慢病管理健康促进

慢病管理健康促进第一页，共一百二十页。大纲慢性病管理与健康管理重要性何谓慢性病？慢性病盛行率慢性病管理模式慢性病管理(CDM)疾病管理个案管理社区健康管理疾病预防健康促进议题渥太华五大行动纲领健康城市、健康营造第二页，共一百二十页。前卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。第三页，共一百二十页。社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学第四页，共一百二十页。CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康推动卫生改革实现人人健康第五页，共一百二十页。慢性病定义「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等，即可谓之『慢性病』」 (美国慢性病委员会；1956)其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」；「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范畴的通俗叙述，常反复被延用着。第六页，共一百二十页。慢性病之滥觞在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病，到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理想之健康状况下步入生命的终点。美国的EdwardLBortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为”Thechronicinvalid”(Bortz,1948)。当时，已发现到人的平均寿命会因慢性病而缩短，且各种慢性病患之平均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者之平均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。第七页，共一百二十页。全球慢性病的流行特征及现状（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间第八页，共一百二十页。全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%

占疾病负担的60%其中：冠心病71%

脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%第九页，共一百二十页。我国慢病的流行趋势

每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）第十页，共一百二十页。3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状第十一页，共一百二十页。慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化第十二页，共一百二十页。慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等第十三页，共一百二十页。慢性病防治的目的降低慢性疾病的发生率减轻疾病的严重性推迟其失能的开始延长国人的寿命 -DollR.PreventiveMedicine,1985第十四页，共一百二十页。社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤第十五页，共一百二十页。慢性病防治策略

以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）

2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》第十六页，共一百二十页。目前确定重点管理病种高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂脑卒中冠心病

—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤第十七页，共一百二十页。世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式社会因素医疗条件

其他因素饮食、运动、吸烟等慢病主要病因遗传占15%气候占7%第十八页，共一百二十页。不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒

精神因素、不良社会、环境因素

一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊乱高血压肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂紊乱动脉粥样硬化亚健康状态第十九页，共一百二十页。慢性病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。第二十页，共一百二十页。三级预防一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生（健康促进）二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后（疾病筛检）三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症（疾病管理）第二十一页，共一百二十页。国际慢性病管理模式慢性病管理(chronicdiseasemanagement；CDM)乃指以统合、完整的方法，藉由预防、早期侦测及慢性症状的管理，以维持独立及健康。美国弗吉尼亚州(Virginia)与美国其他州一样，早在1990年代即针对美国低收入医疗保险(medicaid)之被保险人，提供慢性病管理服务。弗吉尼亚州健康照护结果伙伴关系(Virginiahealthoutcomespartnership；VHOP)计划，是第一个由弗吉尼亚州医疗照护部门所发展的慢性病管理计划(Rossiteretal.,2000)。自1993年开始，着重在治疗气喘病人之第一线医师的教育上，至1999年，此计划修改并延伸为周全性及广泛性的疾病管理计划。弗吉尼亚州的疾病症状管理(Virginiadiseasestatemanagement；VirginiaDSM)计划，乃评估五种慢性病，包括：糖尿病、高血压／充血性心衰竭、忧郁症、胃食道逆流／消化道溃疡，及气喘／慢性阻塞性肺疾病(DepartmentofMedicalAssistanceServicesofVirginia,2005)。疾病症状管理(DSM)计划，乃由医师、药师之健康照护提供者，藉由慢性病之监测与评估，介入被保险人之疾病自我管理(Zhang,Wan,Rossiter,第二十二页，共一百二十页。国际慢性病管理模式（续）世界卫生组织(WHO)于2005年提出慢性病的创新照护模式(innovativecareforchronicconditionsframework；ICCC)；此照护模式包括三个层次：微观层次（病人及其家属）、中间层次（卫生照护机构及小区），与宏观层次（政策及财务资源筹措）。此架构以病人、卫生照护团队及小区三位一体之伙伴关系为中心，受到卫生照护组织、小区及正向的政策环境之影响，当各个组成有最佳的结合、有效的慢性病照护时，即可得到最好的正向照护结果。第二十三页，共一百二十页。慢性病管理(Chronicdiseasemanagement

(CDM))WagnerE.H.于1993年开始发展有效照护慢性疾病的模式，于1999年提出ChronicCareModel（以下简称CCM模式）(Wagneretal,此模式以系统改变为前提，强调团队照护及医病协商(collaborativedecisionmaking)，此模式亦可应用于初级预防和健康行为改变(Glasgowetal,2001)，但须更加延伸强调小区资源与政策。第二十四页，共一百二十页。慢性病管理之前提对的事情对的病人对的时间第二十五页，共一百二十页。慢性病管理模型第二十六页，共一百二十页。慢性病照护六个要素CCM模式归纳有效的慢性病照护必须包括以下六大要素社区资源与政策健康照护组织病人自我健康管理支持系统健康服务输送系统设计决策支援临床信息系统第二十七页，共一百二十页。机动的社区资源透过慢性病照护网的运作整合公部门、医疗供给者和社区资源，并协调相关政策计划的投入病人加入有效的社区计画中建立伙伴关系补强不足之服务及避免重复工作倡导改善病人照护质量的政策第二十八页，共一百二十页。健康照护系统-照护组织鼓励系统性改变的转型策略，从上而下全员参与，提供质量管理与改善的参与诱因，建立协同照护的共识对照护组织中的所有层级改善提倡有效的策略开放且有系统的面对错误及质量的问题，改善照护结果基于照护质量提供诱因在组织内及组织间建立良好的协调管道第二十九页，共一百二十页。病人自我健康管理支持系统强调病人为中心，并整合足够资源以提供病人自我管理所需的健康知识、信心以及解决问题的技能病患在健康管理扮演中心角色自我健康管理支持战略评估、目标设定、行动计画、问题解决及追踪支持自我管理的社区资源第三十页，共一百二十页。健康服务输送系统设计以慢性病照护的3R：登记（registration）、追踪（recall）和年度检查（review），为基本照护服务要求。规划照护团队的组成与运作及照护管理的权责以达成有效的疾病管理定义角色及分配任务采用临床个案管理的方法改善情况较复杂的病人之疗效与证据医学互动因地制宜第三十一页，共一百二十页。决策支援订定证据基础的临床指引，提供有效的继续教育，鼓励专科医师与一般科医师的协同合作日常导入证据医学与病患分享临床指引与信息提供专业教育整合专科与基层医师第三十二页，共一百二十页。临床信息系统确保病人信息的登录、分享、提醒、回馈、评量等功能对临床医疗人员及病患时间提醒系统锁定亚群体进行主动式治疗使个别照护计画更流畅分享资讯评估成果第三十三页，共一百二十页。此六大要素是促成系统改变的关键。Wagner所谓的系统改变，其目标是以基层医疗为基础，分级医疗第三十四页，共一百二十页。慢性病照护管理计画全面性系统改变特定目标个案管理第三十五页，共一百二十页。第三十六页，共一百二十页。应用慢性病管理模式-

台湾慢性病共同照护网包含的慢性病糖尿病高血压慢性肾脏疾病、代谢症候群第三十七页，共一百二十页。实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网目的：利用病患分级的服务，找出应积极介入的高危险群，此高危险群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康后果（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并发症）的危险性。另外，分级也需考虑不同的分级下病人数的分布，以作为资源耗用程度的估算，进而提高人力运用效率及服务效果。第三十八页，共一百二十页。实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网（续）资料分析方式利用糖尿病共同照护系统或人工方法，撷取最近ㄧ次AIC、腰围、血压、TG、HDL等检查值，将病人做分级分级标准以A1C之最近一次检查值为主要参考指标，并纳入代谢症候群指标之最近一次检查值为辅，作为分级照护标准，分级标准及服务模式如下：第三十九页，共一百二十页。糖尿病病患分级标准及服务模式第四十页，共一百二十页。第四十一页，共一百二十页。第四十二页，共一百二十页。介入后评价检视分析所有接受照护病患之A1C值及代谢指标等值，并与介入前之数据做相关比较，并纪录于清册内检视各照护内容之完成率，包括：病历审查及专科咨询、家访等之比率病患分级变化之比率病患失落率第四十三页，共一百二十页。照护策略名词解释内部个案讨论会：团队成员评估重点，包括个案之（1）基本数据、检验检查数据（2）护理评估（3）营养评估（4）用药及处置适切性等问题，并针对讨论后需求采取不同的介入策略，并纪录讨论内容。专科咨询（Specialistconsultation）：（缮写格式请参阅「糖尿病专科医师咨询－个案咨询纪录表」）A级及B1级或B2级（优先选择A级之个案）之分级病患，由新陈代谢专科医师评估该处方之适切性。家访（Homevisit）：主要针对服药顺从性不佳、家庭支持系统不全或独居之病患，视需要时进行家访。营养小团卫或增加个别营养卫教：可由营养师办理营养小团卫，由营养师决定小团卫之办理次数，若无法办理或无法参加营养小团卫之病患，则视需要增加个别营养卫教。缩短复诊卫教时间：针对D级个案，由于血糖控制良好建议护理及营养卫教总时间以不超过10分钟为宜。护理卫教内容着重于有无低血糖及其处置、以病患问题为导向询问相关问题。病友支持团体：鼓励各级个案参加病友支持团体现身说法，适时给予言语上的鼓励，并于团体中表扬其优良之自我管理成效，以带动团体成员血糖良好控制。第四十四页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会三种类型医院型的病友团体是由医院的糖尿病友中心，或者是社服部门成立，主要功能是在医师、护理人员、其他卫教相关人员的协助下成立病友团体，树立共同的学习目标与团体远景，由病友互相推选组织领导，确立组织章程及团体规范，之后开始进行团体活动小区型的病友团体是在地化照顾长期慢性疾病的观念落实，一般是由卫生所协助辅导或担任发起人而成立的团体；它因小区住民高度的生活连结，而展现强烈的亲近性与共通性，不论是生活态度、疾病态度、学习意愿…等，都能保有地方特色，有时更能展现地方活力机构型的病友团体由一些立案、跨院性、跨小区性的单位成立的病友团体，或是一些小区民众从分享个人经验，进而在心理支持及相关知能的交换下，看到团体的影响力而逐渐走向组织化，成立的立案组织，这类的病友团体有着清楚的使命及任务第四十五页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）目标糖尿病友团体的主要目标是控制好血糖、减少并发症、过健康快乐的生活。糖尿病友团体不是糖尿病的团体卫教，也不同于一般的联谊社团。糖尿病友团体强调藉由团体成员间互助支持的力量，达到饮食、运动、用药、血糖监测…等自我管理行为的实践糖尿病友团体功能心理支持糖尿病之历程与感受糖尿病者之人生观集体认同生活型态与健康目标自我责任与终身学习第四十六页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）知能学习明确可行、立即行动自我实现、友谊支持行为实践血糖控制健康行为与健康状态之改善具体的永续维持机制相关权益的争取参与糖尿病相关政策的修订争取糖尿病相关的福利为达上述功能，专业人员与病友应共同发展简易、可行，且能激励病友自我照顾行为的相关机制及工具第四十七页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）糖尿病友团体共识体认：「糖尿病只能控制不能根治」这是非常重要，因为无法根治，所以不必费心求解药，应该把重心放在如何控制。体认：「不控制的话，会引起很严重的并发症」体认跟认知是不一样的；认知是我知道，那是别人发生的，不会发生在我身上。而体认是要让人有感觉，有互动，且需要用些方法。因此对于并发症的体认跟书上或是医师说的并发症是不一样的感受；医生讲的并发症是医学的知识，但是在团体里体认的不是医学上的知识，是要让病友感受到并发症真的是很严重，很不方便。团体成员都要了解而且能说出：「糖尿病的并发症真的是很严重！」，真正的体认、感觉、觉悟，才会有用。有许多团体设计过相关体认的活动，如：请有并发症的患者或家属现身说法、角色扮演、体验失明或是截肢坐轮椅的感觉、参观洗肾中心或是中风复健中心、…等，让病友有感觉，接着要讨论分享，由心中说出：「这个并发症真的是很严重，我应该要有所行动才对。」体认：「我的健康我负责」因为有体认，所以会产生真正控制糖尿病的自我照顾行为。体认并发症的严重性，感觉事态严重，感觉如果不做，这个并发症就会发生在我身上。因此，「我的健康我负责」是很重要的。当然这三个层次的体验，随时还要加强，体认是要持续的。第四十八页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）团体领导者需要具有下列特质乐于助人。愿以身作则，力行糖尿病健康生活。具领导能力、关心病友福祉。能与糖尿病医疗团队维系良好的互动关系。会长及干部的角色及团体运作会长及干部要经常跟专业辅导员保持联系，讨论所面临的困难与问题。会长及干部的角色，主要是鼓励及发展病友间之互助，以促成自我管理行为之实现，达到血糖控制及并发症预防的目标第四十九页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）会长及干部的角色及团体运作流程建立病友相关资料，并将病友适当分组。相关资料，如：年龄、教育程度、职业、病史、居住地点、家属参与度，且能呈现互助之机制。分组要怎么分才适当？实际操作时，如果发现这一组的人都不讲话，那一组的人三、四个在讲，有的组年纪都蛮大的，有的组都很年轻，这一组都是刚得糖尿病，那一组都得很久了，这些都可以列入特性在分组时多考虑一下。分组后，每一组都要选出一位组长，组长是大家自己选的，以后要轮流也可以。首先，组长、会长要建立糖尿病病友的相关数据，年龄、教育程度、职业、病史、居住地点…等资料，还有就医的地点，家属里面有没有人参与。我们欢迎家属来参加，基本资料上最好再加注一栏，家属能不能来参加，假如时间可以时，尽量鼓励家属参加。分成数个小组，以10人左右为宜，应设组长或干部。假如一个团体里没有组长，只有会长，光靠会长会很累，他会做几个月后，说我不要做了。但是有组长之后，会长跟组长都充分发挥功能后，大家做起来就会比较顺利。为什么要去设组长分小组呢？因为小组可以进行讨论，可以讨论彼此有什么样的问题。若是人数太多，会说的一直说，听的一直听；因此，真正的交流，大概是一个小组十个人。如果团体比较小的话，6~7个也可以。第五十页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）与专业人员合作，依下列运作流程带领干部（组员）互动，会长及干部并应率先实行自我管理行为依「自我管理行为」，如：并发症之体认、服药、饮食、运动、血糖自我监测等单项或多项合并运作第五十一页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）引导全体病友参与之「活动」，达到下列功能设定活动后之病友行为目标，目标应明确、具体说出回去后要做什么？会中各小组需讨论提出互相督促行为实行之具体策略，如：行为之简易纪录、糖尿病护照的使用、家属协助事项…等。团体可以订出这段时间要一起努力的具体策略，如：该如何达到运动、饮食、用药、血糖监测…等方向目标。如果是订运动，团体成员就要一起来讨论，要如何订一个很清楚的目标，怎么去执行，怎么去记录，最后跟谁报告，如跟组长报告，且所订的目标是很具体明确可以达成的定期连系干部，关怀及检讨病友行为进展情况及血糖控制状况，针对不健康行为及控制不佳之病友，谋求适当策略协助。病友于组内定期聚会时，依自我纪录陈述自我管理实作状况，分享成功及失败之经验。组长就病友之纪录及分享，带领检讨实行的结果及问题。藉由讨论提出帮助不成功病友之策略，以备忘录提醒，并分工指派病友督促协助，于下次聚会提出分享及检讨。第五十二页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）与专业人员共同发展简易、可行且能激励病友行为的相关机制及工具。

自我管理行为之指针及记录，可参考如下：规律运动：每周运动天数、运动方式、地点、运动多久、运动时间（勿空腹运动）。适当饮食：每周几天吃半斤蔬菜、正确主食量（营养师之建议）、正餐外不吃含糖食物。血糖自我监测：

＊每周测血糖之频率（专业人员之建议）

＊自我检视血糖纪录，且能加以判断，并督促自我照顾行为

＊将监测之血糖纪录于就诊时，提供医护人员参考。第五十三页，共一百二十页。糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）何谓团体辅导员为协助团体顺畅的运作，团体需要有一位专业人员来协助，我们称这位专业人员为团体辅导员；辅导员一方面协助病友团体能正常的运作以达到预期目标，一方面也担任沟通协调的角色，是辅导机构与团体间的沟通桥梁。辅导员是团体的灵魂人物，通常由糖尿病团体辅导单位的工作人员担任，辅导员要熟悉小区的资源，且具备良好的沟通协调能力与辅导技巧，当然更重要的要有高度热诚与爱心糖尿病友团体辅导员职责收集及分析团体成员的特性有效的分组及促进团体改善血糖自我管理的行为支持及协助糖尿病友团体会长及干部群协助糖尿病友团体与医疗团队良好互动参与干部会议协助解决团体面临问题给予各项活动的后援协助及最新医疗信息掌握团体运作方向不致偏差第五十四页，共一百二十页。第五十五页，共一百二十页。慢性病管理工具疾病管理个案管理第五十六页，共一百二十页。个案管理个案管理的定义是专门人员替一个或一群案主协调整合一切帮助性活动的一种程序，强调服务协调(包含机构间合作)而个案管理的内涵是以统整、有效能与有效率的方式提供案主所需要之服务的一种工作方法或过程，并要达到服务之连续性、促进服务之可近性及责信和增进服务输送之效率三个目的。第五十七页，共一百二十页。个案管理（续）个案管理的运作流程包括下列步骤认定与找出潜在病患病患诊断与评估病患服务与供给安排将病患的需要与服务作连结评估服务网络的不足和病患改善程度第五十八页，共一百二十页。以早期疗愈为例首先，评估案主需要(认定与找出潜在案主):当家长或是主要照顾者、亲友、医师等发现孩子是发展上有迟缓现象时，透过通报转介中心的服务，除了让各县市对早期疗育有需求的服务量做统计，并让家长有机会及时了解需要接触或寻求协助的单位，以提供及时性、合适性、完整性的服务之外，并将个案转介至适当的服务单位，使其能够尽快的得到包括医疗、教育训练等等的协助，以便能够尽早赶上发展里程碑，或是拉近迟缓的距离。接下来，审定案主资格(案主诊断与评估):无论是确定孩子是否有发展迟缓的现象或是想了解孩子的发展是否已达到一般儿童发展的水平，都需要仰赖评估工作的进行，透过评估工作除了可以了解孩子的发展现况之外，亦可了解未来疗育训练的方向与重点。因此为求周延，评估工作的进行应该运用专业合作的方式，依据个别孩子的需要与能力加以安排并进行。

接着，进行早期疗育服务的供给与安排:目的是加强发展能力和改善发展现况，疗育服务的提供基本上包括了三大部份：医疗复健的提供、教育服务的提供和家庭服务提供。再来是安排服务的输送(将案主的需要与服务作连结)、提供服务(服务的执行与协调):在早期疗育的核心阶段所提供的服务是疗育服务，各专业机构的执行效能在此展现，此阶段将影响后续迟缓儿的发展与命运，然此阶段重视专业的合作，但在教育服务上仍偏向医疗，受教育师资培育结构的影响导致幼儿特殊教育人才的不足，另外，对于父母的亲职教育以及家庭性的支持服务，包含经济和物质的协助，以应加以强调，形成医疗、教育、家庭、社会的完整早疗安全体系。最后是监督福利服务输送和达成服务目标与结案(评估服务网络的不足和案主改善程度):追踪与结案的最后工作，看似轻松却也不可忽视，透过个案管理中心与疗育服务提供单位及通报转介中心维持常态性的连系，增强家庭面对发展迟缓儿童成长上所面临的各项问题的解决能力。并定期追踪疗育服务提供情形及家庭使用资源情形，同时了解发展迟缓儿童与其家庭需求的改变，若需求已经改变则需要重新修正个别化家庭服务计划，并依据修正计划持续提供给家庭必要之协助。服务至上小学后，并进行结案后的追踪工作。这个阶段往往是整体早疗服务中最被忽视的部分，由于并非问题解决的中心，但处理不当也易造成后续家庭悲剧的产生、社会成本的花费和之前早疗资源的浪费。个案的问题往往并非随结案而结束，也许正是问题的开始，如何协助早疗的个案以及其家庭提供机构、社会性的支持服务，协助其继续成长与心灵支持，使其在具备自立能力后，发挥让爱传出去的精神，以期帮助更多个人与家庭将是早疗服务的最终精神。第五十九页，共一百二十页。疾病管理对许多人来说，「疾病管理」仍是一个很新的概念，但在外国却是推出已久的新医疗方式，而且成效不俗。针对无法根治的慢性病，讲求长期控制和如何维持生活质素，并非单医生一人就能成事，需要病人和整个医疗团队互相配合，也就是「疾病管理」的概念第六十页，共一百二十页。健康管理预防医学对于疾病防治的「三段五级」对策初段预防是藉由促进健康和特殊保护来预防疾病发生次段预防则是经由疾病筛检，早期诊断出无症状的个案，并给予适当的治疗。三段预防包括疾病管理、限制残障及复健第六十一页，共一百二十页。第一段第二段第三段-卫生教育-注重营养-注意个性发展-提供合适的工作娱乐和休闲环境-婚姻座谈和性教育-优生保健-定期体检实施预防注射培养个人卫生改善环境卫生避免职业危害预防事故伤害摄取特殊营养消除致癌物质预防过敏来源找寻病例筛选検定特殊体检目的:治疗和预防疾病恶化避免疾病的蔓延避免并发和积发症缩短残障期间1.适当治疗以阻止疾病的恶化,避免进一步的并发和续发疾病2.提供限制残障和避免死亡的设备1.心理,生理和职能的复健2.提供适宜的复健医院,设备和就业机会3.医院职能治疗4.疗养院的长期照护促进健康特殊保护早期诊断和适当治疗限制残障复健三段五级第六十二页，共一百二十页。健康促进第六十三页，共一百二十页。健康促进社区健康营造健康城市高龄友善城市心理健康城市第六十四页，共一百二十页。社区健康营造目的名众需对自己的健康负部分责任，在其中扮演一定角色作法由社区卫生中心主导，引导民众发掘社区健康问题，寻找背后成因，自行拟定有效策略改善之成效表现在健康行为之呈现第六十五页，共一百二十页。社区健康营造（续）疾病肥胖防治慢性病防治健康饮食规律运动社区特有疾病第六十六页，共一百二十页。社区健康营造（续）议题基本健康行为（日常生活中有益于健康的基本行为，如合理营养、平衡膳食、适当锻炼、积极的休息与适度睡眠等）预警行为（预防事故发生核事故发生后的正确处置，包括自救和他救）保健行为（正确合理的利用卫生保健服务，如定期体格检查、预防接种、发病后及时就诊或咨询、遵从医嘱、配合治疗、积极康复锻炼等）避开环境危害（包括生活、工作的自然环境和心理社会环境中对健康有害的各种因素）戒除不良嗜好（指日常生活中对健康有害的个人偏好，如吸烟、酗酒、滥用药物等）积极的内在健康行为调适（保持情绪愉快、人际关系和谐、人格统一、有自知力、适应环境、重视健康投资等）第六十七页，共一百二十页。渥太华五大行动纲领健康促进有效策略之拟订：CompanyLogo68第六十八页，共一百二十页。CompanyLogo

五大行动纲领健康行为改善策略BECDA建立健康公共政策创造支持性环境改善个人技巧改变服务方向强化小区行动力69第六十九页，共一百二十页。CompanyLogo建立公共规范，规范民众行为藉由立法之过程，强化健康行为部落头脸人物公开支持藉个人自我承诺，强化执行动激成立推动委员会，藉委员运作，强化推动正当性建立健康公共政策70第七十页，共一百二十页。建立健康公共政策实例-部落意外事故防治藉由制定「部落居家安全人人有责」安全生活公约，产生约束效果。须订定实施步骤请乡内头脸人物代言，产生示范作用。CompanyLogo71第七十一页，共一百二十页。CompanyLogo创造支持性环境所要塑造的健康行为软件组织全面性考虑(须评估在地资源)硬件其他72第七十二页，共一百二十页。创造支持性环境实例-意外事故防治透过竞赛、表扬机制，强化执行动力。藉由赛夏族传统竹屋的安全，强化现代建筑，达到部落居家安全。营造无事故居家安全环境检测，建立安全居住环境。藉由赛夏族图腾-雷女闪电标帜制作老人辅具。藉由传统竞技，找回部落居家安全技能。CompanyLogo73第七十三页，共一百二十页。CompanyLogo改善个人技巧个人认知实务技巧技能养成健康行为，所需之技巧74第七十四页，共一百二十页。改善个人技巧实例-部落意外事故防治藉由融入赛夏族文化编成舞蹈，训练老人肌力。营造无事故居家安全环境，培养简单易懂之自我检测技巧CompanyLogo75第七十五页，共一百二十页。CompanyLogo强化小区行动力小区组织可利用资源小区公部门形成推广通路与支持网络76第七十六页，共一百二十页。强化小区行动力实例-部落意外事故防治藉由共识营，自我设定目标，参与改善策略。透过部落现有资源提供「部落居家安全人人有责」居家安全咨询服务。成立「部落居家安全人人有责」好友会。CompanyLogo77第七十七页，共一百二十页。CompanyLogo改变服务方向现在未来过去三段五阶，医疗为主健康预防与促进营造氛围，形成风气78第七十八页，共一百二十页。改变服务方向实例-部落意外事故防治应用部落现有资源，强化倡导，形成部落居家安全风气。成立部落安全日。CompanyLogo79第七十九页，共一百二十页。健康城市CompanyLogo80第八十页，共一百二十页。建构健康城市的理由CompanyLogo81第八十一页，共一百二十页。建构健康城市的理由CompanyLogo82第八十二页，共一百二十页。影响健康的主要因素83医疗技术与设备10%生活型态50%遗传生物因素20%环境因素20%第八十三页，共一百二十页。84何谓健康城市依据Hancock及Duhl(1986)对健康城市的定义：「是一个具有持续创新和改善城市中的物理和社会环境，同时能强化及扩展小区资源，让小区民众彼此互动、相互支持，实行所有的生活功能，进而发挥彼此最大潜能的城市」。第八十四页，共一百二十页。85何谓健康城市(续)健康城市是一种过程，而不是一种结果。也就是说，健康城市是指居民具有一定的共识，去改善与健康有关的环境，而非单指居民的健康达到某一特定水平。第八十五页，共一百二十页。86推动健康城市的理由根据世界卫生组织的数据指出，预计到2025年，全世界将有61%的人口住在城市里。然而高度的城市发展，将面临许多社会、卫生及生态问题。而控制这些因素的责任和能力也超越了卫生部门的负担。因此，要有效解决城市居民的健康问题，有必要整合各部门的力量。这些部门不仅包括卫生部门和政府其他行政部门，还包括非政府组织、私营企业和小区本身。第八十六页，共一百二十页。87理想的健康城市应具备的功能干净、安全、高质量的生活环境稳定且持续发展的生态系统强而有力且互相支持的小区对影响生活和福利决策具高度参与的小区能满足居民的基本需求市民能藉多元管道获得不同的经验与资源第八十七页，共一百二十页。88理想的健康城市应具备的功能(续)多元化且具活力及创新的都市经济活动能保留历史古迹并尊重当地文化有城市远景，是一个有特色的城市提供市民具质量的卫生与医疗服务市民有良好的健康状况第八十八页，共一百二十页。89健康城市指标世界卫生组织所规划之32个健康城市指标包括：健康指标3项健康服务指标7项环境指标14项社经指标8项第八十九页，共一百二十页。90第九十页，共一百二十页。91发展健康城市的三个阶段为协助各国发展健康城市计划，WHO于1997年研拟了一份「发展健康城市计划的20个步骤」(TwentystepsforDevelopingaHealthCitiesproject)将健康城市的发展过程分成三个时期，即开始期、组织期、行动期。第九十一页，共一百二十页。92开始期建立支持团队了解健康城市概念了解城市概况寻求经费决定组织架构准备计划书获得议会承诺成立推动委员会分析计划的处境确定计划任务设立计划办公室建立计划执行策略建立计划的能力建立具体的评估机制组织期增加健康自觉倡导策略性计划活化跨部门活动增进小区参与促进革新确保健康的公共政策行动期发展健康城市的20个步骤第九十二页，共一百二十页。93健康城市推动经验

—以苗栗县为例第九十三页，共一百二十页。94政治承诺建立支持团队了解城市概况成立推动委员会决定具体构面建立指标发展小区参与提出申请健康城市档案建立小区参与机制工作小组会议跨部门合作推动步骤第九十四页，共一百二十页。95健康城市档案WHO对于健康城市档案需要包含的内容要素：第九十五页，共一百二十页。96政治承诺建立支持团队了解城市概况成立推动委员会决定具体构面建立指标发展小区参与提出申请健康城市档案建立小区参与机制工作小组会议跨部门合作推动步骤第九十六页，共一百二十页。97成立推动委员会以下为常见的几种委员会模式：自主，有独立董事会的非营利组织。这样的组织在政治立场上较为中立，而且跟社会团体紧密连结，有助民众参与。为于市府部门内，与重要管理部门连结。组织与议会有高度的联系，可以活络政府内部的跨部门活动。位于市府的卫生部门之中。这样的架构有助于健康照护的改革，但是他们通常只看到健康照护体系中的问题，这会造成与其他非健康照护组织协调上的困难。第九十七页，共一百二十页。98苗栗县健康城市推动委员会主任委员：县长副主任委员：副县长主任秘书委员：43-45人健康文化组社会福利组环境与产业发展组卫生局(主政)教育局消防局文化局社会局(主政)民政局警察局原住民行政局工商发展局(主政)工务局、地政局农业局、环保局建设局、劳工局专家学者专家学者专家学者小区