医学影像学（第8版）第十四章 非血管疾病介入治疗

医学影像学（第8版）第十四章

非血管疾病的介入治疗第一节胆道梗阻第二节消化道管腔狭窄/梗阻第三节气管、支气管狭窄第四节脓肿与囊肿第五节椎间盘与椎体病变重点难点熟悉了解掌握常见非血管疾病介入治疗的适应证、禁忌证及并发症常见非血管疾病介入治疗的围手术期处理、操作方法常见非血管疾病介入治疗的术后疗效评价胆道梗阻第一节不适合外科手术治疗的各类恶性胆道梗阻各种良性胆道梗阻外科术前为改善病人全身状况者（一）适应证医学影像学（第8版）一、适应证及禁忌证（二）禁忌证胆管广泛狭窄者严重的出凝血功能障碍大量腹水严重感染终末期的病人医学影像学（第8版）二、器械与操作方法器械穿刺针：三层套管针；双层套管针引流管：外引流管；内外引流管支架：直径1~1.2cm定位、途径及要领经右侧腋中线第8~9肋间，方向T10下缘，避开肋膈角经剑突下穿刺，避开心脏、胃腔可经超声引导下选择合适路径胆道引流器械实物三层套管针、内涵管、外引流管外引流管头端结构前段有多侧孔、盘曲后呈猪尾状医学影像学（第8版）二、器械与操作方法外引流示意图1.胆管穿刺；2.经穿刺针引入导丝；3.经导丝引入外引流管；4.将外引流管头端留置在胆管内内外引流示意图1.胆管穿刺；2.经穿刺针引入导丝入十二指肠；3~4.经导丝引入内外引流管；5.将内外引流管前中段留置在十二指肠及胆管内医学影像学（第8版）经皮胆道外引流外引流前CT增强显示肝内胆管广泛扩张，肝左叶内有转移肿瘤外引流管置入后胆管造影显示肝内胆管广泛扩张，胆总管无对比剂通过医学影像学（第8版）经皮胆道内外引流将内外引流管有侧孔的前段越过胆总管狭窄部留置于十二指肠内，有侧孔的中段位于狭窄部以上胆管内，关闭外引流阀门可使胆汁流入十二指肠内，避免大量胆汁丧失而造成电解质紊乱，但缺点是易发生反流性胆管炎医学影像学（第8版）恶性胆道梗阻125I粒子支架置入女，28岁，胃癌术后1年，黄疸进行性加重20天，影像学检查发现肝门区转移，置入胆道支架后黄疸迅速消退。a.MRCP示胆总管中段狭窄梗阻箭头；b.胆道穿刺成功后置入交换导丝并经交换导丝置入胆道碘粒子支架输送系统（↑）；c.125I粒子支架释放后造影狭窄段恢复通畅（↑）出血术后胆系感染胆汁瘘，胆汁性腹膜炎引流管移位、脱落支架移位、脱落、甚至梗阻医学影像学（第8版）三、并发症消化道管腔狭窄/梗阻第二节食管癌不能手术切除者食管癌术后吻合口复发者纵隔转移性肿瘤压迫或侵及食管引起的严重梗阻者难治性良性食管狭窄者，但目前主张采用可回收全覆膜支架置入术恶性肿瘤向腔内生长或外压十二指肠管腔引起狭窄/梗阻者恶性肿瘤向腔内生长或外压直肠、乙状结肠狭窄/梗阻者急性直肠、乙状结肠梗阻，外科手术前过渡期暂时缓解（一）适应证医学影像学（第8版）一、适应证及禁忌证食管梗阻位置超过颈7上缘水平胃、肠道重度静脉曲张出血期，如胃底、肛周静脉曲张等疑有小肠广泛、多发粘连梗阻严重的出凝血功能障碍严重心肺功能障碍恶液质病人食管气管瘘及食管化学性损伤后的急性期为球囊成形术禁忌证（二）禁忌证医学影像学（第8版）一、适应证及禁忌证医学影像学（第8版）二、器械与操作方法器械泥鳅导丝、超硬导丝、单弯导管球囊支架鼻空肠营养管、肠梗阻导管操作方法口腔浸润麻醉经导管造影，确定狭窄段球囊扩张，释放支架球囊导管压力注射器粒子支架医学影像学（第8版）食管癌125I粒子支架置入男，67岁，进行性吞咽困难3月余，进流质梗阻1周，食管造影示食管中下段恶性狭窄，胃镜病理为食管鳞癌，置入支架后即刻恢复正常饮食。a.经导管造影显示：食管中下段狭窄，对比剂通过困难（↑）；b.经交换导丝置入食管粒子支架输送系统（↑）；c.支架释放后原狭窄段被扩张开（↑），对比剂通过顺利医学影像学（第8版）十二指肠支架置入男，56岁，发现胰头癌伴肝内多发转移1年，已多次TACE，近20余天上腹部饱胀频繁呕吐，造影示十二指肠梗阻，置入支架后呕吐、上腹部饱胀即可缓解，2天后恢复正常饮食。a.导管选择插入十二指肠降部造影显示：十二指肠球部至降部明显狭窄，对比剂通过空肠顺利；b.经交换导丝置入支架输送系统顺利释放支架于幽门至十二指肠横升部；c.交换入导管至支架内造影显示对比剂通过支架及空肠顺利abc出(便)血消化道破裂穿孔肛门疼痛及刺激症状支架移位、脱落医学影像学（第8版）三、并发症ab食管支架移位男，72岁，食管中段鳞癌置入支架后正常进食，但3月后复查发现支架向下移位约2cm。a.支架置入后造影示对比剂通过顺利，狭窄段尚未完全扩张开；b.3个月后置入造影示原狭窄段支架已完全扩张，但支架向下移位约2cm医学影像学（第8版）三、并发症食管支架脱落男，64岁，食管中下段鳞癌置入125I粒子支架后进食正常，但3个月后复查发现支架脱落入胃腔内，于胃镜下顺利取出支架。a.支架置入后造影示对比剂通过顺利，支架位置良好；b.3个月后造影示支架脱落，食管中下段轻度狭窄，但对比剂通过顺利，上段食管无扩张；c.胃镜显示食管中下段癌肿有明显萎缩，光纤可顺利通过狭窄段；d.胃镜显示脱落支架位于胃腔内abcd气管、支气管狭窄第三节气管、主支气管腔内肿瘤造成的气管狭窄肿瘤浸润外压引起的气管狭窄气管多发性软化症气管内膜结核引起的狭窄气管插管或切开术后局限性狭窄（一）适应证医学影像学（第8版）一、适应证及禁忌证（二）禁忌证有严重心肺功能衰竭严重的出凝血功能障碍气道严重急性感染医学影像学（第8版）操作方法①全麻后成功置入气管插管；②经气管插管置入交换导丝，经交换导丝置入气管支架释放系统确定支架中央与狭窄段相吻合；③释放支架；④撤出支架释放系统及导丝，支架留置于气管狭窄段内①③②④二、器械与操作方法器械泥鳅导丝球囊支架操作方法全身麻醉，气管插管术中定位支架释放医学影像学（第8版）恶性气管狭窄125I粒子支架置入男，58岁，发现右下肺鳞癌10月余，呼吸困难进行性加重20余天，气管支架置入后呼吸困难即刻缓解。a.CT冠状面重建示右主支气管阻塞（↑）；b.术中气管分叉支架置入后右主支气管狭窄段被扩张开；c.术后20天CT冠状面重建示右主支气管狭窄段扩张良好（↑），原右下肺不张已复张咳嗽、胸痛支架移位、断裂及咯出管腔再狭窄感染气道出血医学影像学（第8版）三、并发症气管支架断裂男，65岁，左主支气管鳞癌完全阻塞气道，置入支架后呼吸困难明显改善，但2个月后频繁咳嗽，CT复查发现支架局限性断裂。a.CT冠状面重建示左主支气管支架金属丝部分断裂（↑）；b.气管镜显示左主支气管支架断裂金属丝突入腔内ab脓肿与囊肿第四节单纯肝肾囊肿或肝包虫囊肿直径>5cm者，或直径<5cm但病人强烈要求治疗较大的腹腔脓肿或腹腔脏器脓肿需经肝、胃等较复杂通道进行引流的脓肿膈下或盆腔脓肿（一）适应证医学影像学（第8版）一、适应证及禁忌证（二）禁忌证超声或CT提示无穿刺入路严重的出凝血功能障碍脓肿未液化大量腹腔积液医学影像学（第8版）二、器械与操作方法器械穿刺针：三层套管针引流管：外引流管硬化剂（单纯囊肿）：酒精或聚桂醇操作方法超声或CT下定位穿刺置管引流脓肿与囊肿引流常用器械实物图医学影像学（第8版）abcd经皮肝脓肿引流术男，45岁，反复寒颤高热20余天，血WBC18.5×109/L，中性粒细胞比例95%，影像学提示肝内多发脓肿形成可能。既往2年前曾行肝内胆管结石手术。经穿刺引流1个月后完全康复。a.增强CT横断面示肝右叶两个含气脓肿形成；b.CT导向下分别穿刺肝右叶两脓腔，抽吸到大量脓液后注入对比剂显示两脓腔互不相通；c.正位摄片示肝右叶两脓肿内引流管头端盘曲良好；d.1个月后CT复查示肝右叶内脓肿已闭合医学影像学（第8版）经皮胰腺脓肿引流术男，40岁，确诊急性坏死性胰腺炎20余天，腹胀反复寒颤高热10天，血压偏低，影像学示胰腺脓肿形成，经皮穿刺置管引流后完全康复。a.增强CT横断面示胰腺体尾部已液化；b.CT导向下穿刺胰腺液化区抽吸到大量脓液后置入引流管留置引流；c.引流后16天CT复查示胰腺脓肿已吸收abc医学影像学（第8版）abcd经皮肾囊肿抽吸硬化术女，48岁，发现左肾囊肿5年余，呈进行性增大，临床无明显症状，强烈要求介入治疗。a.增强CT示左肾5cm大小囊肿；b.CT导向下穿刺左肾囊肿抽吸囊液约40ml后，注入无水酒精20ml后等量抽出，反复4次；c.术后3天CT复查左肾囊肿已明显缩小；d.术后1年CT平扫复查示左肾囊肿已完全消失疼痛和血尿气胸或脓胸局部腹膜炎或菌血症引流管阻塞或脱落腹腔内大出血医学影像学（第8版）三、并发症椎间盘与椎体病变第五节医学影像学（第8版）一、腰椎间盘突出症的介入治疗腰椎间盘突出症概念椎间盘变性、纤维环断裂及髓核突出使椎间盘组织局限性移位压迫邻近的韧带和神经根而导致腰痛及下肢放射痛等系列症状者，是严重影响病人劳动力和生活质量的常见病。主要的介入治疗方法经皮腰椎间盘摘除术(percutaneouslumbardiscectomy,PLD)经皮椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy,PTED）腰椎间盘化学溶解术（chemonucleolysis,CN）腰椎间盘激光消融术（percutaneouslaserdiskdecompression,PLDD）椎间盘射频消融术腰椎间盘内臭氧消融术ba医学影像学（第8版）PLD和PTED：机械减压PLD：通过摘除髓核+开窗。椎间盘内压：开窗242.6kPa，注射1.0ml水312kPaPTED：可直接摘除压迫神经根的突出或脱垂髓核组织PLDD：髓核汽化而降低椎间盘内压力胶原酶及臭氧：化学消融髓核而降低椎间盘内压力介入治疗腰突症的机制减压一、腰椎间盘突出症的介入治疗PLD机制示意图a.减压前突出髓核组织压迫神经根；b.减压后突出髓核组织部分回纳，神经根压迫解除医学影像学（第8版）（一）经皮腰椎间盘摘除术

适应证和禁忌证适应证明显腰痛及坐骨神经放射痛，

脊神经根受压体征阳性；病史>2个月经保守治疗>8周无效，或反复发作数年且疼痛较重，尤以下肢症状明显，难以行动及入睡者；CT、MRI诊断为包容性腰椎间盘突出症，且与临床症状和体征相一致。一、腰椎间盘突出症的介入治疗腰椎间盘突出程度示意图医学影像学（第8版）PLD术适应证女，41岁，下腰背痛伴左下肢放射痛5月余，行走受限，夜间影响睡眠，保守治疗无效，影像学明确为L5/S1椎间盘突出，予以PLD治疗后完全缓解。a.MRI矢状位T2WI示L5/S1椎间盘包容性突出（↑）；b.MRI横断位T2WI示L5/S1椎间盘包容性突出压迫左侧神经根（↑）ab一、腰椎间盘突出症的介入治疗医学影像学（第8版）

适应证和禁忌证相对禁忌证椎间盘突出伴明显钙化；合并有马尾压迫麻痹或单根神经麻痹者；椎间隙明显狭窄，或合并椎管及侧隐窝狭窄；髓核脱入椎管内游离，或突出物压迫硬膜囊>50%，或突出物致侧隐窝填塞嵌顿者；合并椎体滑脱、椎管内肿瘤、椎体转移者。绝对禁忌证穿刺局部及椎间盘周围感染；心、肺、肝、肾功能衰竭。PLD术相对禁忌证示意图a.CT示椎间盘突出伴明显钙化；b.CT示腰4～5椎间盘突出伴椎管明显狭窄；c.CT示突出物较大致侧隐窝嵌顿；d.腰4椎体滑脱>Ⅰabcd一、腰椎间盘突出症的介入治疗医学影像学（第8版）（二）PLD术操作方法一、腰椎间盘突出症的介入治疗根据CT测得的穿刺点距棘突旁开距离AB，在体表划出穿刺点；取患侧向上侧卧位，以穿刺点为中心消毒、铺巾；局麻后经皮肤、侧后方肌群及上关节突旁侧穿刺入椎间盘，逐级扩张最终置入直径3.5~4.0mm工作套管；经工作套管置入环破环后插入切割器反复切割抽吸髓核，直至无髓核组织吸出为止。abcPLD术穿刺点测量和标记示意图a.轴位CT示腰椎间盘突出（↑），椎间盘中心O经上关节突外缘连线与皮肤交点B为穿刺点，A为棘突在背部皮肤上的投影，AB为穿刺点距棘突旁开距离；b.透视下确定靶椎间盘；c.于体表画出靶椎间盘体表垂直平行线，根据CT测得的AB可划出皮肤穿刺点。医学影像学（第8版）腰椎间盘正确穿刺示意图a.穿刺成功后正侧位摄片显示穿刺针穿刺针头端均位于椎间盘中央；b.穿刺成功后正位透视穿刺针均位于椎间盘中央时即为横断面所示穿刺针头端位于椎间盘内的状态一、腰椎间盘突出症的介入治疗ab医学影像学（第8版）a.扇形切割抽吸b.抽吸c.切出组织送病检一、腰椎间盘突出症的介入治疗髓核切吸操作示意图神经根损伤腰肌血肿腹腔/后腹膜脏器损伤椎间盘感染医学影像学（第8版）（三）并发症PLD术后感染女，48岁，腰4～5椎间盘突出术后症状一度显著缓解，于第8天起感下腰背部疼痛进行性加剧伴双下肢放射痛，约第18天腰痛难忍，无发热，血常规正常，C反应蛋白及血沉明显升高，MRI提示腰4～5椎间盘炎，予以PLD抽吸送培养结果为金葡菌感染。a.术前MRI示腰4～5椎间盘突出（↑），邻近椎体信号正常；b.术后20天T2WI腰4～5椎间盘信号明显升高（黑↑），T1WI邻近两椎体信号明显减低（白↑）一、腰椎间盘突出症的介入治疗ab医学影像学（第8版）（四）疗效评价一、腰椎间盘突出症的介入治疗Macnab腰腿痛手术疗效评价标准显效有效无效1.恢复工作能力；2.偶有腰痛或腿痛；3.对止痛剂无依赖性；4.体能活动良好；5.无神经根受压体征1.工作能力基本恢复；2.间隙轻度腰痛或放射痛；3.对止痛剂无依赖性；4.体能活动良好；5.无神经根受压体征1.无工作能力；2.仍有疼痛；3.不能停止使用止痛剂；4.体能活动受限；5.神经根受压体征阳性疗效评价主要采用MacNab标准，有效率为显效+有效，多数大宗病例报告在75%~90%，且近期疗效与远期疗效基本一致。医学影像学（第8版）二、经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变经皮椎体成形术（percutaneousvertebraplasty，PVP）透视或CT导向下用骨穿刺针穿入病变椎体后注入骨水泥（polymethylmethacrylate,PMMA），从而达到加固椎体、减轻疼痛和防止椎体进一步压缩塌陷的治疗目的。亦称骨水泥成形术（cementoplasty）或椎体强化术（percutaneousvertebralaugmentation,PVA

）。abcPVP示意图a.经椎弓根穿刺入病变椎体；b.向病变椎体内注入骨水泥；c.骨水泥充满病变椎体后撤出穿刺针医学影像学（第8版）骨水泥（PMMA）主要成分：液相的甲基丙烯酸单体和固相的聚合体颗粒PVP作用机制加强了椎体强度，稳定了压缩椎体内的微骨折（microfracture）骨水泥机械作用阻断了局部组织的供血及骨水泥聚合时热力和单体的细胞毒作用，从而导致痛觉神经末梢和肿瘤组织坏死骨水泥的强度可防止椎体进一步塌陷二、经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变骨水泥实物图医学影像学（第8版）（一）适应证与禁忌证适应证骨质疏松症疼痛性椎体压缩骨折椎体转移性肿瘤肿瘤破坏或病理压缩骨折引起局部疼痛无症状溶骨型转移，PVP可防止椎体塌陷椎体血管瘤椎体骨髓瘤禁忌证绝对禁忌证：椎体感染相对禁忌证椎体后缘骨质广泛破坏不完整，肿瘤明显压迫脊髓成骨型转移压缩程度>75%者出凝血功能严重障碍，不能纠正者体质极度虚弱，不能耐受手术者二、经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变医学影像学（第8版）（二）PVP术操作术前准备骨穿刺针，骨水泥、外科锤、注射器、增显剂PVP操作过程俯卧定位局麻穿刺注射PMMA二、经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变PVP所需器材a.俯卧位确定穿刺点b.透视下穿刺c.穿刺成功d.调和骨水泥e.向椎体内注入骨水泥医学影像学（第8版）典型病例1骨质疏松症疼痛性椎体压缩骨折女，67岁，无明显诱因腰背部疼痛2月余，保守治疗无效，经半月来明显加重，翻身受限难以自主起床及站立行走，外院MRI示胸12、腰2新发压缩骨折，PVP后腰背部疼痛即刻缓解，1天后可自主下床行走。a.术前MRI示T１WI胸12、腰2均呈低信号（↑），T2WI呈液性高信号（↑），其中腰2重度压缩；b.术前CT矢状面二维重建示胸12（↑）、腰2压缩骨折（↑）；c.PVP后正侧位摄片示胸12、腰2椎体内骨水泥跨中线充填良好二、经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变abc医学影像学（第8版）典型病例2