关于索赔申请书范文集合7篇

第关于索赔申请书范文集合7篇索赔申请书篇1

申请人：某某

性别：某

年龄：某某岁

身份证号：

住址：某某某市某某某社区某组某某号

电话：被

申请人：某某公司事实与理由

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的'本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:

日期：20某某年X月某某日

索赔申请书篇2

保险公司：

我叫，男，身份证号码是：系某某县某某镇某某村五组村民，是某某中学九年级学生（男，身份证号码是：，年某某月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人在医院被确诊患病，经多方医治无效，于年某月某某日死亡。

今委托被保险人的母亲，女，系某某县镇村五组村民，身份证号码：，办理被保险人的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

申请人：

索赔申请书篇3

北京某某货运有限责任公司：

200X年X月某某日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00

横梁：中间部分压损800.00

电机上罩50.00

包装箱450.00

修理设备运输费400.00

设备修理人工费1200.00

费用合计6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京有限责任公司

20某某年X月X日

索赔申请书篇4

申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付某某某因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元某2/人某64天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30某64）；

3、住院期间家人的护理费：2880元（45某64天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元某2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元某12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元某9月）；

7、鉴定费：300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元某12月某2）；

事实及理由：20某某年6月30日17时左右采煤工某某某在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20某某年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20某某〕第40731号）。20某某年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20某某〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人：某某某二0一x年二月二十日

索赔申请书篇5

索赔申请方信息

收货方托运单号:

索赔人姓名郭洪娜联系号码:起运城市四川乐山目的城市山东济南公司名称

传真

发货日期:20某某年9

月15日电子邮件保价声明价值

人民币5000元

托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)

丢失全部部分

√破损

潮湿污染

在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物

索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。

1.托运书

2.运单

3.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

4.货损照片

5.索赔人身份证复印件

6.索赔权转让书(收货人索赔时)

视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。

本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。

签名盖章郭洪娜

索赔日期20某某年9月25日

索赔申请书篇6

案件登录号：

申请事项

住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它()

被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________

身份证号码____________________________单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否

事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□配偶□本人□父母/子女□监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、本人同意任何单位或个人均可向某某公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次