老年痴呆症诊治及合理用药

老年痴呆症诊治及合理用药第一页，共五十六页，2022年，8月28日什么是老年痴呆？痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，损害范围包括：记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能。其智能损害程度足以干扰社会或职业功能。在病情的某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。具有慢性或进行性的特点。2第二页，共五十六页，2022年，8月28日什么是老年痴呆？阿尔茨海默病（AD）占比60-70%血管性痴呆（VaD）占比20-30%路易体/帕金森痴呆（DLB/PDD）占比5-10%额颞叶痴呆（FTD）占比<5%3第三页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的流行病学阿尔茨海默病一般发生在65岁以后。65岁及以上痴呆患病率约6%，其中AD患病率约4%。65岁以上老人平均增加5岁，AD的患病率增加1倍。张振馨等的研究报告采用1999中国人口数据推算中国约有310万AD患者，140万VaD患者。2011我国总人口为13.7亿；65岁及以上人口达到1.2亿人，占总人口的8.87%。综合推算：目前我国AD患者至少超过500万！1.中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究，张振馨等；

《中国现代神经疾病杂志2005年6月第5卷第3期2.《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》4第四页，共五十六页，2022年，8月28日痴呆的病因痴呆原发神经系统导致痴呆神经系统以外疾病导致痴呆原发退行性病变神经系统疾病精神性疾病系统性疾病中毒不可逆多见可逆或

部分可逆少见5第五页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的特征？第六页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的十大特征一、记忆力日渐衰退，影响日常起居活动二、处理熟悉的事情出现困难炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气例如：例如：难以胜任日常家务：如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤7第七页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的十大特征三、语言表达出现困难

四、对时间、地点及人物日渐感到混淆

例如：例如：忘记简单的词语，说的话或写的句子让人无法理解不记得今天几号、星期几，自己在哪个省份8第八页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的十大特征五、判断力日渐减退

六、理解力或合理安排事物的能力下降

跟不上他人交谈的思路，或不能按时支付各种账单例如：烈日下穿着棉袄，寒冬时却穿薄衣例如：9第九页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的十大特征七、常把东西乱放在不适当的地方

八、情绪表现不稳及行为较前显得异常

例如：将熨斗放进洗衣机例如：情绪快速涨落，变得喜怒无常10第十页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的十大特征九、性格出现转变

十、失去做事的主动性

例如：可变得多疑、淡漠、焦虑或粗暴等终日消磨时日，对以前的爱好也没有兴趣例如：11第十一页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆的十大特征老年痴呆往往起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始。

有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了！”这可能就是阿尔茨海默病的先兆！12第十二页，共五十六页，2022年，8月28日老年痴呆与阿尔茨海默病第十三页，共五十六页，2022年，8月28日阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性斑、神经原纤维缠结、神经元丢失以及淀粉样血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加重的痴呆。正常脑细胞退化的脑细胞14第十四页，共五十六页，2022年，8月28日神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝（NT)和神经炎性斑块（NP）.1、Schindowskietal(2000).AmJPathol,156(1):15-20NT致密的SP结构致密的和弥散的老年斑（SP)和血管淀粉样变性.

徐武华，等(2006)中华神经医学杂志,5:559-561.OideT,etal.(2006)NeuropatholAppliedNeurobio,32:539-556.老年斑（SP）的成熟过程：弥散斑－早期斑－成熟斑－燃尽斑15第十五页，共五十六页，2022年，8月28日AD患者的大脑变化阿尔茨海默病正常阿尔茨海默病正常16第十六页，共五十六页，2022年，8月28日AD发病学说第十七页，共五十六页，2022年，8月28日发病学说阿尔茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性斑、神经原纤维缠结、神经元丢失以及淀粉样血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加重的痴呆。正常脑细胞退化的脑细胞18第十八页，共五十六页，2022年，8月28日Aβ淀粉样蛋白瀑布反应学说淀粉样前体蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ蛋白被水解了α分泌酶19第十九页，共五十六页，2022年，8月28日Aβ淀粉样蛋白瀑布反应学说淀粉样前体蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ淀粉样蛋白形成β分泌酶γ分泌酶20第二十页，共五十六页，2022年，8月28日APP分子结构模式图第二十一页，共五十六页，2022年，8月28日APP分子的剪切第二十二页，共五十六页，2022年，8月28日神经炎性斑块的形成过程第二十三页，共五十六页，2022年，8月28日Aβ淀粉样蛋白

瀑布反应学说24第二十四页，共五十六页，2022年，8月28日Aβ蛋白氧化兴奋性毒性Aβ聚积炎症Tau高度磷酸化神经炎性斑块神经纤维缠结神经元细胞凋亡神经递质缺乏

（胆碱能）痴呆25第二十五页，共五十六页，2022年，8月28日ABC学说AD的发病原因高度概括就是ABC学说：A（aging）脑部的老化B（Aβ淀粉样蛋白）C（channel）神经递质受体通道

脑部老化是痴呆发生的基础，Aβ淀粉样蛋白是发病的直接原因，神经递质通道（胆碱能）是首先受到影响的靶分子，导致神经元信号传导环路失衡，影响了大脑的整体功能障碍。26第二十六页，共五十六页，2022年，8月28日如何诊断？第二十七页，共五十六页，2022年，8月28日诊断三步诊断法：首先确定是否有痴呆确定痴呆的类型，是否是AD型痴呆进行痴呆的鉴别诊断，排除其他类型的痴呆28第二十八页，共五十六页，2022年，8月28日诊断：第一步首先确定是否有痴呆问诊：初步判断量表筛查：

MMSE（简易精神状态量表）

全称：Mini-MentalStateExamination

HDS（长谷川痴呆量表）

全称：Hasegawadementiascale）29第二十九页，共五十六页，2022年，8月28日MMSE简易精神状态量表1975年美国Folstein制定，国际上广泛应用该表由20题组成，共30项，每项正确得1分考察7方面能力：1.时间和空间定向力2.记忆力3.注意力和计算力4.回忆5.语言6.观念运动型运用7.图形复制30第三十页，共五十六页，2022年，8月28日第三十一页，共五十六页，2022年，8月28日第三十二页，共五十六页，2022年，8月28日MMSE简易精神状态量表痴呆的判断*：

文盲组≤17分，小学组≤20分，中学或以上组≤24分一般有文化的人群：正常：25-30分轻度：21-24分

中度：14-20分

重度：<13分*采用上海精神卫生中心的标准33第三十三页，共五十六页，2022年，8月28日补充：常用的诊断量表分类临床用途常用量表认知损害筛查MMSE（简易精神量表）CDT（画钟试验）CASI（认知能力筛查量表）HDS（长谷川痴呆量表）认知能力评估ADAS-Cog（Alzheimer病评定量表-认知）SIB（严重损害量表）日常生活能力评估ADL（日常生活能力量表），FAQ（社会活动功能量表），DAD（痴呆残疾评估表），PDS（进行性病情恶化评分），ADFACS（Alzheimer病功能评定和变化量表），IDDD（痴呆日常生活能力衰退检查）精神行为症状评估NPI（神经精神问卷）总体功能评估CGIC（临床总体印象-变化量表），CIBIC-Plus（临床医生访谈时对病情变化的印象补充量表）痴呆分级CDR（临床痴呆评定），GDS（总体衰退量表），FAST（功能评定分期）鉴别与排除诊断HIS（Hachinski缺血量表），HAMD（汉密尔顿抑郁量表）34第三十四页，共五十六页，2022年，8月28日第二步：确定痴呆的类型阿尔茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判断常用的AD诊断标准：DSM-IV-R：美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册修订第4版的标准。NINCDS-ADRDA：美国国立神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会工作小组35第三十五页，共五十六页，2022年，8月28日DSM-IV-R诊断标准发生多方面的认知缺陷，表现为下面两项者：

1.记忆缺失（学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息）

2.至少有下列认知障碍之一：失语、失用、失认、执行。上述认知缺陷导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。病情的特点是逐渐起病，继续减退排除其他疾病。36第三十六页，共五十六页，2022年，8月28日第三步：鉴别诊断排除属于其他类型的痴呆，最后确诊：假性痴呆血管性痴呆额颞叶痴呆帕金森病路易体痴呆感染或者中毒37第三十七页，共五十六页，2022年，8月28日治疗-药物第三十八页，共五十六页，2022年，8月28日痴呆的治疗方法西医治疗病因治疗β、γ分泌酶抑制剂过度磷酸化Tau蛋白抑制剂免疫治疗基因治疗对症治疗改善认知功能的药物治疗胆碱能制剂非胆碱能神经递质调节剂

（NMDA受体拮抗剂）脑部血液循环改善剂脑能量代谢激活剂改善精神行为的治疗心理干预药物治疗中医治疗中药填精补肾，益髓容脑活血化瘀，开窍醒脑健脾化痰，豁痰开窍清热解毒，通络醒脑针灸针灸穴位注射穴位激光照射39第三十九页，共五十六页，2022年，8月28日诊疗指南：推荐用药1.《中国痴呆与认知障碍诊治指南》2010主编：贾建平编制单位：中华医学会神经学分会痴呆与认知障碍学组，

中国阿尔茨海默病协会（ADC）2.《中国痴呆诊疗指南》2012年主编：田金洲编制单位：中国痴呆临床实践指南工作组40第四十页，共五十六页，2022年，8月28日诊疗指南：推荐用药阿尔茨海默病（AD）轻度-中度：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）中度-重度：盐酸美金刚盐酸美金刚+胆碱酯酶抑制剂血管性痴呆（VaD）轻度-中度：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）盐酸美金刚41第四十一页，共五十六页，2022年，8月28日改善认知功能的药物胆碱能制剂乙酰胆碱前体胆碱酒石酸氢脂卵磷脂乙酰肉碱乙酰胆碱酯酶抑制剂他克林（已停用）石杉碱甲（无效）多奈哌齐（安理申）卡巴拉汀（艾思能）加兰他敏美曲磷脂（敌敌畏）乙酰胆碱受体激动剂

（毒性大，副作用多，临床使用少）占诺美林沙可美林米拉美林他沙利定42第四十二页，共五十六页，2022年，8月28日改善认知功能的药物非胆碱能神经递质调节剂NMDA受体拮抗剂美金刚单胺氧化酶抑制剂司来吉兰拉扎贝胺腺苷受体拮抗剂丙戊茶碱登布茶碱5-羟色胺受体拮抗剂奥丹西隆钾通道阻滞剂4-氨基吡啶阿米利定43第四十三页，共五十六页，2022年，8月28日四种药物的区别多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏美金刚原研卫材诺华保加利亚Sopharma德国MerzFDA批准日期1996200020012003适应症轻中重AD轻中AD轻中AD中重AD作用机制AChEAChE和BChEAChENMDA受体拮抗剂服用剂量10mg/1次12mg/2次24mg/2次20mg/1次疗效轻中度：++中重度：+轻中度：++轻中度：++轻中度：++中重度：++不良反应轻微中等，主要是胃肠道反应中等，主要是胃肠道反应最轻微44第四十四页，共五十六页，2022年，8月28日四种药物的区别不良反应极常见

（>10%）常见（1-10%）多奈哌齐腹泻，头痛，恶心腹部不适，意外伤害，攻击性行为，激动，食欲不振，头昏，乏力，幻觉，失眠，肌肉痉挛，疼痛，瘙痒，皮疹，晕厥，小便失禁，呕吐卡巴拉汀腹泻，头晕，食欲不振，恶心，呕吐腹部疼痛及消化不良，激动，精神错乱，疲乏无力，头痛，嗜睡，出汗增多，震颤，体重减轻加兰他敏恶心，呕吐腹痛，食欲不振，无力，精神错乱，抑郁，腹泻，头晕，消化不良，跌倒，乏力，发热，头痛，高血压，损伤，失眠，鼻炎，嗜睡，晕厥，震颤，尿路感染，体重减轻美金刚便秘，头晕，头痛，高血压，嗜睡四种治疗阿尔茨海默病药物的比较评价，章磊等

《世界临床药物》2003Vol.34NO.145第四十五页，共五十六页，2022年，8月28日美金刚的作用机理第四十六页，共五十六页，2022年，8月28日美金刚的作用机理先了解一下大脑信号传导系统47第四十七页，共五十六页，2022年，8月28日美金刚的作用机理NMDA受体AMPA受体谷氨酸镁离子+-突触前神经元突触后神经元CaCaNa正常人48第四十八页，共五十六页，2022年，8月28日美金刚的作用机理NMDA受体AMPA受体谷氨酸镁离子+-突触前神经元突触后神经元CaCaNaAD患者CaCaCaCaCa49第四十九页，共五十六页，2022年，8月28日美金刚的作用机理NMDA受体AMPA受体谷氨酸镁离子+-突触前神经元突触后神经元CaCaNa使用美金刚CaCaCaCa美金刚50第五十页，共五十六页，2022年，8月28日阿尔茨海默病正常状态阿尔茨海默病+美金刚AD患者大脑内部谷氨酸浓度过高，导致NMDA受体过分活跃，引起了神经元内Ca离子浓度过高，造成神经元毒性，同时产生“干扰信号”美金刚的使用降低了NMDA活性，降低了神经元内Ca浓度，减少信号干扰。由于美金