六合区一级医疗机构医院感染防控工作规范

六合区一级医疗机构医院感染防控工作规范一、医院感染管理体系与各级各类人员职责医院感染的预防与控制涉及医疗机构的各临床科室和管理部门；涉及临床诊疗、护理学、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域及相关专业人员。因此，建立和完善医院感染管理体系，明确各级人员职责，组织协调，相互配合,是做好医院感染管理工作的基础。所以，全区各一级医疗机构，应按照卫生部《医院感染管理规范（试行）》第十一条中“各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。……基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。”的规定，建立医院感染防控体系。并明确岗位职责，确保各项防控工作措施的落实。（一）医院感染管理委员会（领导小组）由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员（组长）由社区卫生服务中心主任或者主管医疗工作的副主任担任。其职责是：1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各相关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。（二） 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：1、 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2、 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会（领导小组）或者医疗机构负责人报告。4、 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、 对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8、 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、 参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对其储存、使用及使用后处理进行监督。11、 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三） 各科（室）医院感染兼职监控员工作职责：1、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2、 对医院感染病例及感染环节进行监测，釆取有效措施降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。3、 监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、 组织本科室预防控制医院感染知识的培训。5、 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6、 做好对卫生员、配膳员、探视及陪住者的卫生学管理。（四） 医务管理部门的职责：1、 协调组织医师和医技人员，进行预防控制医院感染知识的培训。2、 监督指导医师和医技人员，严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品管理等有关医院感染管理的制度。3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。（五） 护理管理部门职责：1、 协调组织全院护理人员预防控制医院感染知识的培训。2、 监督指导护理人员，严格执行无菌技术操作规程，消毒、灭菌与隔离、一次性医疗用品管理等有关医院感染管理的制度。3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行护士人力调配。（六） 总务后勤科的职责：1、 负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作。并做好登记工作。2、 依照国家相关标准和要求，负责组织污水的处理、排放工作。3、 依照《中华人民共和国食品卫生法》的相关规定和要求，监督医院职工食堂的卫生管理工作。4、 按照医院感染管理要求，对洗衣房的工作进行监督管理。（七） 药剂科的职责：1、 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报本院抗感染药物的应用情况。2、 及时为临床提供抗感染药物信息。3、 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。（A）检验科的职责：1、负责医院感染常规微生物监测。2、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药物敏感试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，及时向有关部门反馈。3、 发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。（九）医务人员的职责：1、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、 掌握医院感染诊断标准。4、 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现医院感染流行趋势时,及时报告感染科，并协助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定进行报告。5、 参加预防控制医院感染知识的培训。6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。二、医院感染管理制度（一）门急诊医院感染管理制度1、 急诊室设单独出口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离诊室或医院诊治，并及时消毒。2、 肝炎、肠道门诊的人员、器械、挂号、取药、病历、采血及检验、注射等与普通门诊分开，肠道门诊必须设立专用厕所。3、 候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气，并建立每周清洁消毒制度。4、 门急诊治疗室、换药室的医院感染管理制度，参照治疗室、换药室、注射室的感染管理制度；观察室的医院感染管理制度参照普通病房的医院感染管理制度。5、 各诊室要有专用的洗手设备或备有手消毒设施。6、 急诊抢救车及平车、轮椅，观察室应每日消毒，被血液、体液污染时应及时消毒。7、 急诊抢救所需无菌器材应在消毒灭菌的有效期内使用，要做到“一用一消毒（灭菌）”。（二） 普通病房医院感染管理制度1、 医护人员接触病人前后应洗手。2、 病床应湿式清洁，并坚持“一床一套”，用后消毒。3、 病人床头柜要求“一桌一布”，用后消毒。4、 病房地面应湿式清扫，生活垃圾置黑色垃圾袋内，医疗垃圾置黄色有标识的垃圾袋内。5、 餐具、便器应固定使用，定期消毒。6、 病人衣服、床单、被套、枕套，每周至少更换1-2次，遇有特殊情况及时更换。7、 治疗室、病室厕所的拖把应专用，并有明确标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。8、 病室应定期通风换气，必要时进行空气消毒。9、 病人出院、转院或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。10、 发现传染病病人时，按相应的消毒隔离原则处理。（三） 产房、母婴同室医院感染管理制度1、 周围环境必须清洁无污染源，布局合理。2、 使用专用的工作服及拖鞋，外出更换并定期刷洗干净。3、 严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。4、 产妇产前应做乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）等有关检查，阳性者应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色有标识的垃圾袋，及时送医疗垃圾暂存地，房间应严格进行终末消毒处理。5、 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离；产妇在传染病急性期应暂停哺乳。6、 产妇喂奶前应洗手、清洁乳头，哺乳工具“一婴一用一消毒”；隔离婴儿用具单独使用，并进行双消毒。7、 婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、浴巾、治疗用品等，均应消毒后单独使用，“一婴一用”。8、 工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓及其它传染性疾病者，应暂时停止与婴儿接触。9、母婴出院后，其床单元等物品应彻底清洁消毒。（四） 重症监护病房（室）医院感染管理制度1、 布局合理，室内分治疗室（区）和监护区，配有流动水洗手设备及快速手消毒液，以便及时清洗消毒双手。每日进行空气消毒。2、 安置病人应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，应有相关的隔离措施，控制交叉感染。3、 严格执行无菌操作，认真洗手或消毒，必要时戴手套。4、 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，对特殊感染或髙度耐药菌感染病人，严格消毒隔离措施。5、 对严重感染者使用过的医疗器械和物品进行严格消毒。6、 严格探视制度，限制探视人员，进入人员应洗手、戴好帽子和口罩，患有感染性疾病的探视人员不得进入。（五） 手术室医院感染管理制度1、 建筑布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，污染区、清洁区、无菌区各区域标志明确。2、 手术室设一般手术间、隔离手术间和无菌手术间，每一手术间限置一张手术台。3、 感染手术用品单独处理，用后进行双消毒。4、 手术器械用压力蒸汽灭菌。5、 麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的器具应“一用一消”。6、 严格执行消毒隔离和卫生制度，坚持湿式清扫，每周有固定卫生日。7、 严格限制手术室内人员，尽量避免非手术人员进入，有皮肤感染者不得参加手术室工作，乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒（HCV）阳性者，应调离手术室。8、 严格遵守消毒灭菌制度及无菌操作规程。9、 洗手刷应“一用一灭菌”，采用压力蒸汽灭菌。10、 隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，按隔离要求处理手术间，严格终末消毒。11、 接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车用后严格消毒。12、 手术废弃物品须置放在有医疗废弃物标识的黄色塑料袋内，封闭运送暂存处，有记录。（六） 消毒供应室医院感染管理制度1、 周围环境应清洁、无污染源。2、 内部布局合理，污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，区域间应有实际屏障；人流、物流分开，物流由污到洁顺行通过，不得逆行。3、 有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储发送全过程所需要的设备和条件。4、 有自来水、热水供应和净化（过滤）系统；各种清洗工具，包括去污器械、除热原洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。5、 配备压力蒸汽灭菌器等消毒设备，消毒员经培训合格后方可上岗，消毒锅有监测记录。6、 设有无菌间，每日进行空气消毒，灭菌合格物品应有明显标志和日期,灭菌质量抽检监测记录。7、 下收下送车应严格分开，每日清洗消毒，分区存放。8、 负责一次性使用无菌医疗用品领取、发放，并有记录。（七） 检验科医院感染管理制度1、 检验人员进入实验室需穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋,戴手套。2、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须“一人一针一管一巾一带”,微量采血应做到“一人一针一管一片”，操作前均应进行洗手或手消毒。4、 无菌物品及容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时,使用时必须注明启用日期、时间及签名。5、 碘酊（碘酒）、乙醇（酒精）应按要求密闭保存，碘酊（碘酒）、乙醇（酒精）溶液每周应更换2次，容器每周灭菌2次。6、 各种器具应及时消毒、清洗，各种废弃标本应按规定分类处理。7、 病人接触过的报告单应消毒后发放。8、 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每日消毒。；9、 保持室内清洁卫生，每日对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒,在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时应立即处理，防止扩散。(A)口腔科医院感染管理制度1、 保持室内清洁，每日操作结束后应进行终末消毒处理。2、 对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护眼镜和手套。3、 器械消毒灭菌应按照“去污染一清洗一消毒灭菌”的程序进行。4、 凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应进行灭菌；常用的口腔检查器、充填器、托盘等用后均应作消毒处理。5、 器械尽量采用物理灭菌法灭菌，如使用化学灭菌剂，每周必须进行有效浓度的测定。6、 麻醉药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。7、 修复技工室的印模、腊块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒剂或紫外线进行消毒。8、用后棉球、敷料等医用垃圾，必须放入黄色有标识的垃圾袋。三、各科室消毒隔离制度急诊室消毒隔离制度急诊室的治疗室、抢救室、清创室必须按如下规定执行：1、进入治疗室、抢救室、清创室要穿工作衣、戴口罩、帽子，严格执行无菌技术操作规程。2、无菌物品与非无菌物品应分开放置。3、 治疗物品及抢救器材和各种导管用后要用高压蒸汽灭菌，气管插管、洗胃瓶盖、吸引管、湿化瓶等应专人负责，一用一消毒，每周总消毒一次。4、 保持各室空气流通，上、下午各通风或消毒一次，每次30分钟。5、 保持室内清洁卫生，地面每日用清水拖地，如遇有呕吐物、血液等分泌物污染时，应及时用消毒液拖地。6、 治疗台、治疗车、抢救车每应日进行消毒，被血液、体液污染时，应及时用消毒液擦拭。7、 使用一次性输液器、注射器时要检查有效期，使用后立即毁形放入黄色垃圾袋，不得重复使用。产房消毒隔离制度1、 产房工作人员进入产房一律穿工作服，戴工作帽及口罩，在指定地区更换产房工作鞋，工作鞋每周消毒一次，清水刷洗晾干备用，遇有污染时应先消毒再洗刷晾干，工作鞋一律不准外出；产妇入室应更换拖鞋、衣服。2、 诊疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡，接产前手的消毒按常规进行：(1)肥皂水刷手；(2)0.5%碘伏泡手；(3)刷手刷每日消毒。3、 产房内的无菌操作，参照《治疗室消毒隔离制度》第3-7条的要求执行。4、 助产时胎儿娩出后需更换手套再处理新生儿。5、 各种物品消毒按照相关规定执行。6、 环境消毒室内每日通风换气，并用消毒器消毒。每日用清洁抹布湿拭无影灯、产床、门窗、桌椅及待产床1-2次，有污染时随时用消毒液擦拭。每日用清洁拖把拖地，有污染时随时消毒。专人使用的便器每周处理一次，合用的便器则每次用后处理。6、 每日用清洁抹布湿拭各类推车、墙壁、踏脚凳，有污染时随时消毒，每周用含氯消毒液彻底消毒一次。7、 产妇的一切物品应单独使用，每个产妇分娩后应及时更换枕套、床单、橡皮布和气垫。8、 对厌氧菌、绿脓杆菌、性病等特殊感染的病员应严密隔离，用过的器械、被服，住过的房间都要严格消毒处理，用过的敷料直接放入黄色垃圾袋立即密闭送医疗废物存放点。9、对患有肠炎的产妇需做大便培养，严格监控。（三） 治疗室、换药室消毒隔离制度1、 工作人员进入治疗室、换药室应衣帽整洁，操作时戴口罩。2、 各项治疗操作前应严格洗手，必要时用消毒液泡手。3、 治疗室、换药室应保持整洁，有清洁区、无菌区和污染区之分，无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒、供应、保管均由专人负责。治疗护士每天应检查各无菌包的消毒日期及治疗盘内物品是否整洁，并使物品呈备用状态。未使用过的无菌物品过期必须重新灭菌。无菌物（包、盒、罐）打开后，存放不得超过24小时。必须注明启用日期、时间及签名。4、 无菌物品的取用应在清洁台上进行，并用无菌持物钳取用，持物钳用后立即放回干燥罐内。干燥罐每班更换，有污染时随时更换。纸塑包装钳一用一灭菌。单个包装的无菌持物钳不得重复使用。5、 治疗车上的用物定时更换，每班使用后应以清水抹布擦拭1次，有污染时随时消毒清洁。每周用消毒液彻底擦拭1次。6、 玻璃注射器、换药碗、止血带用后分别浸泡在消毒液内，一次性输液器、注射器使用后毁型并放入黄色垃圾袋，污染敷料放入黄色垃圾袋。7、 治疗室、换药室每天上、下午各通风1次，做治疗时应减少人员走动,每日进行空气消毒，有记录。8、 地面、桌椅保持清洁。地面每日用清水拖地，如被血液、脓液及其它分泌物污染时，即时用消毒液拖地；桌椅每日湿拭处理，有污染时随时消毒;治疗室、换药室的抹布、拖把等用具专用，拖把、抹布用后浸泡消毒、清水洗净、晒干备用。9、 污物桶每日清洗，每周消毒1次，冲洗干净后备用，每日更换黄色垃圾袋。（四） 手术室消毒隔离制度1、卫生消毒：（1）手术室工作人员，必须严格遵守手术室的各项操作原则，保持室内肃静和整洁。（2） 每台手术后清洁手术室1次，每周彻底清洁消毒1次手术间的无影灯、手术床及其它用具、门窗、墙壁。垃圾分类处理，凡手术中切除的坏死组织和污染物品应及时装入黄色垃圾袋内。（3） 各种管道、吸引瓶、塞、桶一用一消毒，每周彻底消毒1次。（4） 手术室各种推车要污洁分开，专车专用，每日用消毒液擦拭。（5） 非层流手术室每日进行空气消毒，每季空气培养1次，细菌总数W200cfu/m3,有记录。2、 手术过程管理：（1） 严格划分无菌区和非无菌区，进入手术室工作人员必须换鞋、戴口罩帽子、换手术室专用衣裤，非手术室人员不得进入手术室。（2） 对手术室工作人员的手，每季进行监测，手术医生及护士的手应无细菌，其他医护人员的手细菌总数W5cfu/cn）2,有皮肤感染者不得参加手术室工作。（3） 手术室所用物品、器械、敷料在开包前后应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。（4） 无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术，一类手术不得接在二类手术后进行。（5） 传染或感染病人手术应在规定手术间进行，尽可能使用一次性用品。参加污染手术的人员，术中及术后不得随意出入或参观其它手术间。特殊病人或严重感染病人用过的手术器械、布类，用消毒液浸泡1小时后送洗。敷料立即放入黄色垃圾袋密闭送医疗废物存放点。3、 手术器械的灭菌和存放：（1） 无菌物品与非无菌物品应分室放置。可用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷气体灭菌，尽量不用化学消毒剂浸泡，灭菌物品要有醒目的标志，过期物品应重新灭菌。化学消毒剂应根据其效能时限定期予以更换。（2） 认真做好无菌间、包装间、洗涤间等工作处的消毒工作，每日操作前后，用清洁抹布湿拭处理。有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每日清洁拖地3次，有污染时随时消毒。每日进行空气消毒，无菌间每季空气培养1次，空气培养细菌总数W200cfu/n?。并做好记录。无菌物品存放架、柜每日用消毒液擦拭1次。各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。所有无菌物品存放于无菌室，要注明名称、灭菌日期、有效期，凡过期物品必须重新灭菌才能使用。严禁用铝饭盒或搪瓷盒装放待灭菌的物品，如敷料、空针等，应用带孔的储槽或特制有筛孔的容器存放。在进行压力蒸汽灭菌前，先打开筛孔的盖板，再进行压力蒸汽灭菌。灭菌后立即关闭筛孔。每一个待灭菌的手术器械包、盒内用化学指示卡，外贴化学指示胶带进行监测，在灭菌后或使用前，应检查是否达到灭菌的色泽状态。未达到或有疑点者，不可作为无菌物品使用。取出的无菌包，掉在地上或误放不洁之处或沾有水渍，均视为受到污染，不可作为无菌物品使用，必须重新灭菌后才能使用。4、感染手术后处理：1、 术前巡回护士检查各种用物是否齐全，避免术中外出取物。2、 术中脓血敷料丢入黄色垃圾袋内，手术结束立即密封送医疗垃圾存放点。3、 术中用过的器械由洗手护士在台上初步擦洗后，浸泡于0.1%含氯消毒液内1小时，手套、注射器同法浸泡，所泡之物必须置于液面以下。4、 吸引瓶内吸出物、引流物，应吸入0.05%含氯消毒液或0.2%过氧乙酸中浸泡1小时后倒入化粪池。5、 污染布类点数浸泡于0.1%含氯消毒液内1小时密闭包裹送洗。6、 手术结束后，先行空气消毒，再打开通风。手术床、床垫、脚凳等用0.1%含氯消毒液擦抹；地面用0.1%含氯消毒液拖地；更换手术床单及被套。7、 空气消毒，关闭门窗循环风紫外线消毒机消毒1小时，有记录。供应室消毒隔离制度1、 供应室工作人员必须掌握消毒知识，严格执行消毒隔离制度。2、 严格区分三类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品；严格划分三个区域；污染区、清洁区、无菌区；污染区的物品未经初步消毒处理，不准送往清洁区。已消毒物品与未消毒物品严格分开。传染性物品应作好标志单独处理。3、 供应室应设两个窗口，一个用于向病区等处供应灭菌器材；另一个用于接受病区用过的污染器材的回收。这两个窗口必须严格分开，由污到洁，不得逆流与穿梭。4、 工作人员衣帽穿戴整洁，进入无菌间前，必须严格洗手、戴帽子、口罩、更换隔离衣、换鞋。5、 认真做好无菌间、包装间、洗涤间等工作处的消毒工作，工作台每日操作前后，用消毒液擦拭1次；污染区地面每日用消毒液拖地，每日通风2次；无菌间每日进行空气消毒，有记录。6、 供应室各种物品必须污洁分开，专车专用；车辆用后必须消毒处理，分区存放。7、 无菌物品储存架、柜，每日用消毒液擦拭1次。8、 各种包布（如治疗包、器械包等包布）要一用一洗一更换，保证无缺损、无污渍。9、 所有无菌物品存放于无菌室，必须注明名称、灭菌日期、有效期名。凡过期物品一律不可发放使用。10、 严禁用铝饭盒或搪瓷盒装放待灭菌的物品，如敷料、注射器等，应用带孔的储槽或特制有筛孔的容器存放。在进行压力蒸汽灭菌前，先打开筛孔的盖板，再进行压力蒸汽灭菌。灭菌后立即关闭筛孔。11、 每一个待灭菌的手术器械包、盒内用化学指示卡，外贴化学指示胶带进行监测，在灭菌后或发放前，应检查是否达到灭菌的色泽或状态。未达到或有疑点者，不可作为无菌物品发放。12、 取出的无菌包，掉在地上或误放不洁之处或沾有水渍，均视为受到污染，不可作为无菌物品发放，必须重新灭菌后才能发放。13、 由供应室发放一次性用品的，发放时要检查有效期，并有记录。（六）检验科消毒隔离制度1、检验科是各种病原体密集的地方，是医院防止交叉感染的重点科室之一。更应严格控制感染源，切断传播途径，防止污染环境。2、 检验科的工作场所可分为清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括办公室、休息室、储藏室；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理处、临床生化检验室等。3、 检验科工作人员穿上工作服方能进入实验室，在工作前后必须用肥皂流水洗手，接触传染分泌物后，应用流水或消毒液消毒双手。4、 为防止交叉感染，采用一次性医疗用品，如一次性注射器、一次性尿杯、便盒、一次性试管等，用后直接放入黄色垃圾袋。5、 采集标本的玻璃器材如玻片、吸管、玻瓶等，要做到一人一份一用一消毒。凡曾受污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等,用0.1%含氯消毒液浸泡4小时后，再进行清洗、烘干，灭菌后备用。6、 微生物室每天要进行1-2次地面和空气消毒，应有记录。7、 废弃标本如痰、脓、血、粪、尿、胸腹水等，按1000ml加漂白粉5克或含氯消毒剂2克，搅匀后作用2-4小时倒入厕所或化粪池；若疑为肝炎或结核病患者标本则作用时间延长至6小时后倒入厕所或化粪池。8、 污水必须经过处理后才能排入下水道。（七）注射室消毒隔离制度1、 工作人员进入注射室必须衣帽整洁，操作时戴口罩。2、 做各项治疗时应严格遵守无菌操作原则。操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。3、 注射室应保持整洁，有清洁区、无菌区、污染区之分，无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒、供应、保管均由专人负责。注射室护士每天要检查各无菌物品消毒日期及治疗盘内物品是否整洁，并使物品呈备用状态。不得使用过期的无菌物品。无菌物品（包、盒、罐）打开后，使用时间不得超过24小时。4、 无菌物品的取用应在清洁台上进行，并用无菌持物钳取用，持物钳用后立即放回干燥罐内。干燥罐每班更换，有污染时随时更换。单个包装的无菌持物钳不得重复使用。5、 各类玻璃注射器、止血带用后分别浸泡在消毒液内，注射器内吸满消毒液。一次性输液器、注射器使用后毁型并放入黄色垃圾袋。各种物品和器械使用后应归原处。6、 注射室每天上、下午各通风一次，做治疗时应减少人员走动，每日进行空气消毒并有记录。7、 地面、桌椅保持清洁。地面每日用清水拖地，如被血液、脓液及其它分泌物污染时，即时用消毒液拖地。桌椅每日湿拭处理，有污染时随时消毒;注射室的抹布、拖把等用具专用。抹布用后浸泡消毒再用清水洗净、晒干备用；拖把每次用后清水冲洗，悬挂凉干备用。8、 污物桶每日清洗，每周消毒一次，用消毒液浸泡30分钟。冲洗干净后备用，每日更换黄色垃圾袋。（A）病房环境消毒隔离制度1、 病室单元（床头柜、床、椅子等）每日用清水擦拭，有污染时（如呕吐物、血迹等）随时消毒，病人出院进行终末消毒，工作人员应戴手套，穿工作服，采用0.05%含氯消毒剂擦拭。2、 公共诊疗区域的物体表面（电梯、扶手、就诊桌椅、门把手等）用清水擦拭，有污染时（如呕吐物、血迹等）随时消毒，工作人员应戴手套，穿工作服，每周进行终末消毒，采用0.05%含氯消毒剂擦拭。3、 地面每日湿式清扫，有污染时（如呕吐物、血迹等）随时消毒，采用0.05%含氯消毒液拖地。4、 墙壁每周除尘，有污染时（如呕吐物、血迹等）随时消毒，工作人员应戴手套，穿工作服，采用0.05%含氯消毒剂擦拭。5、 门窗用清水擦拭，有污染时（如呕吐物、血迹等）随时消毒，工作人员应戴手套，穿工作服，采用0.05%含氯消毒剂擦拭。6、 水池、便池每日用消毒剂擦拭，有污染时（如呕吐物、血迹等）随时消毒，工作人员应戴手套，穿工作服，采用0.05%含氯消毒剂擦拭。7、 治疗室、办公室、病房所用的抹布、拖把均有明显标志，不得混用，使用后均需用0.05%含氯消毒剂浸泡消毒、清洗，晾干备用。四、医院感染报告制度（一） 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1） 5例以上医院感染暴发。（2） 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3） 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（二） 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：（1） 10例以上的医院感染暴发事件；（2） 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3） 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、医院感染知识培训和教育制度（一） 新上岗医务人员培训1、 新分配来院的医护人员应经医院感染知识及有关制度教育学习后方能上岗。2、 培训内容：医院感染基本概念；医院感染诊断标准；抗生素的合理使用等。（二） 兼职监控员的培训1、 兼职监控员必须经感染科进行专门培训后方可担任。2、 每半年进行业务培训一次。3、 培训内容：消毒技术规范；医院感染新知识、新进展；医院感染的预防和控制等。（三） 全院工作人员培训1、 每年有针对性的举办1-2个专业知识培训班。2、 不定期在院周会上介绍医院感染知识。3、 对重点科室进行医院感染知识培训。4、 培训内容：医院感染基本概念、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理等。（四）重点科室人员培训1、 选择性的参加有关学习班进行培训，提高专业水平。2、 内容：医院感染发展动态、微生物学、消毒学进展等。六、 医疗机构医务人员手卫生规范（见附件-）七、 医晞肖毒供应室清洗消毒及灭菌技术操（僦也（见附件二）八、 各类物品消毒、灭菌方法的暂行规定（见附件三）九、 医院感染预防和控制相关监测（一）医院感染病例监测1、全面综合性监测：要求开展前瞻性调查方式，不得单一使用回顾性调查方式进行监测。在开展前瞻性调查的同时，应开展漏报率调查。调查样本量应不低于年监测病人数的10%,漏报率应低于20%o2、目标性监测：在采用前瞻性调查方式开展全面性综合性调查2年，掌握全院感染基本情况的单位，可考虑停止全面综合性监测，改为目标性监测。可选择1-2个目标进行监测，监测时间不少于1年。开展目标性监测的同时,每年必须开展现患率调查，依此了解医院感染动态。（二）清洗消毒及灭菌效果监测（监测标准见附件四）（三）环境卫生学监测1、普通科室环境卫生学监测不再进行；当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生有关时才进行。2、重点科室环境卫生学监测：环境卫生学监测，包括空气、物体表面和医务人员的手。（监测标准见附件五）（1）、环境卫生学监测重点放在手术室，其余仅在怀疑医院感染的流行或暴发与其相关时才进行。（2）、环境卫生学监测应注意从结果的监测向过程的监测过渡。十、一次性使用无菌医疗用品管理规定（一）医院感染管理科1、制定一次性使用无菌医疗用品的采购、使用管理和回收管理制度。2、对首次进入医院的所有一次性输液（血）器、注射器进行必要的消毒质量验收，检查所购一次性使用无菌医疗用品的相关证件是否齐全。3、每季度对一次性使用无菌医疗用品的产品质量及使用和回收处理进行监督检查。（二） 采购部门1、 一次性使用无菌医疗用品必须由区相关部门统一集中采购，使用的单位及科室不得自行采购。2、 采购部门在购入一次性使用无菌医疗用品时，必须对其生产厂家索取相关证件；首次进入的产品，必要时要求厂家送样品抽检，合格后送临床试用，最好对厂家进行实地考察，以建立安全可靠的进货渠道。3、 建立登记帐册，随时记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒与灭菌日期、出厂日期、有效期、供需双方及经办人签章。4、 随药品、造影剂等配备的一次性使用无菌医疗用品，必须同时检查验收其相关证件。5、 进口的各种一次性使用无菌医疗用品，必须具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。（三） 临床科室1、 临床医务人员在使用一次性使用无菌医疗用品前，应注意其有效期及包装是否破损，遵守无菌操作原则，避免污染。2、 使用一次性无菌医疗用品时，若暴发热原反应、感染或有关医疗事件,应立即停止使用，保存样本行热原或微生物检测，按规定登记如下内容：发生时间、种类、患者的临床表现、结局、所涉及一次性无菌医疗用品的生产单位、生产日期、批号等，并上报医院感染管理科和采购部门，协助医院感染管理科做好调查检测工作。3、 使用后的输液（血）器、注射器等一次性无菌器具立即毁型后放入黄色垃圾袋，由总务科统计数量后集中送医疗废物暂存地。（四） 供应室或药剂科1、 一次性使用无菌医疗用品应存放在清洁区内阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面^20cm,距墙壁$5cm。2、 所有一次性使用无菌医疗用品均应在贮存室打开大包装，以中、单包装发放使用，杜绝未注明出厂日期及有效期、过期、破损的器具发放到临床。总务科1、 收集、统计临床各科室使用过的一次性医疗用品，集中送到医疗废物暂存处。2、 定期将使用过的一次性医疗用品交市江北医疗废物处置中心进行处理,并做好交接登记。十一、医疗废物管理规定医疗废物管理职责1、 医院法人为第一责任人。2、 总务科负责日常管理：负责执行医疗废物的分类、运送、暂时贮存等各项工作。负责暂存地的日常管理和消毒。负责相关人员的职业卫生安全防护工作。负责有关医疗废物的登记和档案资料的管理。遇医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时，必须立即向相关领导和感染管理科汇报。3、 医院感染管理科负责监督管理负责指导、检查医疗废物的分类收集、运送、暂时贮存及院内处置过程中各项工作的落实情况。负责指导、检查相关过程的职业卫生安全防护工作。负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。负责组织有关医疗废物管理的培训工作。负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它工作。4、 其它相关科室，参与和协助做好医疗废物的管理。医疗废物管理要求1、各类废物包装物要有明显标识且无破损。生活垃圾一黑色垃圾袋存放；感染性医疗垃圾黄色有标识的垃圾袋存放；损伤性医疗垃圾一利器盒存放，外加黄色有标识的垃圾袋。2、 医疗废物日产日清，最长不得超过2天。科室与暂存处每天要有交接登记，暂存处与江北医疗废物处置中心间要有交接记录，登记资料保存3年。3、 各科室保洁人员要对各类废物进行分类、收集和运送；运送时需戴手套、穿工作服；运送结束后，应对楼梯、过道及运送工具用0.1%含氯消毒剂进行清洁消毒。4、 损伤性废物要用利器盒存放，收集与运送时要注意个人防护。5、 污物桶每天要进行清洁消毒，拖把要有标识，消毒清洗干净悬挂凉干。（三）医疗废物暂时贮存设施的管理要求1、 远离医疗区、食品加工区、人员活动区和垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员和车辆的出入。2、 有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。3、 有防鼠、防蚊蝇、防嶂螂的安全措施，如纱窗、杀虫药等。4、 防止渗漏和雨水冲刷。5、 易于清洁和消毒。如有上有水池下有地漏、紫外线灯、含氯消毒剂等。6、 避免阳光直射。7、 设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”警示标识。8、 对各科室医疗废物进行登记，登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。9、 医疗废物转交出去以后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和用0.1%含氯消毒剂处理。10、 禁止买卖医疗废物；禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。11、 做好个人安全防护，如遇被医疗废物刺伤、擦伤等损害时，应立即采取相应的处理措施，并及时报告医院感染科进行登记和跟踪随访。十二、医院感染预防和控制工作的主要任务1、根据国家有关法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理制度。2、 根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院管理组织体系。3、 医院感染管理部门实行目标责任制，职责明确。4、 医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。5、 落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学和医院感染报告制度。6、 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症疾病科、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等。7、 加强对医院感染控制重点项目的管理，包括留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等。8、 医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。9、 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒和灭菌，并进行效果监测。10、 加强卫生安全防护工作，保障职工安全。11、 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。、环境卫生学监测重点放在手术室，其余仅在怀疑医院感染的流行或暴发与其相关时才进行。、环境卫生学监测应注意从结果的监测向过程的监测过渡。如注意洗手依从性等监测。十三、医院感染检查考核标准(另行下发)附件一：医疗机构医务人员手卫生规范附件二：医院消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范附件三：各类物品消毒、灭菌方法的暂行规定附件四：医院消毒供应室清洗消毒及灭菌效果检测标准附件五：各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准附件一：医疗机构医务人员手卫生规范第一章总则

第一条高医疗质量,第二条为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构。为加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构。第二章手卫生的管理与基本要求各级各类医疗机构应当制定并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生实施规范，配备有效、便捷的手卫生设备和设滋，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件。第四条各级各类医疗机构应当开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。第五条医院感染管理部门应当加强对本机构医务人员手卫生工作的指导，提髙医务人员手卫生的依从性。第六条在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：（一） I类和II类区域医务人员的手卫生要求应W5cfu/cn?。I类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。（二） III类区域医务人员的手卫生要求应W10cfu/cn?。III类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（三） IV类区域医务人员的手卫生要求应W15cfu/cn?。IV类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。第三章手卫生设施第七条各级各类医疗机构一般手卫生设施应当遵循以下原则：（一） 采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；（二） 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；（三） 配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染；（四） 手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。第八条手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一） 选用的手消毒剂应当符合国家有关规定；（二） 手消毒剂对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能;（三） 手消毒剂的包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。第九条外科手卫生设施应当遵循以下原则：（一） 外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；（二） 外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量；（三） 外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的医疗机构应使用抗菌肥皂或者皂液；（四） 盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥；（五） 用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；（六） 外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；（七） 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌;（A）洗手区域应当安装钟表。第四章一般手卫生方法第十条医务人员在下列情况下应当洗手：（一） 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二） 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三） 穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四） 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;（五） 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。第十一条医务人员洗手的方法是：（一） 采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二） 取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;（三） 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1、 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2、 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3、 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4、 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5、 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6、 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7、 必要时增加对手腕的清洗。1.掌心对掌心搓揉2.手指交叉，掌心对手背搓揉 3.1.掌心对掌心搓揉2.手指交叉，掌心对手背搓揉 3.手指交叉，掌心对掌心搓揉4.双手互握搓揉手指 5.拇指在掌屮搓揉 6.指尖在掌心屮搓揉（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第十二条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。第十三条医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后,重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。第十四条医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一） 取适量的速干手消毒剂于掌心；（二） 严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三） 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。第十五条医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（一） 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二） 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三） 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四） 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五） 需双手保持较长时间抗菌活性时。第十六条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。第十七条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。第五章外科手消毒方法第十八条医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的：（一） 清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；（二） 将常居菌减少到最低程度；（三） 抑制微生物的快速再生。第十九条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一） 能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；（二） 含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；（三） 作用快速；（四） 与其他物品不产生拮抗性。第二十条医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：（一） 清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1•洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3,清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（二） 进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,充分揉搓2〜6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。第二十一条医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。第六章监测第二十二条医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等。第二十三条手卫生和消毒效果监测的方法是：（一） 被检者手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2,涂擦过程中同时转动棉拭子；（二） 将棉拭子接触操作者的部分剪去，接触被检者部分投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内；（三）将试管振打80次，取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45°C-48°C的营养琼脂15ml-18ml,边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36£土VC温箱培养48小时，计数菌落数。第七章附则第二十四条名词解释：（一） 手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（二） 洗手：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（三） 卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程。（四） 外科手消毒：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（五） 常居菌：也称固有性细菌，能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物。这种微生物是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。（六） 暂居菌：也称污染菌或过客菌丛，寄居在皮肤表层，常规洗手很容易被清除的微生物。接触病人或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播。（七） 手消毒剂：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居菌和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。（八） 速干手消毒剂：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部，以减少手部细菌的消毒剂。（九） 免洗手消毒剂：指取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥,不需外用水的一种消毒剂。附件二医院消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范一、 范围本规范规定了全区一级医疗机构消毒供应中心（室）的诊疗器械、器具和物品处理的基本原则、操作流程和方法。二、 引用文件《中华人民共和国卫生行业标准》WS310.1-2009医院消毒供应中心管理规范。《中华人民共和国卫生行业标准》WS310.2-2009医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。《中华人民共和国卫生行业标准》WS310.3-2009医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准。卫生部《消毒技术规范》三、 诊疗器械、器具和物品处理的基本原则1、 通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。2、 应根据不同的器械、器具和物品，选择清洗、消毒和灭菌处理方法。3、 耐湿耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌的方法。4、 应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒和灭菌，消毒供应室不同区域的人员防护着装要求应符合附录A的规定。5、 设备、药械及耗材应符合国务院卫生行政部门的有关规定，其操作与使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。四、诊疗器械、器具和物品处理的操作流程（一）回收1、使用者应将重复使用的医疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开放置；重复使用的医疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由消毒供应室集中回收处理；被航毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病污染的医疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，有消毒供应室单独回收处理。2、 不应在诊疗场所对污染的器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收，避免反复装卸。3、 回收工具每次使用后应清晰、消毒、干燥备用。（二） 分类1、 应在消毒供应室的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点和核查。2、 应根据器械物品的材质、精密程度等进行分类处理。（三） 清洗1、 清洗方法包括机械清洗和手工清洗。2、 机械清洗适用于大部分常规器械的清洗，手工清洗适用于精密器械的清洗和有机物污染较重的初步处理。3、 清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。清洗操作及注意事项应符合附录B的要求。4、 精密器械的清洗应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。（四） 消毒1、 清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒,也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门许可批件的消毒药械进行消毒。2、 湿式消毒方法的温度、时间应参照表1的要求，消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应N90°C,时间^5min,消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应M90°C,时间^lmin,或A°值$600。表1湿式消毒的温度与时间湿度消毒时间温度消毒时间90°Clmin75°C30min80°ClOmin70<JClOOmin（五）干燥1、宜首选干燥设备进行干燥处理，根据器械的材质选择适宜的干燥温度,金属类干燥温度70°C-90°C；塑胶类干燥温度65°C-75°Co2、无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。3、 穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。4、 不应使用自然干燥方法进行干燥。（六） 器械检查与保养1、 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙初应光洁、无血迹、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好、无损毁。2、 清洗质量不合格的应重新处理；有锈迹应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应即使维修或报废。3、 带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。4、 应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非溶性的产品作为润滑剂。（七） 包装1、 包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。2、 包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量；拆卸的器械应进行组装。3、 手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。4、 盘、盆、碗等器皿宜单独包装。5、 剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。6、 灭菌包重量要求：器械包不宜超过7千克；敷料包不宜超过5千克。7、 灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cmX30cmX25cmo8、 包装方法及材料（1） 灭菌包装材料应符合相关规定要求，开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料一用一清洗、无污渍，灯光检查无破损。（2） 硬质容器的使用与操作，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。其清洗消毒应按照本流程的第3、第4条的规定进行。（3） 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用1层，适用于单独包装的器械。9、封包要求包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应$6mm,包内器械距离包装袋封口处$2.5cm。硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。(A)灭菌1、 适用于耐热、耐湿的器械、器具和物品的灭菌。2、 包括下排气式和预真空压力蒸汽灭菌，根据灭菌物品选择适宜的压力蒸汽灭菌器和灭菌程序。灭菌操作方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。压力蒸汽灭菌器蒸汽用水标准参见附录C。3、 压力蒸汽灭菌器灭菌参数见表2。硬质容器和超重的组合式手术器械,应由供应商提供灭菌参数。表2压力蒸汽灭菌器灭菌参数设备类别物品类别温度所需最短时间压力下排气式敷料121°C30min102.9kPa器械121°C20min102.9kPa预真空式器械、敷料132-134°C4min205.8kPa4、压力蒸汽灭菌器操作程序包括灭菌前准备、灭菌物品装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果的检测等步骤。灭菌前准备下排气压力蒸汽灭菌器在使用前应进行安全检查，包括灭菌器压力表是是否处在“零”的位置；加水、排气闸阀及安全是否灵活、安全有效；进水排气管道是否通畅；灭菌器密封圈是否完整有效；内壁是否清洁；电源、水源、等运行条件符合设备要求。灭菌物品装载宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。材质不同时，纺织类物品应放置于上层、竖放，金属器械放置于下层。手术器械包、硬式容器应平放；盒、盆、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；利于蒸汽进入和冷空气排出。下排气压力蒸汽灭菌器中，大包宜摆放于上层，小包宜摆放于下层。下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过其容积的80%o灭菌操作应观察并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数及设备运行情况。灭菌过程的监测应符合相关规定的要求。无菌物品卸载从灭菌器卸载取出的物品，待温度降至室温时方可移动，冷却时间应〉30mino每批次应确认灭菌过程合格，包外、包内化学指示物合格；检查无湿包现象，防止无菌物品和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。(九)储存1、 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。2、 物品存放架或柜应距地面高度20cm-25cm、离墙5cm-10cm、距天花板50cnio3、 物品放置应固定位置、设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。4、 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。5、 无菌物品储存有效期温度低于241、相对湿度低于70%时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天；未达到上述环境标准时，有效期宜为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月；硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。（十）无菌物品的发放1、 无菌物品的发放应遵循先进先出的原则。2、 发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放。3、 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。4、 运送无菌物品的器具使用后，应清洁、干燥存放。附录A（规范性附录）消毒供应中心（室）不同区域人员防护着装要求区域操作防护着装圆帽口罩隔离衣/防水围裙专用鞋手套护目镜病房污染物品回收V△VV去污区污染器材分类、核对、机械清洗装载VVVVV△手工清洗器械和用具VVVVV检查、包装及灭菌区器械检查、包装V△V△灭菌物品装载VV无菌物品卸载VV△#无菌物品存放区无菌物品发放V注：V：应使用；△:可使用；具有防烫功能的手套。附录B(规范性附录)器械.器具和物品的清洗操作方法一、 手工清洗1、 操作程序冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗。终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馆水进行冲洗。2、 注意事项手工清洗时水温宜为15°C-30°Co去除干固的污渍应先用酶清洁剂浸泡，再刷洗或擦洗。刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗。不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。清洁用具、清洗池等应每天清洁与消毒。二、 超声波清洗器(台式)适用于精密、复杂器械的洗涤1、操作程序冲洗：于流动水下冲洗器械，初步去除污染物。洗涤：清洗器内注入洗涤用水，并添加清洁剂，水温应^45°Co应将器械放入篮框中，浸没在水面下，腔内注满水。超声清洗时间宜3min-5min,可根据器械污染情况适当延长清洗时间，不宜超过10mine终末漂洗：应用软水或纯化水。超声清洗操作，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。2、注意事项清洗时应盖好超声清洗器盖子，防止产生气溶胶。应根据器械的不同材质选择相匹配的频率。三、清洗消毒器1、 操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。2、 注意事项设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性。观察程序的打印记录,并保存。被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流，器械轴节应充分打开;可拆卸的零部件应拆开；管腔类器械应使用专用清洗架。精细器械和锐利器械应固定放置。冲洗、洗涤、漂洗时应用软水，终末漂洗、消毒时应用纯化水。预洗阶段水温应^45°Co金属器械在终末漂洗过程中应使用润滑剂。塑胶类和软质金属材料器械，不应使用酸性清洁剂和润滑剂。定时检查清洁剂泵管是否通畅，确保清洁剂用量准确。设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。附录C（资料性附录）压力蒸汽灭菌器蒸汽用水标准压力蒸汽灭菌器蒸汽用水标准应符合表C.1和表C.2的要求。表C.1专用蒸汽灭菌器进水污染物的最高含量要求污染物种类最高限值污染物种类最高限值汽化残余物1Omg/L氯离子2mg/L二氧化硅lmg/L五氧化二磷0.5mg/L铁0.2mg/L电导率（25°C）5us/cm0.005mg/LPH值5-7.5铅0.05mg/L外观无色、洁净、无局艮除铁瞬的重金属0.lmg/L硬度（碱土金属离子）0.02mmoI/L注：应在灭菌器进口处采样注：应在灭菌器进口处采样表C.2蒸汽气源冷凝污染物的最高含量要求

污染物种类最高限值二氧化硅污染物种类最高限值二氧化硅0.lmg/L铁0.lmg/L钙0.005mg/L铅0.05mg/L統瞬的重金属0.lmg/L氯离子0.lmg/L注：应在灭菌器进口处采样污染物种类最高限值五氧化二磷0.lmg/L电导率（25°C）3us/cmPH值5-7.外观无色、洁净、充尿良硬度（碱土金属离子）0.02mmol/L注：应在灭菌器进口处采样附件三:各类物品消毒、灭菌方法的暂行规定类别对象清洁与初步处理消毒与灭菌方法备注手术器械及其相关物品手术劉戒按照手工八步骤进行去污清洗压力蒸汽灭菌或2%戊二醛溶液浸泡10小时、无菌水冲洗干净后逐步达到由供应室集中清洗锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺按照手工六步骤进行去污清洗压力蒸菌严禁用戊二醛浸泡缝线压力蒸憨菌严禁用戊二醛浸泡弯盘、换药碗流动水冲洗压力蒸汽灭菌由供应室集中清洗杯、钳、罐按要梯、冲洗压力蒸憨菌有消毒液的每周更换2次;干式保存则每班更换;有污染时随时更换玻体《流动;^洗擦干含氯消毒液50WL盖盒浸泡30分钟，冷冷开水、消毒液每日更换

璃类开水冲净、纱布擦干各种玻璃接管流动水清洗擦干压力蒸汽灭菌;肖毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，流动水冲洗盛消毒液的玻璃瓶倒去消毒液，流动水清洗擦干压力蒸憨菌每周灭菌2次吸引、引流瓶流动水清洗剂晾干含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，清水冲净、晾干；热力消毒90°C、5分钟尽可能使用一次性引搪瓷类搪盂、便器流动水冲洗晾干含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗、晾干；热力消毒90°C.5邠申塑料与橡胶制口口超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶流动干燥含氯消毒液500mg/L浸泡30邠申，流动水冲洗螺纹管等无明显污染时，_病人一更换；有污染时随时更换;一次性使用螺纹管不得重复筋热水袋、冰袋、橡皮气圈、橡皮中单流动水冲洗晾干必要时用含氯消毒液250mg/L瞬止鞍流动zKM洗擦干含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，流动水冲净、擦干一用一消毒血压计及袖带、听诊器袖带清洗、凉干血压计、听诊器必要时用75%乙醇或含氯250mg/L消毒液擦拭环境与物表水龙头、水池保翳吉進时用餾250mg/L消毒液瞬有污染时随时消毒地面清扫進时用餾250mg/L消毒液箍也有污染时随0W也床头柜、椅子、凳子热水瓶等物体表面每床单元一条毛巾擦拭，保持清洁進时用餾250mg/L消毒液擦拭,毛巾用后用含氯50Qiig/L消毒液浸泡30邠申有污染时随时消毒擦拭;病人出院后应消毒门窗、墙壁、保命吉進时用餾250mg/L有污染时随时消毒擦

桌椅、楼梯扶手消毒液躲拭；空气与空调空气开窗通风紫外线照射30分钟II类环境用动态空气消毒栩肖毒动态消毒30分钟后停机，再次开机15分钟循环重复空调虑网刪清洗布类床±用品床单、被套及枕套刪更换清洗枕芯、棉絮及床垫必要时用床单元消毒车消毒30分钟感染病人使用过的床单、被套及枕套用黄色标识物品袋送洗车辆各种推车、轮椅、m保翳吉進时用餾250mg/L消毒液粹有污染时随时消毒擦拭；皮肤黏膜手术酗立有效碘含量500ang/L碘伏原液涂擦2遍，作用2邠申有效碘含量5000mg./L碘伏原液涂擦2遍干般滋寸口般占膜有效碘含量500nM碘伏含漱会阴及阴道手术皂液棉球依次擦洗大小阴唇、两侧大腿内侧上1/3,会阴及肛门周围会阴用有效碘含量5000nig/L碘伏原液涂擦2遍，作用3-5分钝或氧化电位水冲洗；阴道冲洗用有效碘含量25WL碘伏或醋酸洗必泰溶液或氧化电愀工作人员手外科洗手取无菌刷蘸皂液刷洗指尖、手、腕、前臂、肘部、上臂1/3段三遍,每遍3分钟，用无菌小毛巾擦干有效碘含量5000mg/L碘伏原液涂擦2遍,作用2曲外科洗手（消毒凝胶）按六步洗手法用皂液洗手，流动水冲净，用无菌小毛巾擦干用消毒液均匀涂擦手及前臂，每手约2-4ml,双手搓擦至干。再重复1次外科洗手（消毒凝胶）卫生洗手用皂液及流动水洗手时间不少于15秒按六步洗手法洗手手消毒用乙醇及醇制剂擦手至干以后，再用含氯250mg/L消毒液浸泡的小毛巾擦手;或用氧化电彳手附件四：医院消毒供应室清洗消毒及灭菌效果检测标准1T▲[It＞氾围本标准规定了全区一级医疗机构消毒供应中心（室）清洗消毒及灭菌效果检测的要求、方法和评价标准。二、引用文件GB15082医院消毒卫生标准GB18278医疗保健产品灭菌确认和常规控制要求（工业湿热灭菌第1篇压力蒸汽灭菌效果评价方法与标准）。《中华人民共和国卫生行业标准WS310.1-2009医院消毒供应中心管理规范。《中华人民共和国卫生行业标准WS310.2-2009医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。《中华人民共和国卫生行业标准WS310.3-2009医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准。卫生部《消毒技术规范》《江苏省医院消毒供应中心（室）验收标准》（试行）三、检测要求及方法（一） 通用要求1、 应专人负责质量监测工作。2、 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合《消毒技术规范》的有关要求。3、 应定期进行监测材料的质量检查，包括检查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。4、 设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器