排泄物的污染。.当底盘粘贴区域有毛发时，宜使用剪刀剪除，不可使用剃刀。.更换底盘前宜使用弱酸性液体清洁、擦干，出现渗漏应立即更换。.应遵医嘱使用抗真菌药物，持续2s3周，不得随意停药。放射线损伤.不得使用刺激性物品如油脂类、有机溶剂等。.可选用一件式造口袋，不应用力撕除造口底盘。.若造口周围皮肤溃烂，应先使用藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料覆盖伤口吸收渗液，再粘贴水胶体敷料保护皮肤，最后粘贴造口袋。尿结晶.应根据尿液酸碱性指导患者正确饮食。.每日水分的摄入量应达到2000mLs2500mL。.更换造口袋时，可用沐浴液将少许的沉淀物清洗并擦洗干净。.若结晶不易清洗，可