【儿科学文献知识】新生儿疾病-胎黄

第页新生儿疾病——胎黄胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。西医学称胎黄为新生儿黄疸，包括了新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁淤阻、肝细胞性黄疸等。新生儿黄疸分为生理性与病理性两大类。生理性黄疸大多在生后２～３天出现，4～6天达高峰，7～10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。若生后24小时内即出现黄疸，3周后仍不消退，甚或持续加深，或消退后复现，均为病理性黄疸。足月儿血清总胆红素超过205.2μmol／L（12mg／dl），早产儿超过256.5μmol／L（15mg／dl）称为高胆红素血症，为病理性黄疸。足月儿间接胆红素超过307.8μmol／L（18mg／dl）可引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。[病因病机]形成新生儿病理性黄疸的原因很多，主要为胎禀湿蕴，如湿热郁蒸、寒湿阻滞，久则气滞血瘀。胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。其发病机理主要为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，日久则气滞血瘀。1．湿热郁蒸由于孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿，此即《诸病源候论·胎疸候》所言：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，致生下小儿体皆黄。”或因胎产之时，出生之后，婴儿感受湿热邪毒所致。热为阳邪，故黄色鲜明如橘皮。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。而湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不支，气阳虚衰，可成虚脱危证。2．寒湿阻滞若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞。正如《临证指南医案·疸》所言“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”寒为阴邪，故黄色晦暗。3．气滞血瘀部分小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。如《张氏医通·黄疸》说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”此因气机不畅，肝胆疏泄失常，络脉瘀积而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下结成痞块。此外，尚有因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发黄。[临床诊断]1．诊断要点（1）黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。（2）血清胆红素、黄疸指数显著增高。（3）尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。（4）母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。（5）肝功能可正常。（6）肝炎综合征应作肝炎相关抗原抗体系统检查。2．鉴别诊断胎黄要区别属于生理性黄疸还是病理性黄疸。（1）生理性黄疸：大部分新生儿在生后第2～3天出现黄疸，于4～6天最重。足月儿在生后10～14天消退，早产儿可延迟至第3周才消退。在此期间，小儿一般情况良好，不伴有其他临床症状。血清胆红素低于205.2μmol／L（12mg／dl）。（2）病理性黄疸：黄疸出现早（出生后24小时以内）、发展快（血清总胆红素每天增加超过85.5μmol／L）、程度重（总胆红素超过205.2μmol／L）、消退迟（超过2～3周）或黄疸退而复现。黄疸伴贫血，网织红细胞增高，为溶血性黄疸。黄疸伴有中毒症状，如神萎、不哭、体温不升或有波动，多为败血症。黄疸伴有消化道症状，血清胆红素有波动，多考虑新生儿肝炎。黄疸伴肝脏进行性肿大，大便灰白，黄疸逐渐加深，多为先天性胆道闭锁。[辨证论治]1．辨证要点对于胎黄，临床上首先要辨别是生理性的、还是病理性的。然后再对病理性胎黄辨其阴阳。若病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄。若黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻者，为阴黄。若肝脾明显肿大，腹壁青筋显露，为瘀积发黄，也属阴黄一类。若黄疸急剧加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证。若黄疸显著，伴有尖叫抽搐，角弓反张，为胎黄动风证。此皆属胎黄变证。2．治疗原则生理性黄疸能自行消退，不需治疗。病理性黄疸的治疗，以利湿退黄为基本法则。根据阳黄与阴黄的不同，分别治以清热利湿退黄和温中化湿退黄，气滞瘀积证以化瘀消积为主。由于初生儿脾胃薄弱，故治疗过程中尚须顾护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。3．证治分类（1）常证①湿热郁蒸证候面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。辨证此为阳黄证，因湿热蕴阻脾胃，肝胆疏泄失常而为病。起病急，全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特征。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多表现为此证型。本证重症易发生黄疸动风证和黄疸虚脱证之变证。治法清热利湿。方药茵陈蒿汤加味。常用茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄；佐以泽泻、车前子利水化湿；黄芩、金钱草清热解毒。热重加虎杖、龙胆草清热泻火；湿重加猪苓、茯苓、滑石渗湿利水；呕吐加半夏、竹茹和中止呕；腹胀加厚朴、枳实行气消痞。②寒湿阻滞证候面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。辨证本证多由孕母体弱多病，气血素亏，胎儿禀赋不足而致；或因湿热熏蒸日久不愈转化而成。往往起病缓，病程长，预后较差。临床表现为阴黄，虚寒之象明显。与湿热郁蒸证的鉴别可以从黄疸的色泽及全身寒热证象来区分。治法温中化湿。方药茵陈理中汤加减。常用茵陈蒿利湿退黄；干姜、白术、甘草温中燥湿；党参益气健脾；薏苡仁、茯苓健脾渗湿。寒盛加附片温阳；肝脾肿大，络脉瘀阻加三棱、莪术活血化瘀；食少纳呆加神曲、砂仁行气醒脾。③气滞血瘀证候面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。辨证此证病程较长，逐渐加重，属于阴黄证。除皮肤黄疸色泽晦暗无华外，还具有有形瘀积的临床表现。治法化瘀消积。方药血府逐瘀汤加减。常用柴胡、郁金、枳壳疏肝理气；桃仁、当归、赤芍、丹参行气活血化瘀。大便干结加大黄通腑；皮肤瘀斑、便血加牡丹皮、仙鹤草活血止血；腹胀加木香、香橼皮理气；胁下痞块质硬加穿山甲、水蛭活血化瘀。（2）变证①胎黄动风证候黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌质红，苔黄腻。辨证此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。临床表现主要为面目深黄，伴神昏、抽搐。治法平肝熄风，利湿退黄。方药羚角钩藤汤加减。常用羚羊角粉、钩藤、天麻平肝熄风；茵陈、生大黄、车前子利湿退黄；石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、黄芩清热镇惊。②胎黄虚脱证候黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温。舌淡苔白。辨证本证为黄疸危证，关键在于阳气虚衰，而不是邪气亢盛。临床表现为阳气虚衰欲脱的危候。治法大补元气，温阳固脱。方药参附汤合生脉散加减。常用人参大补元气；附子、干姜温补脾肾；五味子、麦冬敛阴；茵陈、金钱草利胆退黄。[其他疗法]1．中药成药（1）茵陈五苓丸：每次３g，煎水喂服，１日１～２次。用于湿热郁蒸证。（2）茵栀黄注射液：每次10～20ml，加10％葡萄糖注射液，静脉滴注，１日１次。用于湿热郁蒸证。2．药物外治（1）黄柏30g。煎水去渣，水温适宜时，让患儿浸浴，反复擦洗10分钟，１日１～２次。（2）茵陈20g，栀子10g，大黄2g，生甘草3g。煎汤20ml，保留灌肠。每日或隔日１次。3．推拿疗法胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日１次。方法：在瘫痪肢体上以滚法来回滚5～10分钟，按揉松弛关节3～5分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚5～10分钟。4．针灸疗法胆红素脑病后遗症患儿可配合针刺疗法，１日１次，补法为主，捻转提插后不留针。３个月为１个疗程。取穴如下：①百会、风池、四神聪、通里。用于智力低下。②哑门、廉泉、涌泉、神门。用于语言障碍。③肩髃、曲池、外关、合谷。用于上肢瘫痪。④环跳、足三里、解溪、昆仑。用于下肢瘫痪。⑤手三里、支正。用于肘关节拘急。⑥合谷透后溪。用于指关节屈伸不利。⑦大椎、间使、手三里、阳陵泉。用于手足抽动。5．西医疗法（1）病因治疗：生理性黄疸一般不需治疗，若黄疸较重，可静脉补充适量葡萄糖，蓝光照射，或给予肝酶诱导剂，如苯巴比妥、尼可刹米。病理性黄疸，应针对病因进行治疗。①感染性黄疸，选用有效抗菌素，如羟氨苄青霉素、头孢氨噻肟、头孢三嗪等。②肝细胞性黄疸，选用保肝利胆药，如肝泰乐、消胆胺。③溶血性黄疸：光照疗法，肝酶诱导剂，输血浆或白蛋白。严重时给予换血疗法。④胆道闭锁：手术治疗。（2）其他治疗：①纠正酸中毒和补充葡萄糖，有利于胆红素运送和肝内结合。②直接胆红素增高，黄疸持续时间长者，给予补充脂溶性维生素A、D、E、K。[预防与调护]1．预防（1）妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。如孕母有肝炎病史，或曾产育病理性黄疸婴儿者，产前宜测定血中抗体及其动态变化，并采取相应预防性服药措施。（2）注意保护新生儿脐部、臀部和皮肤，避免损伤，防止感染。2．调护（1）婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化，及时了解黄疸的出现时间及消退时间。（2）新生儿注意保暖，早期开奶。（3）注意观察胎黄患儿的全身证候，有无精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕不安、两目直视、四肢强直或抽搐，以便对重症患儿及早发现和治疗。[医案选读]案一林某某，男，2个月。1973年7月6日初诊。初生胎黄，目睛深黄，肤黄如金，大便色白而不畅，溺如柏汁而短少，舌苔黄腻。胃纳不佳，腹满，按之尚软。西医诊断为阻塞性黄疸。来势属重，询之孕时酒肉炙煿不节，湿热瘀蕴内伏，亟须茵陈蒿汤加味主之。处方：茵陈蒿12g，栀子9g，大黄3g，赤苓6g，猪苓4.5g，泽泻6g，生甘草1.8g，川柏4.5g，条芩4.5g。3剂。7月9日二诊：药后便下通畅，粪色稍黄，小便通赤，黄疸减退，舌苔薄腻，能进乳食，续进渗利湿热。原方去大黄，加滑石（包）9g，青皮3g，陈皮3g。4剂。7月13日三诊：湿热下渗，病情迅速好转，黄疸基本消退，小溲淡黄，大便时有白色，日三、二次，腹软纳和，兹拟健脾以运余湿。处方：陈皮3g，焦白术9g，赤苓9g，茵陈9g，煨木香3g，炮姜1.5g，清甘草2.4g，楂肉炭9g，炒米仁9g，泽泻9g。5剂。7月18日四诊：黄疸已退，面色转润，乳食正常，小溲清长，便下色黄，日有3次。是病后脾虚，治宜调扶，以善其后。处方：上方去茵、楂、泽，加党参6g，淮山药9g。7剂。药后病即告痊。[董廷瑶．幼科刍言．第1版．上海:上海科学技术出版社．1982:169．]案二郑某某，男，2个月。1979年4月1日诊。病史：患儿足月顺产，第一胎。生后6天双目见黄，渐及全身，以生理性黄疸调护。至22日龄黄疸未减反重，尿黄加深，大便色淡灰白。某院内科疑为新生儿肝炎综合征，外科认为先天性胆管阻塞的可能性大，建议手术治疗。患儿家长抱来我处诊治。查体：全身黄染色晦，精神不振，舌质淡，舌苔薄。心肺未见异常。腹满，肝肋下3cm质硬，脾未触及。脉沉数无力，指纹淡。理化检查：血、尿常规未见异常。肝功能正常。B超提示肝脏增厚并见密集微波。