颈椎间盘突出肺肿瘤病案分析版

肺肿瘤湖北医药学院第五临床学院外科教研室授课教师：心胸血管外科科主任副主任医师鲍传明

Tel:138-8888-8888教学目的与要求掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗熟悉肺癌的病因、病理了解肺部良性肿瘤的临床表现及治疗原则肺癌LUNGCANCER

---概述GENERALDISCUSSION

肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支气管癌近50年来发病率明显增高大多数为男性,男：女3--5：1年龄大多数在40岁以上50—70岁最多见肺癌LUNGCANCER

---病因ETIOLOGY长期大量吸烟Cigarettesmoking物理化学致癌因素大气污染Airpollution其他肺癌的一个重要致病因素纸烟燃烧时释放致癌物质肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍砷、铬、镍、放射性物质等可以诱发肺癌工业部门和矿区工人肺癌发病率高城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关城市居民较农村发病率高2倍物理化学致癌因素大气污染长期大量吸烟肺癌LUNGCANCER

---病因ETIOLOGYBECDA肺部慢性炎症免疫状态遗传因素基因突变基因异常表达（P53、B1）肺癌LUNGCANCER

---病因ETIOLOGY内在因素肺癌LUNGCANCER

---临床分型CLINICALTYPE

中心型肺癌周围型肺癌生长在主支气管或叶支气管近肺门者生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边肺癌LUNGCANCER

---临床分型CLINICALTYPE

中央型周围型肺癌LUNGCANCER

---病理组织分型PATHOLOGICALTYPE

1.鳞状细胞癌6.肉瘤样癌2.小细胞癌7.类癌3.腺癌8.唾液腺型癌4.大细胞癌9.未分类癌5.腺鳞癌肺癌LUNGCANCER

---病理组织分型PATHOLOGICALTYPE

腺癌小细胞癌鳞癌特点是最常见的类型恶性程度最高的一种瘢痕癌好发于女性多见多在40~50岁左右多见于老年男性吸烟与吸烟关系不大多有吸烟史与吸烟关系非常密切部位周围型肺癌中央型肺癌多见中央型肺癌多见病理组织分型PATHOLOGICALTYPE---腺癌Adenocarcinoma有的伴有神经内分泌分化。包括有：①支气管源性腺泡癌、支气管源性乳头状癌，可伴有或不伴粘液形成；②细支气管肺泡癌；③有粘液形成的实性癌

燕麦细胞型，占42%

梭形细胞癌，占29%

多角细胞型，占29%病理组织分型PATHOLOGICALTYPE---小细胞癌Smallcellcarcinoma病理组织分型PATHOLOGICALTYPE---鳞状细胞癌Squamouscarcinoma包括梭形细胞癌、淋巴上皮癌、基底细胞癌根据细胞分化形态与构成又分为：①分化好的；

②中分化的；③分化差的病理组织分型发病率转移途径血行转移Hematogenousmetastasis淋巴转移Lymphaticmetastasis直接扩散

Directspread肺癌LUNGCANCER

---转移METASTASIS

癌肿癌肿癌肿癌肿沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶中心液化坏死—癌性空洞不断生长—侵及胸内其它组织和器官转移

METASTASIS

---直接扩散

Directspread转移

METASTASIS

---淋巴转移Lymphaticmetastasis1淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结2淋巴道转移多发生在同侧也可在对侧（称交叉转移）3腋下淋巴结腹主动脉旁淋巴结肺癌的晚期表现病人预后差腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见肺V—左心大循环—全身肝、骨骼、脑、肾上腺多见转移

METASTASIS

---血行转移Hematogenousmetastasis有无转移压迫临近器官大小发生部位全身症状不同症状肿瘤进展早期无症状肺癌LUNGCANCER

---临床表现CLINICALSITUATION

临床表现

CLINICALSITUATION

----胸部症状气促panting咳嗽

Cough咯血Hemoptysis胸痛

Chestpain发热Fever症状胸部临床表现

CLINICALSITUATION

----胸部体征视：呼吸运动、频率、形状触：气管居中、语音震颤、皮下结节、胸膜摩擦叩：叩诊音、叩痛听：呼吸音、胸膜摩擦音临床表现

CLINICALSITUATION

----压迫或侵犯临近器官症状压迫或侵犯膈神经

同侧膈肌麻痹肺上沟瘤Horner综合征压迫或侵犯喉返神经声带麻痹声音嘶哑压迫上腔静脉上腔静脉梗阻综合征压迫食管吞咽困难侵犯胸膜胸腔积液胸痛临床表现

CLINICALSITUATION

----肺外症状及体征杵状指趾和肥大性骨关节重要意义较好疗效早期诊断早期治疗肺癌LUNGCANCER

---诊断DIAGNOSIS诊断

DIAGNOSIS

---影像学检查1.X线4.MRI2.CT5.超声3.PET6.骨扫描诊断

DIAGNOSIS

---X线中央型肺癌肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成诊断

DIAGNOSIS

---X线右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状诊断

DIAGNOSIS

---X线周围型肺癌肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平诊断

DIAGNOSIS

---X线左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状诊断

DIAGNOSIS

---CT中央型典型肺癌

肺门肿块

肺不张肺门淋巴结肿大诊断

DIAGNOSIS

---CT右肺上叶中央型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。诊断

DIAGNOSIS

---CT周围型典型肺癌毛刺征空泡征支气管充气征分叶强化诊断

DIAGNOSIS

---CT

左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。病理证据经胸壁针吸胸腔积液检查转移灶病检胸腔镜痰细胞支气管镜针吸活检纵隔镜诊断

DIAGNOSIS

---病理学检查肺癌LUNGCANCER

---TNM定义Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0没有原发肿瘤证据TIS原位癌T1肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）;T1a≤2cm；T1b›2cm且≤3cmT2肿瘤最大径›3cm但≤7cm，或符合以下任何一点：累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩张到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累计全肺；T2a›3cm

且≤5cmT2b›5cm且≤7cmT3肿瘤最大径›7cm或任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包；肿瘤位于隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症；原发性肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。T4任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心包、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突。同侧非原发性肿瘤所在叶的其他肺叶出现的单个或多个结节。肺癌LUNGCANCER

---TNM定义区域淋巴结NNx

区域淋巴结不能评价N0

没有区域淋巴结转移N1

同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2

同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结转移N3

对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移MM0

没有远处转移M1

有远处转移

M1a

对侧肺叶出现的肿瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔积液或恶性心包积液

M1b

远处器官转移肺癌LUNGCANCER

---TNM分期分期TNM隐匿性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1a,bN0M0ⅠBT2aN0M0Ⅱ期ⅡAT2bT1a,bT2aN0N1N1M0M0M0ⅡBT2bT3N1N0M0

M0Ⅲ期ⅢAT1a,b,T2a,bT3T4N2N1,2N0,1M0M0M0ⅢBT4任何TN2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1肺癌LUNGCANCER

---鉴别诊断肺结核肺结核球粟粒性结核肺门淋巴结结核肺部炎症支气管肺炎肺脓肿其他肿瘤肺部良性肿瘤支气管腺瘤炎性假瘤肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段。X线平片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶粟粒性肺结核：易与肺腺癌混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收肺门淋巴结结核：在X线平片上表现为肺门块影，可误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血

肺癌LUNGCANCER

---鉴别诊断肺癌LUNGCANCER

---鉴别诊断支气管肺炎：支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线平片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快肺脓肿：肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有支气管扩张肺癌LUNGCANCER

---治疗TREATMENT

手术治疗〈首选〉Operation放射治疗radiotherapy化学治疗chemiotherapy靶向治疗targetedtherapy肺癌LUNGCANCER

---治疗TREATMENT

分期一般治疗原则ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢAⅢBⅣ手术治疗手术治疗，部分患者可考虑术后辅助化疗（肿瘤>4cm）手术治疗+术后辅助化疗手术治疗+术后辅助化疗多学科综合治疗：化疗、放疗+/-手术治疗多学科综合治疗：化疗、放疗化疗，根据基因突变情况考虑靶向治疗肺叶切除（袖状切除）Lobectomy31全肺切除pneumonectomy2楔型切除Limitedresection33肺癌LUNGCANCER

---手术类型肺癌LUNGCANCER

---手术类型肺癌LUNGCANCER

---手术方法最常用的手术方法为肺叶切除+淋巴结清扫目前常用的手术入路传统开胸切口胸部小切口胸腔镜支气管腺瘤bronchialadenoma

起源于气管、支气管腺体或导管的一类肿瘤，少见，属低度恶性肿瘤支气管腺瘤主要分为三种类型支气管类癌，最为常见腺样囊性癌亦称圆柱型腺瘤，少见，恶性程度较高粘液表皮样癌，最为少见肺转移性肿瘤肺是恶性肿瘤常见的转移部位，常见的原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌肿和肉瘤等一般在随访原发肿瘤的患者复查时始被发现肺转移瘤的影像学特点：周围型、多发、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形病灶。少数病例，肺内只有单个转移病灶肺转移性肿瘤肺转移癌手术需要具备以下四项条件原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制身体其他部位没有转移肺部转移瘤能被全部切除患者可耐受相应的手术肺转移瘤手术常用的方法是肺楔形切除术

病例（一）气管镜胸CT右肺上叶片状磨玻璃影，两肺弥漫型小斑片影及结节影，部分伴小空洞形成女46岁无吸烟史教师，既往体健“体检发现两肺阴影1个月”PPD1:2000,16mm×20mm管腔通畅，粘膜触之易出血，右中叶灌洗，刷检未见肿瘤细胞病例分析如何明确诊断？诊断及治疗2008.11.27行VATS下右肺上叶部分切除术术后病理：肺多形性病变，部分符合肺支气管肺泡癌及乳头状腺癌，部分形态符合不典型腺瘤样增生术后诊断：右肺周边型肺癌腺癌伴支气管肺泡癌cT1NxM1期（肺转移）术后患者拒绝辅助化疗，随访本病例特点：同一个个体上出现三种病变，其中包括癌前病变，极为罕见肺部多发性结节病因ACEDB肿瘤：肺泡癌、血源性或淋巴转移性肺、白血病、淋巴瘤、胸膜间皮瘤肺浸润感染性疾病：细菌（金葡菌、结核杆菌）、真菌（曲霉菌、隐球菌、放线菌）、病毒、寄生虫等结缔组织性疾病：皮肌炎、硬皮病、肺出血-肾炎综合征尘肺：矽肺结节病定义：常规胸片或CT发现肺部多个、不易准确计数的结节，结节大多数直径＜1cm。引起肺多发结节的病变较多，常无特异性表现。问题及思考对于双侧肺多发结节，应如何选择手术方式？左/右肺手术？影像学最倾向于恶性？病灶最多？病灶最大？楔形切除？肺叶切除？全肺切除？根据冰冻情况决定是否行纵隔淋巴结清扫？术后诊断M1是否得当？(左肺结节也是BAC?)根据本病例的术后病理及影像学资料，术后是否辅助治疗?

低分化鳞癌查体既往史辅助检查气管镜病理病例（二）男性59岁吸烟700年支因“体检发现右肺阴影1个月”于2006.2.6入院PS0浅表淋巴结(-)心肺(-)高血压、糖尿病，父亲、妹妹均死于肿瘤脑MRI,骨ECT,腹部CT(-)右上叶开口见菜花样新生物完全堵塞管腔胸部CT右主支气管旁分叶状影，约4.5cm×4.5cm,部分突入右上叶管腔，右上叶前段雾状影，腔静脉后、隆突下、主动脉弓下多发淋巴结肿大，最大直径2.5cm诊断：右肺中心型肺癌cT2N2M0Ⅲa期NCCN治疗情况2006.2.10同步化放疗前2006.2.27同步化放疗DT:20GY2006.2.14起同步化放疗：NP(NVB25mgd1、8，DDP120mgd1）+6MV放疗DT:40GY/20FX,骨髓抑制Ⅱ度，胃肠道反应Ⅰ度原发灶及淋巴结退缩75%2006.3.22行右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术中出血200ml，后辅助NP×4，后随访良好术后病理右上叶后段肿瘤放化疗后，纤维组织增生，大量泡沫细胞伴坏死，散在多核巨细胞及个别坏死肿瘤细胞残骸。气管、支气管组LN一枚（2cm×1cm），隆突下LN一枚（1.5cm×1cm），肺门LN一枚（1cm）见多量泡沫细胞及坏死，均未见癌转移。上纵隔淋巴结两枚（0.2cm),气管前后LN一枚（1.5cm×0.5cm），叶间LN一枚（0.2cm）均未见癌转移。支气管切端（F06-259)阴性。

病例（三）气管镜左总支气管距隆突2.5cm处新生物完全堵塞管腔，活检考虑小细胞肺癌治疗CPT-11化疗3周期，

骨ECT、脑CT(-)化疗后CT左肺主支气管管腔及左