泌尿外科学课件：泌尿生殖系结核

泌尿生殖系结核1

※结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。

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泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renaltuberculosis)为最常见。

概论2泌尿系统结核

病理临床表现与诊断治疗

3发病原理（Pathogenesis）肺结核（原发病灶）血行感染双侧肾皮质结核（90％）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90％）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱45

早期结核病主要在双侧肾皮质内，由于该处血运丰富，修复力较强，病人免疫状况良好，可自愈。此时临床上无症状，也没有影像学改变，称为---病理肾结核；

若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称为---临床肾结核.

病理6肾结核---常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。

输尿管结核--表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。

78肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。

但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。

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膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少。

※

一侧结核对侧肾积水：膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧积水。

10肾TB临床表现

1.尿频、尿急、尿痛

2.血尿、脓尿

3.肾区疼痛、肿块

4.全身症状

多数表现为膀胱刺激症状+血尿11

多发生于20~40岁的青壮年，约90%为单侧性。

肾结核早期常无症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。

随着病情的发展，可出现下列典型的临床症状。

12主要症状：1.尿频

是肾结核的典型症状之一，是多数患者出现最早，持续时间最长的症状。晚期甚至出现尿失禁现象。2.血尿

常为终末血尿。3.脓尿

为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样。

4.腰痛和肿块。

135.结核全身症状。

晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。

严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。

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尿检查

尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。

若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养阳性率可达90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。

15影像学检查

B超

简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，

也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。

影像学检查

泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。

1617静脉尿路造影(IVU)：

可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。18

1、早期肾盂肾盏显影正常。

2、肾盏杯口模糊或虫蚀样变。

3、空洞形成。

4、肾小盏狭窄、细长、闭塞。

5、脓肾。

6、肾自截：全肾钙化+无功能。

7、肾功能改变，肾结核广泛破坏、肾功能丧失时，患肾表现为“无功能、不显影”。此时可行逆行尿路造影。19202122空洞232425右肾自截：右肾缩小，全肾钙化，无功能。26双肾结核，左肾“自截”2728输尿管结核结核感染输尿管粘膜干酪样坏死、溃疡管腔扩大、壁增厚僵直纤维化、收缩管腔狭窄、闭塞，狭窄上部扩大积水。29输尿管结核

平片：输尿管壁条状钙化。造影：输尿管边缘不整齐，宽窄不等，呈串珠状。晚期输尿管缩短、硬化、闭塞，上部扩张积水。3031肾盏扩张边缘呈虫蚀样，上下盏旁见造影剂充盈的空洞，输尿管边缘呈锯齿状。32膀胱结核多继发于肾结核。粘膜结节溃疡造影：膀胱边缘毛刺，不规则，晚期体积缩小形成小膀胱或挛缩膀胱。膀胱痉挛挛缩容量减少33挛缩膀胱正常膀胱34CT和MRI

：

CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。

MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。

35膀胱镜检查

※膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。。

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病侧输尿管口失去正常形态，有时可见混浊尿液喷出。

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膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

36膀胱镜下改变

（正常输尿管开口）37膀胱镜下改变38膀胱镜下改变39膀胱镜下改变40肾TB诊断临床表现：膀胱刺激症状尿液检查：常规、普通培养、找TB菌、PCR血沉膀胱镜检：结核结节、溃疡X线片：KUB、IVP、CT41鉴别诊断

肾结核需与非符异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。

肾结核引起的结核性膀胱炎，症状多以尿频开始，膀胱刺激症状长期存在并进行性加重，一般抗生素治疗无效。

非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染，多见于女性，发病突然，开始即有显的尿频、尿急、尿痛，经抗感染治疗后症状很快缓解或消失，病程短促，但易反复发作。

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治疗

1.药物治疗

适应证：

主用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。

43一线药物为杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等。二线药物为抑菌药如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等。

药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药6~9个月。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。

442.手术治疗

凡药物治疗6~9个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手

术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。

手术包括：

(1)肾切除术

(2)保留肾组织的肾结核手术

(3)解除输尿管狭窄的手术

(4)挛缩膀胱的手术治疗

45男性生殖系统结核

病理临床表现与诊断治疗