神经阻滞的临床问题探讨

神经阻滞的临床问题探讨第一页，共五十三页，2022年，8月28日神经阻滞相关概念阻滞神经？位置？药物？怎样评定神经阻滞的效果神经阻滞发展方向—可视化神经阻滞治疗的副作用与并发症其他相关问题内容第二页，共五十三页，2022年，8月28日神经阻滞及相关概念Part1第三页，共五十三页，2022年，8月28日神经阻滞Nerveblock

在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。第四页，共五十三页，2022年，8月28日神经阻滞作用机制阻滞感觉神经阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；阻滞交感神经

使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；阻滞运动神经使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”。

第五页，共五十三页，2022年，8月28日

用局麻药等药物或非药物的方法阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过阻滞神经传导，达到解除疼痛阻断疼痛的恶性循环，促进受损部位神经的修复等机制，治疗疼痛性疾病，称神经阻滞疗法。1、神经阻滞治疗（神经阻滞疗法）第六页，共五十三页，2022年，8月28日用药物更合理，更安全：神经阻滞按神经的走行和支配规律进行药物注射；B.适用范围更广：

不仅可镇痛、治疗，还可诊断、判断预后和预防疾病。C.操作难度更大、要求更精确：

适用于各种痛症、一些非痛性疾病。特点：第七页，共五十三页，2022年，8月28日

直接在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配区域产生麻醉作用，用于手术，称神经阻滞麻醉。2、神经阻滞麻醉：第八页，共五十三页，2022年，8月28日A.解剖掌握相关解剖知识，掌握相邻重要结构。B.技术掌握神经阻滞相关技术C.药物局麻药D.机制阻滞神经冲动传导神经阻滞麻醉/治疗相同点第九页，共五十三页，2022年，8月28日目的

治疗疼痛性疾病；为手术提供麻醉。基本药物

局麻药+激素；局麻药（偶尔+吗啡类或缩血管药物）其他药物：维生素、吗啡类、缩血管药物等时效

暂时的（可逆的）、长时间或永久的；暂时的（可逆的）神经阻滞治疗/麻醉不同点：第十页，共五十三页，2022年，8月28日是将药物注射到疼痛的部位（注射时局部有酸胀沉重感，有时伴放射感)，达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。

3、封闭疗法第十一页，共五十三页，2022年，8月28日A.药物浓度不同

封闭治疗药物浓度较高神经阻滞药物浓度较低B.注射部位不同

封闭治疗疼痛点神经阻滞按神经的走行和支配规律C.技术操作难易和疗效高低不同

封闭治疗哪疼打哪，精确度要求不高神经阻滞准确地注射到目标神经周围封闭疗法/神经阻滞治疗不同点：第十二页，共五十三页，2022年，8月28日D.对诊断的要求不同

封闭治疗诊断不明确也可以进行神经阻滞必须明确诊断E.处理疾病不同疼痛疼痛性疾病、非疼痛性疾病F.影像支持X线、彩超、CT、MRI等第十三页，共五十三页，2022年，8月28日神经射频热凝毁损/脉冲治疗

时效与可逆，重复做？射频温度的控制电刺激：脊髓、经皮、经颅超激光等各种波光药物神经阻滞与物理神经阻滞

药物神经阻滞物理神经阻滞：冷冻神经阻滞、超激光等4、神经治疗相关概念第十四页，共五十三页，2022年，8月28日阻滞什么神经？位置？药物？激素相关问题？Part2第十五页，共五十三页，2022年，8月28日脊神经：脊神经根、背根神经节、脊神经及后支等颅神经：三叉神经、面神经、舌咽神经等外周神经交感神经（节）内脏神经区域阻滞（静脉内阻滞）皮肤末梢神经……1、阻滞什么神经？第十六页，共五十三页，2022年，8月28日A.疾病诊断

炎性疼痛、神经病理性疼痛、血管性疼痛、癌痛B.疼痛参与的神经

躯体神经、交感神经、内脏神经等等C.病灶的部位

阻滞的神经要支配病灶，阻滞点距离病灶远与近？D.疼痛的位置、范围选择依据第十七页，共五十三页，2022年，8月28日A.肢体交感神经功能障碍的肢体难忍性疼痛灼性神经痛、截肢后的幻肢痛、残端痛和CRPS等。B.伴有肢体血液循环功能障碍的疼痛如雷诺病，红斑性肢痛和上肢血管损伤性痉挛等。C.作为交感神经节前纤维切断术术前疗效预测

例：颈、腰交感神经阻滞术第十八页，共五十三页，2022年，8月28日腹腔脏器癌性疼痛胰腺炎等腹腔脏器非癌性疼痛例：腹腔神经丛、内脏神经阻滞或毁损第十九页，共五十三页，2022年，8月28日蛛网膜下腔硬膜外椎间孔脊神经根、背根神经节外周神经：丛、干皮内2、在什么位置阻滞第二十页，共五十三页，2022年，8月28日局麻药激素维生素B12阿片类氯胺酮阿霉素、无水乙醇、酚甘油？其他：中药、臭氧？3、用什么药物实施阻滞第二十一页，共五十三页，2022年，8月28日利多卡因0.4-0.5%,1%？罗哌卡因0.0625-0.25%，0.5%？局部麻醉药第二十二页，共五十三页，2022年，8月28日甲基强的松龙20-80mg泼尼松龙25-125mg地塞米松5-15mg：

24小时

倍他米松6mg：3-4周

得宝松7mg：

3-4周

曲安奈德：5mg-50mg：

7天（不适于硬膜外？）

激素种类第二十三页，共五十三页，2022年，8月28日神经阻滞中激素使用原则合理应用按需用药短期适量防止滥用第二十四页，共五十三页，2022年，8月28日地塞米松每次5mg，每周1-2次，总量25mg-50mg。泼尼松龙每次12.5-25mg，每周1次，3-4次为1个疗程。曲安奈德每次20-40mg，每1-2周1次，总量100mg。得宝松首次用药后隔2周再给药，以后每隔3周再给药1次，每次用药1支，2-3次为一个疗程。如果多处注射，短期内总量不应超过6支。专家建议第二十五页，共五十三页，2022年，8月28日A.对糖皮质激素类药物过敏者B.严重精神病史者及癫痫患者C.活动性消化性溃疡及新近胃肠吻合术后患者D.骨折患者及创伤修复期者E.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎者F.严重高血压、糖尿病及骨质疏松患者G.未能控制的感染（如水痘、肺结核、真菌）H.妊娠初期及产褥期妇女激素禁忌症第二十六页，共五十三页，2022年，8月28日文章1：ARandomized,Double-BlindClinicalTrialInterlaminarEpiduralLocalAnestheticwithorwithoutSteroidinChronicLumbosacralPainBothwereeffective,EpiduralLocalAnestheticwithSteroidisbetter.结论：局麻药+激素与单用局麻药都有效，但二者合用效果更好。PainPhysician2015;18:237-248EffectivenessofParasagittalInterlaminarEpiduralLocalAnestheticwithorwithoutSteroidinChronicLumbosacralPain:ARandomized,Double-BlindClinicalTrial争议：局麻药+激素是否更有效？第二十七页，共五十三页，2022年，8月28日文章2275patientswereanalysed,including55whowerediabetic，receivingepiduralsteroidinjection：3mloflidocaine0.5%and40mgoftriamcinolone.NodifferenceinpainreductionafterESIsbetweendiabeticandnondiabeticpatients.PainreductionmaygenerallydecreasewithincreaseoftheHbA1clevelandbecomesstableandnegativeforpatientswithhighHbA1cvalues.

JAnaesthesiolClinPharmacol.

2016，32(1):84-8.doi:10.4103/0970-9185.173334No

difference

in

pain

reduction

after

epidural

steroid

injections

in

diabetic

versus

nondiabetic

patients:Aretrospectivecohortstudy.

结论：局麻药+激素与单用局麻药疗效相当。第二十八页，共五十三页，2022年，8月28日高血压患者能不能用激素？糖尿病患者能不能用激素？肺部有少许炎症、感染者能不能用激素？神经阻滞治疗如何补钙？激素的其它问题第二十九页，共五十三页，2022年，8月28日怎样评定神经阻滞的效果？Part3第三十页，共五十三页，2022年，8月28日即刻评定疼痛缓解、感觉减退、麻木、运动与肌力？后续评定疼痛强度、范围、性质、频率，每次疼痛持续时间、静息/活动时疼痛？麻木与感觉减退、运动与肌力？

例：以前麻木的地方现在疼痛，怎样解释？评定神经阻滞治疗效果第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日神经阻滞发展方向—可视化、精准化……Part4第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日X线彩超CTMRI神经刺激器神经阻滞发展方向—可视化、精准化第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日影像提高安全性：发现更高穿破硬膜率！PainPhysician2015;18:259-266DotheGapsintheLigamentumFlavumintheCervicalSpineTranslateintoDuralPunctures?AnAnalysisof4,396FluoroscopicInterlaminarEpiduralInjections。LevelsofEntryNumberofProceduresWithoutDuralPunctureNumberofProceduresWithDuralPuncture

TotalPercentofDuralPuncturesC5-C613102413341.8%C6-C718191618350.87%C7-T11,2062112271.7%Total43356143961.4%Thelevelofepiduralentryandincidenceofduralpuncture第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日Theoverallincidenceofintravascularinjectionwas10.4%(28/269).Whitacreneedle：5.4%(8/146)Quinckeneedle：16.2%(20/123)DSA下发现腰椎间孔阻滞时意外血管注射：5.4%与16.2%

PainPhysician2015;18:325-331：WhitacreNeedleReducestheIncidenceofIntravascularUptakeinLumbarTransforaminalEpiduralSteroidInjections注入血管/吸收入血DSA下发现相当高的血管注射率！第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日

Therewereatotalof188

intravascular

eventsfrom1290ESIsperformed.RTFwasabletodetect148eventswithDSAdetectinganadditional40eventsmissedbyRTF.X线发现1290例硬膜外阻滞中188例血管注射DSA又发现另外40例血管注射PainPhysician.

2015Jan-Feb;18(1):29-36Digitalsubtractionangiographyversusreal-timefluoroscopyfor

detection

of

intravascular

penetrationpriortoepiduralsteroidinjections:meta-analysisofprospectivestudies.Epiduralsteroidinjections第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日Livefluoroscopyrevealedinadvertentvascularuptakein38ofthe344blocks[11%].DSuncoveredanadditional27ofthe344blocks[7.8%]withevidenceofvascularuptakethatwerenotdetectedwithconventionallivefluoroscopy.TOTAL：65（18.8%）.DSenhancestheabilitytodetectinadvertentvascularflowduringmedialbranchblocks.X线发现334例内侧支阻滞中38例血管注射DSA又发现另外27例血管注射PainMed.2016Jan6.pii:pnv073：Detection

of

Intravascular

InjectionDuringLumbarMedialBranchBlocks:AComparisonofAspiration,LiveFluoroscopy,andDigitalSubtractionTechnology.Medialbranchblocks第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日

Radiationexposureisalsoapotentialproblemwithdamagetoeyes,skin,andgonads,andetal.X线对眼、皮肤、性腺等损伤？X线暴露的其它问题第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日超声引导肌间沟臂丛神经阻滞箭头：肌间沟臂丛神经第三十九页，共五十三页，2022年，8月28日扫描技术前斜角肌VA气管前斜角肌中斜角肌第四十页，共五十三页，2022年，8月28日超声引导坐骨神经阻滞坐骨结节大粗隆臀大肌股方肌第四十一页，共五十三页，2022年，8月28日腘窝坐骨神经阻滞CNTNCNTN穿刺目标点：胫神经和腓总神经间局麻药在胫神经和腓总神经间扩散第四十二页，共五十三页，2022年，8月28日椎旁扫描椎体，可精确定位椎体水平超声扫描可看到的结构骨性结构–

脊突、椎板、关节突、横突、椎体后缘韧带-黄韧带和后纵韧带肌肉–椎旁肌(竖脊肌、腰方肌)和腰大肌硬膜，硬膜外血管腹膜L4L5骶骨超声引导椎管阻滞第四十三页，共五十三页，2022年，8月28日关节突、横突、椎体后缘黄韧带和后纵韧带硬膜、硬膜外血管探头角度可用于估测进针角度椎体后缘硬膜椎板椎间隙第四十四页，共五十三页，2022年，8月28日神经阻滞治疗的副作用与并发症Part5第四十五页，共五十三页，20