《骨科学》下肢骨折

下肢骨折2023/2/191主要内容

股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折髌骨骨折胫腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折2023/2/192下肢骨折治疗的特点复位要求要高，轴线对位力求接近正常

固定时间较长股骨股者不易维持对位，需持续牵引治疗2023/2/193第一节

股骨颈骨折2023/2/194股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。2023/2/195约为125°~130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。Anatomy颈干角2023/2/196前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy2023/2/197①园韧带支②骨干滋养动脉升支③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。Anatomy股骨头的血供2023/2/198Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。股骨头的血供2023/2/199按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位2023/2/1910Pauwels分类法按骨折线与股骨干垂直线所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位2023/2/1911按X线表现外展型：Pauwels角<30°内收型：Pauwels角>50°骨折类型及移位2023/2/1912Garden分类法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：无移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位2023/2/1913临床表现及诊断病史：外伤史

体征：

1．畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。2023/2/19143.肿胀：老年人常不明显

4.功能障碍：部分病人仍能走路或骑车

5.患肢短缩临床表现及诊断2023/2/1915患肢短缩Bryant三角底边缩短股骨大转子顶端在Nelaton线之上2023/2/1916影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度2023/2/1917老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MR：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈不全骨折FemoralNeckFracture2023/2/1918讨论不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成的常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长期激素或放射治疗的患者MRI对该病诊断高度敏感2023/2/1919治疗治疗方案选择取决于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年龄2023/2/1920Treatment非手术治疗(conservativetreatment：皮牵引skintraction

丁字鞋固定。2023/2/1921无明显移位的外展“嵌插”型骨折牵引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和内收，约需3~4个月愈合。骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。2023/2/1922内固定适用于绝大部分内收型或有移位的骨折。电视X光机下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。2023/2/19231屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋2023/2/1924内固定滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连2023/2/1925内固定加压式内固定多针（或钉）内固定固定牢靠，减少对股骨头的损伤。2023/2/1926人工关节置换术

老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换2023/2/19272023/2/1928儿童和青壮年股骨颈骨折高能量损伤以低位经颈骨折为主治疗方法主要采用复位+螺丝钉内固定儿童股骨头血供与成人不同，很容易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。2023/2/1929不愈合或陈旧性骨折固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。2023/2/1930股骨颈骨折的愈合愈合较慢，平均需5~6个月不愈合率较高，平均为15％左右影响骨折愈合的因素年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度有关。

2023/2/1931股骨颈骨折不愈合临床表现髋部疼痛，患肢无力和不敢负重X线表现：

骨折线清晰可见骨折线两边骨质内有囊性改变连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出股骨头变形，股骨颈内倾角增加2023/2/1932股骨头缺血性坏死坏死率：20~35％出现时间：2月——5年连观察的时间大于两年决定于股骨头血管的破坏程度和侧枝循环代偿能力2023/2/1933主要并发症(complications)：

股骨头无菌性坏死(avascularnecrosis)。2023/2/19342023/2/1935第二节

股骨粗隆间骨折2023/2/1936股骨粗隆间骨折

2023/2/1937股骨粗隆间骨折多见于老年人，死亡率高男性多于女性属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主手术治疗：年龄高、不能长期卧床2023/2/1938病因与分类多为间接外力引起分类的目的在于示其稳定性按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型逆粗隆间线型2023/2/1939TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification2023/2/1940临床表现及诊断局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。X线片2023/2/1941治疗以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。

牵引治疗：多用骨牵引，时间：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合2023/2/1942内固定早期活动、减少合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。电视X光机透视下先整复骨折再进行内固定2023/2/19432023/2/1944Ender钉Gamma钉2023/2/1945第三节

股骨干骨折2023/2/1946股骨

--人体最长、最粗的管状骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占1／22023/2/1947病因与分类直接暴力间接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折2023/2/1948骨折移位机理以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。2023/2/1949骨折移位机理2023/2/1950临床表现与诊断合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功能障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤2023/2/1951治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法

牵引

2023/2/1952悬吊牵引法用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超过10°重叠不超过2厘米，功能一般不受影响2023/2/1953动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）适用于5岁至12岁儿童2023/2/1954平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折2023/2/1955手术适应征

（1）牵引失败

（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音

（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者2023/2/1956内固定方式2023/2/1957髓内针固定

开放复位闭合复位2023/2/1958术前术中术后2023/2/1959加压钢板2023/2/1960加压钢板2023/2/1961外固定架2023/2/1962特殊骨折的处理陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当的内固定，常规植骨火器伤骨折：尽快做好初期外科手术，按火器伤处理原则进行，将送到后方医院进行。2023/2/1963胫骨平台骨折

2023/2/1964病因及分类可由间接暴力和直接暴力引起根据暴力大小,方向不同,可分为以下类型单纯性胫骨外髁劈裂骨折外髁劈裂合并平台塌陷骨折单纯平台中央塌陷骨折内侧平台骨折胫骨内外髁骨折胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折2023/2/1965治疗非手术治疗无明显移位者,采用石膏固定手术治疗明显移位者2023/2/1966第五节胫腓骨骨干骨折2023/2/1967胫腓骨骨折2023/2/1968胫、腓骨骨折特点（一）常为开放性，合并感染（二）骨折特点上1/3骨折易损伤动脉，造成肢体坏死。中1/3骨折易造成骨筋膜室综合征下1/3骨折易造成骨折延迟愈合或不愈合（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。2023/2/1969致伤原因及骨折类型约占四肢骨折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜或螺旋2023/2/1970临床表现与诊断局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著X线检查可确定骨折的类型和移位情况血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症5个P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain应当注意2023/2/1971治疗闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）骨牵引目的：恢复小腿的长度、对线和负重功能2023/2/1972骨外穿针固定法

广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAROV2023/2/19732023/2/19742023/2/1975切开复位内固定2023/2/1976第六节踝部骨折2023/2/1977踝部损伤的特点以踝部韧带损伤为最多较大的暴力可引起骨折易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长易发生畸形和关节僵硬。2023/2/1978骨折类型及移位机理多为间接暴力根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。

2023/2/1979踝部外翻骨折单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。2023/2/1980踝部内翻骨折单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或II度）骨折：I度+内踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。2023/2/1981临床表现与诊断肿胀、畸形压痛、功能障碍X片：分析损伤类型和机制，指导治疗。2023/2/1982治疗关节内骨折复位正确固定牢固早期功能锻炼

2023/2/1983非手术治疗无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定复位手法视骨折的类型而采用不同方法基本原则：与暴力相反方向进行复位

2023/2/1984三踝骨折的复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征2023/2/1985切开复位内固定

手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。

2023/2/1986切开复位内固定手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓