医学专题-主动脉夹层的诊治进展2014.07.08

主动脉夹层(jiācéng)的诊治进展

第一页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的概念

主动脉夹层是指在主动脉壁存在或不存在自身疾病的基础上，并在一系列可能外因（如高血压、外伤(wàishāng)等）作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿其长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态。第二页，共五十八页。第三页，共五十八页。主动脉夹层的病因和发病(fābìng)机制解剖学因素胸主动脉与腹主动脉在结构上存在一定的差异

内膜裂口形成的部位特异性可能与特殊(tèshū)的血流动力学有关动脉硬化粥样硬化是动脉壁退行性变最主要的促进因素，也是最主要的表现第四页，共五十八页。第五页，共五十八页。主动脉夹层的病因(bìngyīn)和发病机制中膜结构缺陷先天性中膜结构缺陷：马方综合征中层退行性变高血压约80%的主动脉夹层(jiācéng)患者合并有高血压发育畸形

先天性主动脉缩窄的病人其夹层的发病率是正常人的8倍第六页，共五十八页。第七页，共五十八页。主动脉夹层的病因(bìngyīn)和发病机制主动脉炎症结缔组织病变：系统性红斑狼疮损伤(sǔnshāng)减速伤妊娠血液动力学变化第八页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的病理学和病理生理学DeBakey分型：目前(mùqián)使用最广泛第九页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的病理学和病理生理学Stanford分型：第十页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的病理学和病理生理学Ⅰ类：典型的主动脉夹层，形成(xíngchéng)真假腔Ⅱ类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿Ⅲ类：微夹层继发血栓形成Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡Ⅴ类：创伤性主动脉夹层第十一页，共五十八页。第十二页，共五十八页。第十三页，共五十八页。第十四页，共五十八页。第十五页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的病理学和病理生理学3病理生理学1StanfordA型夹层发生于升主动脉的急性夹层多累及整个主动脉弓，仅有10%的病人会局限于升主动脉或主动脉弓，大多夹层向远端发展(fāzhǎn)，内脏动脉有不同程度受累。2StanfordB型夹层B型急性期主要的并发症是夹层破裂和脏器缺血。动脉瘤的形成是夹层晚期破裂并造成降主动脉夹层病死率的主要原因。第十六页，共五十八页。第十七页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的病理学和病理生理学分期传统的主动脉夹层的分期是以14天为界。发生夹层14天以内为急性期，超过14天为慢性期。分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂(pòliè)率远远高于14天以上的夹层。DeBakey等人又根据主动脉壁结构炎症程度，将慢性期中2周到2个月之间定义为亚急性期，在此期间主动脉壁脆性和炎症程度较前2周轻。第十八页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的病理学和病理生理学病理学

1大体变化在急性夹层动脉瘤中，夹层的内、外壁组织水肿(shuǐzhǒng)、脆弱，夹层中可见血栓及流动的血流。主动脉夹层可以沿主动脉顺行撕裂，也可以逆行撕裂，还可以同时向两个方向撕裂。主动脉夹层向腔外破裂的位置，主要取决于腔内原发性撕裂的位置。第十九页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的病理学和病理生理学

2组织学变化主动脉夹层组织病理学上最突出(tūchū)的变化是中膜的退行性变化。弹性纤维的退行性变化主要出现在40岁以下的病人中，大多数与遗传性疾病有关。（囊性坏死）平滑肌的退行性变化多见于老年人，尤以高血压患者多见。（平滑肌细胞凋亡）第二十页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的临床表现疼痛休克高血压破裂表现主动脉夹层压迫邻近器官或主动脉分支(fēnzhī)受累症状第二十一页，共五十八页。第二十二页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的诊断好发于老年男性患者疼痛的特点表现为突发的持续性胸腹部撕裂样剧痛，有窒息感甚至为频死的极度恐惧感临床休克(xiūkè)表现与血压变化不相称，血压下降不明显，甚至在发病早期反而升高。在主动脉夹层病变部位出现搏动性肿块，或有血管杂音伴有震颤两侧动脉搏动强度不一，甚至一侧动脉搏动消失，或两臂血压有明显差别第二十三页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的诊断突发出现主动脉瓣关闭不全征，伴有心力衰竭进行性加重突发的急腹症、神经神经障碍、急性心脏压塞或急性肾功能不全，伴有血管阻塞征象胸部X线平片显示(xiǎnshì)进行性主动脉增宽超声心动图、CT、MRI、主动脉造影等影像学技术对本病有确诊价值第二十四页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的诊断步骤确定是否有主动脉夹层确定主动脉夹层的病因、分型、分区、分类和分期鉴别夹层的真假腔确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆(yùzhào)确定有无主动脉瓣反流及心肌缺血确定有无主动脉分支动脉受累及第二十五页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的鉴别诊断急性心肌梗死脑血管意外急性心包炎急性肺动脉梗塞自发性气胸(qìxiōnɡ)其他原因引起的主动脉瓣关闭不全主动脉窦动脉瘤破裂下肢动脉缺血截瘫第二十六页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的鉴别诊断急腹症肠系膜上动脉梗死(ɡěnɡsǐ)急性胰腺炎急性胆囊炎和胆石症肠梗阻消化道溃疡穿孔肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄多发性大动脉炎第二十七页，共五十八页。主动脉夹层的急诊(jízhěn)处理监护：监测患者血压、心率、呼吸、尿量、意识及神经系统体征建立静脉通道和动脉通道镇痛(zhèntònɡ)降压

目标：BP100~120/60~90mmHg,HR60~80/min,尿量25ml/h第二十八页，共五十八页。主动脉夹层的内科(nèikē)处理一般治疗１监护２建立静脉通道和动脉通道：动脉通道最好建立在右上肢；一般需建立两路静脉通道，一组输入抢救用药，另一组输入支持用药，用输液泵严格控制输液速度，根据血压调整(tiáozhěng)输液速度。３镇痛４饮食５加强心理护理第二十九页，共五十八页。主动脉夹层的内科(nèikē)处理降压(jiànɡyā)治疗1降压治疗的意义及目标值药物治疗的原则是降低最大左心室射血速度和降低收缩压2选择降压药物的原则3受体阻滞剂4受体阻滞剂5硝普钠6钙拮抗剂7血管紧张素转换酶抑制剂8利尿剂第三十页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的内科处理急性主动脉夹层常用的药物治疗方案1伴有高血压主动脉夹层的治疗方案⑴硝普钠+普萘洛尔，静脉滴注⑵硝普钠+艾司洛尔或美托洛尔或阿替洛尔，静脉滴注⑶拉贝洛尔静脉滴注2血压(xuèyā)正常的治疗方案口服美托洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔3主动脉夹层伴有低血压的治疗方案第三十一页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的内科处理主动脉夹层中、远期的治疗和监测1控制血压：首选受体阻滞剂＜130/80mmg2限制(xiànzhì)体力劳动3定期随访和监测：出院后的随访监测是第1、3、6、12个月各一次，之后每年一次。4马方综合征患者主动脉夹层的预防：终身服用受体阻滞剂，定期检查，适当限制体力活动第三十二页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的内科处理5稳定动脉粥样硬化斑块⑴控制膳食总热量，合理进食⑵限制体力劳动，但要适当体育(tǐyù)活动：要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动，对老年人提倡散步，打太极拳等，每天1小时，可分次进行⑶提倡不吸烟，不饮烈性酒⑷积极治疗糖尿病和肥胖症⑸药物治疗①血管扩张剂：首选②调整血脂药物受体阻滞剂第三十三页，共五十八页。Bentall手术(shǒushù)第三十四页，共五十八页。David手术(shǒushù)第三十五页，共五十八页。第三十六页，共五十八页。TwoyearshistoryofaorticdissectionAndrecentlyruptureContained,formedAlargefalseaneurysmLeftlungsisalmostTotallycompressedBytheaneurysmrecurrentlaryngealNerveisalsocompressedThepatient’voicePartiallylost第三十七页，共五十八页。第三十八页，共五十八页。第三十九页，共五十八页。第四十页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的外科处理StanfordB型主动脉夹层的腔内治疗指征急性期1夹层破裂出血2主动脉周围或纵膈血肿进行性扩大3夹层主动脉直径快速(kuàisù)增大4主动脉重要分支的严重缺血5无法控制的疼痛第四十一页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的外科处理慢性期1夹层破裂出血2夹层主动脉直径快速增大（＞10mm/年）3形成动脉瘤（＞50～60mm）4主动脉重要分支严重缺血以上(yǐshàng)被认为是不稳定的主动脉夹层或有并发症的主动脉夹层第四十二页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的外科处理典型手术步骤1解剖(jiěpōu)导入动脉（首选股总动脉，其次是髂总动脉）2全主动脉造影3导入移植物4释放移植物5退出输送器6造影检查7关闭切口第四十三页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的外科处理主动脉夹层腔内治疗术中真假腔的判别(pànbié)1术前影像学检查2经左侧肱动脉插管造影3夹层裂口切线位造影4导管沿途冒烟法5导丝从近端飘下法6DSA中真假腔的特征性表现7主动脉腔内超声第四十四页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的外科处理DSA在主动脉夹层腔内治疗中的应用价值1裂口评估(pínɡɡū)2监控操作3定位作用4术式决策5内漏发现及处理第四十五页，共五十八页。主动脉夹层的外科(wàikē)处理DSA在主动脉夹层腔内治疗中的影响(yǐngxiǎng)因素1图像显示真假腔对手术的影响2图像显示裂口的位置、大小、数量对手术的影响⑴DSA对血管测量参数的影响⑵DSA监测定位作用的影响⑶图像伪影的影响第四十六页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的外科处理夹层累及主动脉弓的腔内治疗脑部供血动脉评估(pínɡɡū)1解剖影像评估⑴脑血管解剖影像评估⑵脑组织解剖影像评估MRA、DSA、CTA2血流动力学评估3脑功能影像评估第四十七页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)的外科处理夹层累及主动脉弓的腔内治疗手术方法1移植物直接覆盖左锁骨下动脉开口(kāikǒu)2移植物开窗技术保留左锁骨下动脉3“杂交手术”保留弓上动脉血供4分支移植物技术保留弓上动脉血供第四十八页，共五十八页。第四十九页，共五十八页。第五十页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)腔内治疗术后处理主动脉夹层腔内治疗术后炎症反应综合征

主动脉夹层腔内治疗术后胸痛(xiōnɡtònɡ)及胸腔积液第五十一页，共五十八页。主动脉夹层(jiācéng)腔内治疗术后内漏Ⅰ型内漏-近端内漏腔内移植物与近端铆定区主动脉壁粘合不紧密Ⅱ型内漏-分支动脉反流