2022年医学专题--右心导管、肺动脉造影、急性肺血管反应试验-陈发东

右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管(xuèguǎn)反应试验陈发东心肺循环中心(zhōngxīn)上海市肺科医院同济大学医学院2011-9-24第一页，共五十五页。右心导管检查(jiǎnchá)的历史1929年Werner

Forssmann1953年Michael

LategolaandHermann

Rahn1970年Dr

H.

J.

SwanandDr.WillimGanz

1972年开始(kāishǐ)应用于临床第二页，共五十五页。常用(chánɡyònɡ)的漂浮导管第三页，共五十五页。右心导管检查(jiǎnchá)的目的明确诊断(zhěnduàn)分析病情轻重判断靶向药物治疗效果肺动脉造影介入(jièrù)治疗急性肺血管反应试验第四页，共五十五页。ERS/ESC指南(zhǐnán):PH诊断GalièNetal.EurHeartJ2009&EurRespJ2009第五页，共五十五页。右心导管检查(jiǎnchá)在我国的状况

我国目前右心导管检查普及率极低医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗(zhìliáo)中的意义缺乏认识过度担心右心导管检查的危险性缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范患者对右心导管检查的恐惧，依从性差第六页，共五十五页。血流动力学概念(gàiniàn)Pulmonaryhypertension（PH）肺高血压Pulmonaryarterialhypertension（PAH）肺动脉高压IdiopathicPAH（IPAH）特发性肺动脉高压（取消(qǔxiāo)过去PPH，原发性肺动脉高压）第七页，共五十五页。肺高血压的血流动力学定义(dìngyì)运动后PH右心导管术是金标准(biāozhǔn)，为确诊肺高血压必须进行该项检查GalièNetcoll.EurHeartJ2009

&EurRespJ2009第八页，共五十五页。超声心动图第九页，共五十五页。肺高血压–右心导管vs.

超声心动图MukerjeeD,etal.Rheumatology2004;43:461-6第十页，共五十五页。静息状态(zhuàngtài)下肺动脉平均压正常(zhèngcháng)静息状态下PAPm:14±3.3mmHg正常上限(mean±2SD):20.6mmHg新的肺高血压定义(dìngyì)PAPmean(mmHg)*正常上限20临界状态21-24确定肺高压≥25第十一页，共五十五页。右心导管检查-心输出量和肺血管(xuèguǎn)阻力心输出量（CO）使用Fick法进行测量在心内存在左-右或右-左分流时必须使用在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好热稀释(xīshì)法通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果肺血管阻力（PVR）计算PVR=(mPAP-PCWP)/COWoodunits第十二页，共五十五页。最新肺高压(gāoyā)临床分类

(第四届世界肺高压研讨会–DanaPoint,加利福尼亚

–2008年2月)SimonneauG,etal.JAmCollCardiol2009.3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压

3.1.慢性阻塞性肺病 3.2.

间质性肺病 3.3.其他混合限制性和阻塞性肺病 3.4.呼吸睡眠障碍 3.5.肺泡通气不足 3.6.长期高原暴露 3.7.发育畸形4.慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)5.

不明原因或者多重机制引起的肺高压

5.1. 血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术 5.2. 系统性疾病：

血管类肉瘤病，肺郎氏细胞增多

症，神经纤维瘤 5.3. 代谢性疾病：糖元累积(lěijī)症，高雪氏病，甲状腺

病

5.4. 其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，慢性肾衰

的血液透析1.肺动脉高压（PAH）

1.1.特发性PAH 1.2.遗传性

1.2.1.BMPR2 1.2.2.ALK1,endoglin(伴随/不伴HHT) 1.2.3.未知

1.3.药物和毒物引起

1.4.相关性因素所致: 1.4.1.结缔组织病

1.4.2.HIV感染

1.4.3.门静脉高压

1.4.4.先天性心脏病

1.4.5.血吸虫病

1.4.6.慢性溶血性贫血

1.5.新生儿持续肺高压1’.肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤2.左心(zuǒxīn)疾病相关性肺高压

2.1.收缩功能不全

2.2.舒张功能不全

2.3.瓣膜病第十三页，共五十五页。高动力性COPAP;↓PVR阻力性(PVR)TPG>12mmHg被动性(TPG12mmHg)反应性(TPG>12mmHg)毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)前(PCWP15mmHg)毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)后(PCWP>15mmHg)心内获大血管左向右分流;门脉高压;

动静脉直捷交通(jiāotōng);贫血;甲亢…特发性获相关性肺动脉高压;呼吸系统疾病相关肺高压;慢性血栓栓塞性肺高压…左心疾病肺高血压:血流动力学分类第十四页，共五十五页。肺高压(gāoyā)的病程进展与关键指标时间(shíjiān)PAPPVRCO无症状期/代偿(dàichánɡ)期有症状期/失代偿期症状阈值右心衰竭恶化期/失代偿期第十五页，共五十五页。ESCGuidelines.EurHeartJ2004:25:2243-78.肺动脉高压患者(huànzhě)预后预测指标血流动力学右房压肺动脉平均压心输出量混合静脉血氧饱和度急性肺血管扩张(kuòzhāng)试验阳性依前列醇治疗三月后肺血管阻力下降<30%第十六页，共五十五页。VariablemPAPmRAPCIOdds

ratio1.02(1.01-1.03)1.07(1.03-1.10)0.59(0.42-0.84)美国NIH注册登记研究(80’s)1‘传统(chuántǒng)’治疗(抗凝,利尿,CCBs…)VariableHR

(95%CI)P

valueBaselineRAP

12mmHg2.74

(1.58–4.75)0.0003BaselinemPAP

<65mmHg1.72

(1.04-2.86)0.0363-monthRAP

>10mmHg3.57

(1.65–7.71)0.001IncreaseinCI

>0.5l/min/m20.43

(0.22–0.81)0.01DecreaseinTPR>30%0.53

(0.28–0.98)0.041基线和随访血流动力学指标(zhǐbiāo)可预测生存率Epoprostenolcohort(90’s)

[n=178]²D’AlonzoGE,etal.AnnInternMed1991;115:343-9.SitbonO,etal.JAmCollCardiol2002;40:780-8.第十七页，共五十五页。评估(pínɡɡū)肺动脉高压严重程度-血流动力学指标预后(yùhòu)较好的指标

(多因素分析)基线无右心衰病史在用药三月后心功能改善到FCI-II全肺阻力下降

>30%SitbonO.etal.

JAmCollCardiol2002;40:780-8.0.2.4.6.81CumulativeSurvival01224364860728496108months心功能I、II级和治疗三月后TPR下降

30%

(n=48)其他患者(n=106)p=0.0002(Logranktest)依前列(qiánliè)醇组(n=178)第十八页，共五十五页。急性肺血管反应(fǎnyìng)试验急性血管反应(fǎnyìng)试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目筛选钙通道阻滞剂（CCBs）敏感肺动脉高压患者对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高生存率第十九页，共五十五页。BAS(E/B)and/or

lungtransplant(E/B)InadequateclinicalresponseCombinationtherapyPDE-5IProstanoidsERA+(E/B)+(B)+(B)InadequateclinicalresponseContinueCCBYesVasoreactiveWHOClassI-IIIOralCCB(B)Sustainedresponse(WHOI-II)WHOClassIIIERA(A)orPDE-5I(A)

Inhalediloprost(A)SCtreprostinil(B)

IVepoprostenol(A)IViloprost(C)IVtreprostinil(C)Beraprost(C)WHOClassIVIVepoprostenol(A)IViloprost(C)IVtreprostinil(C)Inhalediloprost(B)SCtreprostinil(B)ERA(B)PDE-5I(B)WHOClassIIERA(A)orPDE-5I(A)Non-vasoreactiveNoPAH治疗(zhìliáo)原则Acutevasoreactivitytest(AforiPAH)

(E/CforAPAH)Expertreferral(E/A)SupportivetherapyandgeneralmeasuresAvoidexcessivephysicalexertion(E/A)Birthcontrol(E/A)Psycho-socialsupport(E/C)Infectionprevention

(E/A)Oralanticoagulants(E/B)-IPAHDiuretics(E/A)Oxygen*(E/A)Digoxin(E/C)Supervisedrehabilitation(E/B)*TomaintainO2at92%第二十页，共五十五页。CCB治疗(zhìliáo)肺动脉高压第二十一页，共五十五页。CCB治疗(zhìliáo)长期生存率第二十二页，共五十五页。CCB治疗(zhìliáo)长期生存率SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-11.第二十三页，共五十五页。急性肺血管(xuèguǎn)扩张试验-阳性标准IPAH患者(huànzhě)阳性率仅为10%左右其他类型(lèixíng)肺动脉高压患者阳性率更低SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-11。第二十四页，共五十五页。急性肺血管扩张试验-持续阳性(yángxìng)标准初查试验(shìyàn)阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性心功能稳定在Ⅰ-Ⅱ级血流动力学指标达到或接近正常只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右第二十五页，共五十五页。急性肺血管(xuèguǎn)扩张试验-阳性率LeeSHetal.JInternMed2005;258:199-215.SitbonO,etal.Circulation2005;111:3105-3111.第二十六页，共五十五页。急性肺血管扩张(kuòzhāng)试验-药物的选择体循环影响小半衰期短给药方便易于控制剂量效果确切理想的试验药物第二十七页，共五十五页。ACCF/AHA推荐(tuījiàn)常用药物第二十八页，共五十五页。ESC推荐(tuījiàn)常用药物第二十九页，共五十五页。中国(zhōnɡɡuó)专家共识推荐药物第三十页，共五十五页。指南(zhǐnán)推荐药物的不足静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压，且国内无依前列醇上市。随着依前列醇和腺苷剂量增加，副作用明显增加。吸入NO需要复杂的装置，浓度(nóngdù)难以控制，国内无医用NO供应。第三十一页，共五十五页。伊洛(yīluò)前列素（iloprost）的特点伊洛前列素是一种稳定、短效的前列环素类似物，血浆半衰期约为5-25min。雾化吸入过程中即刻产生肺血管扩张效应。雾化吸入3-3.5h后肺血管作用消失。在通气良好的肺泡被吸收而扩张其周围的血管，从而(cóngér)可改善通气/灌注比，不会无选择地扩张全部肺血管而导致通气/血流比的失衡。使用方便，设备简单。Schermulyetal.JAerosolMed,2006,19(3):353-363.第三十二页，共五十五页。伊洛前列素用于急性(jíxìng)肺血管扩张试验第三十三页，共五十五页。ERJ同期发表(fābiǎo)述评文章第三十四页，共五十五页。吸入输送(shūsònɡ)装置德国PARIMMD=3.5μm第三十五页，共五十五页。肺动脉造影(zàoyǐng)1929年，Forssmann第一例心导管术1939年，RobbGP第一例心脏(xīnzàng)造影术1964年，Sasahara第一例肺动脉造影术1.ForssmannW.1929;8:2085–7.2.RobbGP,etal.AmJRoentgenolRadiumTher1939;41:1–17.3.Bolt,W.Verh.dtsch.GesKress-Schweiz.Z.Tuberk.1951;8:380–92.第三十六页，共五十五页。肺动脉造影(zàoyǐng)适应征疑诊急慢性肺栓塞疑诊肺血管炎疑诊其他(qítā)肺血管病变肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估明确肺动脉血流灌注情况第三十七页，共五十五页。肺动脉造影相对(xiāngduì)禁忌征妊娠妇女造影剂过敏凝血功能障碍严重肾功能不全严重心衰而无法(wúfǎ)平卧患者心内膜炎第三十八页，共五十五页。肺动脉造影(zàoyǐng)的并发症和导管置入相关并发症心律失常心脏(xīnzàng)破裂和造影剂射入相关并发症血流动力学异常过敏反应肾脏毒性第三十九页，共五十五页。肺动脉造影(zàoyǐng)设备第四十页，共五十五页。肺动脉造影(zàoyǐng)体位基本体位正位＋头位10-20°

侧位观察左右(zuǒyòu)肺动脉

左（LAO）、右（RAO）前斜位20～40°根据病变部位不同选用其他体位

第四十一页，共五十五页。肺动脉造影(zàoyǐng)导管4～6F猪尾导管(dǎoguǎn)Berman导管第四十二页，共五十五页。肺动脉造影(zàoyǐng)技术造影部位肺动脉造影技术（流量mL）流速mL/s压力预设psiCutfilmDSA主肺动脉30-4020-3020-25900叶一级肺动脉20-302015-20段一级肺动脉10-155-1010-151.DonaldS.Baim,WilliamGrossman.Grossman'scardiaccatheterization,angiography,andintervention.2006.2.EdwinJ.R.vanBeek,HarryR.Büller.DeepVeinThrombosisandPulmonaryEmbolism.2009.第四十三页，共五十五页。肺动脉X线解剖(jiěpōu)右肺动脉序号左肺动脉上叶尖段1尖段上叶后段2后段前段3前段中叶内段4上段舌叶外段5下段下叶背段6背段下叶前基底段7前基底段内基底段8内基底段外基底段9外基底段后基