美容皮肤科学课件：26皮肤恶性肿瘤

CompanyLogo复习疣状痣表皮囊肿脂囊瘤皮脂腺痣老年性皮脂腺增生脂溢性角化病临床表现及治疗CompanyLogo学习要求难点：常见皮肤恶性肿瘤的治疗方法重点：常见皮肤恶性肿瘤的临床表现熟悉：常见皮肤恶性肿瘤的治疗方法掌握：常见皮肤恶性肿瘤的临床表现一、基底细胞癌又称基底细胞上皮癌是一种分化程度最高的恶性附属器肿瘤。其特点为生长缓慢，有局部破坏性，但很少转移。病因一.日光本病好发于头、面部等暴露部位以及多见于户外工作者、日光浴过多者；说明日光与本病发生有关。二．放射线有报告放射线工作者因长期小量X线接触而发生的X线皮炎处产生基底细胞癌。病因三.砷剂长期摄入无机砷如复方亚砷酸钾溶液，含砷较高的饮水或食物等亦可发生基底细胞癌。四.外伤偶尔单纯性创伤如种痘处亦可发病。五.肿瘤某些错构瘤如皮脂腺痣，乳头状汗管囊腺瘤以及纤维上皮瘤可发生基底细胞癌。皮肤纤维瘤上方的表皮亦可作为基底细胞上皮瘤的起源处。临床表现主要发生在老年人好发于身体的暴露部位特别是面部，通常在鼻子周围及内眦颊部，占86—94％通常单发，偶有多发。最初皮损红色，圆顶状结节，表面半透明状，毛细血管扩张，当扩展时，中心可坏死，溃疡，边缘卷起，皮损颜色多种多样，可从正常皮色珍珠样到暗棕色至黑色。皮损可缓慢生长1—2年，可损伤局部软组织，一般不转移。临床表现根据临床形态可分为以下四型：一．结节溃疡型初为蜡样小结节，缓慢扩大，溃疡周围绕以珍珠色卷曲边缘。二．色素型表现同结节溃疡型，但有明显色素沉着，可似黑素瘤样表现。三．硬斑病样或纤维化型呈淡黄色扁平斑片，表面光滑，发亮，边缘常不清楚。四．浅表型为红斑鳞屑样略有浸润斑片，亦可混淆为湿疹样斑片，缓慢扩大，表面可见浅表溃疡与结痂，部分损害有细线样珍珠状边缘，常发生于躯干。组织病理真皮中有基底样细胞组成的肿瘤团块，有时仍与表皮相连，胞核深染，与基底细胞不同点在于无细胞间桥。肿瘤的结缔组织间质增生，围绕于瘤块周围，间质可见粘液变性因粘蛋白在标本固定与脱水过程中发生收缩，因而瘤块周围的间质常见收缩间隙。诊断与鉴别诊断常见于暴露部位的缓慢增大的蜡样小结节，组织病理见真皮中有基底样肿瘤细胞团块可以诊断，需与下列疾病鉴别：一．色素痣二．毛发上皮瘤治疗1.手术切除，如果病变范围较大，肿瘤全部切除后植皮效果较好，应注意范围与深度，特别是硬斑病样或纤维化型，需要广泛的外科切除，并可采用Mohs手术。溃疡性基底细胞癌皮损较易广泛侵犯组织、血管，因而应采用彻底的外科手术切除。2.放射治疗3.其他治疗二、鳞状细胞癌

鳞状细胞癌简称鳞癌，是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤。发病原因尚不清楚。病因长期的日光曝晒可能是重要的诱因，其次是砷剂、放射线、焦油类衍生物等的长期刺激，前驱性损害：常发生于某些皮肤病的基础上，如光化性角化病、慢性放射性皮炎、寻常狼疮、红斑狼疮、慢性溃疡、瘢痕组织以及粘膜白斑等。免疫抑制：脏器移植者增加发生鳞癌的危险。病毒感染遗传性疾病临床表现可发生于皮肤和有鳞状上皮的粘膜，较常见户外工作者及过多日光浴者，因而常发生于日光损伤的皮肤处，或从光化性角化病发生，亦可发生在慢性溃疡等皮损处。临床表现皮损初起为皮肤粗糙，继而为角化皮损，伴显著炎症，可成结节状，进一步形成浅表溃疡，周围边缘宽，隆起，基底由痂覆盖，呈红色，溃疡面高低不平，易出血，有时损害表面明显增生如乳头状或菜花状临床表现转移率2—3％，可转移到局部引流淋巴结，远处转移亦可发生。若发生于骨髓炎窦道、放射引起、烧伤瘢痕、移行皮肤处如龟头、女阴以及口腔粘膜的鳞癌，其转移率较高。第二十四章皮肤切开外科皮肤鳞癌组织病理肿瘤由鳞状细胞肿瘤团块所组成，不规则向真皮内增生。肿瘤团块中有类似正常鳞状细胞，亦有异形性鳞状细胞，后者数目愈多，肿瘤的恶性程度越大。异形性表现为细胞大小形态不一，核染色质增多，细胞间桥消失，个别细胞角化不良以及不典型核丝分裂等。分级鳞癌的分化程度：根据异形性与分化好的鳞状细胞的比例多少以及肿瘤组织浸入的深度而定为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。凡未分化癌细胞小于25％者为I级，25—50％为II级50—75％为Ⅲ级，大于75％为Ⅳ级。分级尚需结合癌细胞的不典型程度与损害的侵袭程度分级I级鳞癌的癌团不侵犯汗腺水平以下组织，在某些部位其周围的基底层仍完整，侵袭细胞团块中多数细胞有发育良好的细胞间桥，而有些细胞的胞核显示不典型，角珠较多，真皮内炎症细胞浸润明显。分级Ⅱ级鳞癌的侵袭性细胞团与周围间质分界不清，角化程度较I级为轻，仅有少数角珠，中心角化较差，相当的鳞状细胞显示异形性。分级Ⅲ级鳞癌在许多处无角化，不见角珠，代之小团细胞角化，只有少数细胞间桥，可见个别角化不良细胞，多数癌细胞异形性，核丝分裂像明显且多。分级Ⅳ级鳞癌完全没有角化，几乎所有癌细胞都有异形性，呈梭形、散在分布，而不呈肿瘤团块状。治疗一．手术切除较小肿瘤分化良好者首选手术切除，切除范围至少在其外方5mm，并需有足够深度，切除标本应作病理检查，以明确诊断以及肿瘤是否切除干净，即需作Mohs手术。若发现有淋巴结转移时，则需作淋巴结清扫术。患者需定期随访，以检测是否复发。治疗二．放射治疗头面部肿瘤，特别是分化较差，但尚未侵犯骨骼、软骨或未发生转移者，均可优先考虑。第七节、恶性黑素瘤恶性黑素瘤（MM）简称恶黑或黑素瘤，是一种恶性程度较高的黑素细胞肿瘤。多发生于皮肤，也可见于粘膜，还可发生于眼脉络膜和软脑膜。预后多数较差。早期可发生转移，转移部位多见肺、脑，晚期可有淋巴道及血液转移。发生率不断升高病因与日光照射密切有关，黑素瘤发生于浅色皮肤、日光照射频繁较皮肤较黑的暴露日光较少的发病率高。5％恶黑有家族史先天性色素痣者易发展为恶黑。与种族有关，白种人恶黑发病率远远高于有色人种。外伤与刺激亦易造成恶黑发病。还可能与病毒感染有关。临床表现临床上将恶黑分为两大类，即原位恶黑（病变仅限于表皮）和侵袭性恶黑。1.初发病在皮肤上出现隆起豆大丘疹或结节，呈灰黑色或褐色。2.瘤体边缘不规则，色素不均匀，表面过度角化，毛发脱落，可溃破出血，痒痛。3.瘤体周围可出现卫星状结节临床表现一．浅表扩散性黑素瘤在皮肤恶性黑素瘤中占80％，见于背部及小腿，直径<2.5cm，可有黄褐色、棕色、黑色、粉红色、蓝灰色多种色泽丘疹和结节，边界不规则，生长较慢，开始黑素瘤在表皮浅表扩散，经数月或数年成为浸润，浸润期伴有结节和色素增加，预后差，5年存活率70％。临床表现二．恶性雀斑样痣黑素瘤多发生于老年人暴光部位，常在面部，由恶性雀斑样痣发展而来，为局部变硬的一个或数个蓝黑色皮内结节，其生长缓慢，转移较迟，其转移开始局限于临近淋巴结，预后较好，5年存活率90％-94％。临床表现三．结节性黑素瘤男性较女性常见，常发生在50-60岁年长者。好发于足底、外阴、头颈、下肢，为隆起结节，一般为黑色、蓝黑色、褐色、黄褐或黄白色，表面光滑，息肉样或蕈样，直径0.2-12cm或更大，迅速增大并发生溃疡，易出血。由于其一开始就垂直侵袭性生长，因而预后差，很早发生转移至肝、肺和脑。转移前接受治疗者，5年存活率为50％-60％。临床表现四．肢端黑素瘤白人少见，易发生于亚洲人，常发生于手足掌，是缓慢扩展的不规则形状的色素斑，继而形成结节，极易破溃与出血。甲下黑素瘤是肢端黑素瘤的一种，可发生于甲周或甲下。组织病理整个表皮内有单个或成巢细胞，即异形性黑素细胞，其数目增加，大小和形状显著差异，表皮突不规则伸长，真皮与表皮交界处瘤细胞增生，可穿破基底膜，侵入真皮。瘤细胞大小形态有很大差异，但以上皮样型和梭形细胞为主。瘤细胞侵袭的深度对预后关系很大，通常采用Clark提出的分度方法。I度：恶性黑素瘤细胞局限于表皮及其附件Ⅱ度：侵入真皮乳头层，最多仅有少数黑素瘤细胞伸到网状层和乳头层之间；Ⅲ度：侵入乳头下血管丛。Ⅳ度侵入真皮网状层。V度：侵入皮下脂肪组织。

5年死亡率与年俱增，II度为8％，Ⅲ度为35％，Ⅳ度为46％，V度为52％。然而在10年以后，Ⅳ度与V度的死亡率无差异。黑色素瘤的诊断和黑痣的区别不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。

2.边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。

3.颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。

4.直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。考虑有恶黑可能性，应作切除性活检进行组织病理检测。

良恶性黑色素瘤治疗手术疗法，需彻底切除，切除要有足够深度，按浸润深度，每1mm深度要切除肿瘤周围1cm正常组织，直至切除正常周围组织至3cm，没有证据说明切除肿瘤边界大于3cm能增加患者的存活率。如果恶黑进一步扩展至淋巴结或转移至其他组织，需要进一步外科手术及化学治疗。恶性黑色素瘤截指并腋窝淋巴结清扫小结基底细胞癌，是一种分化程度最高的恶性附属器肿瘤。其特