传染病学第二节疟疾

疟疾

malaria

病原学疟原虫间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发作一次；恶性疟发热不规则，无复发，严重者可导致脑型疟疾。

2023/2/162生活史两阶段无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主中间宿主（人）终宿主（蚊）2023/2/163

肝细胞内的发育---红外期2023/2/164红细胞内的发育---红内期2023/2/165在蚊体内的发育阶段

2023/2/1662023/2/167疟原虫生活史特点：当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现→潜伏期。红细胞破坏，大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血，引起疟疾发作。迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源。

2023/2/168疟原虫生活史特点：周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血。

裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性。2023/2/169发病机制疟原虫的种类、数量决定病情的严重程度恶性疟—任何年龄RBC（>20%RBC）巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型间日疟—年幼RBC（<25000/mm3）卵形疟—年幼RBC（<25000/mm3）三日疟—衰老RBC（<10000/mm3）2023/2/1610发病机制带疟原虫者反复发作或重复感染，部分免疫力，有少量疟原虫增殖，无疟疾发作的临床症状。2023/2/1611病理解剖RBC增大及粘附---微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肺水肿单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN

微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义

2023/2/1612发病机制疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点巨大数量的子代抗原多样性2023/2/16132023/2/1614流行病学传染源疟疾患者带疟原虫者（血液含成熟配子体）传播途径主要途径—蚊虫叮咬个别途径—输血、母婴传播传播媒介雌性按蚊2023/2/1615流行病学人群易感性普遍易感免疫力不持久，再感染时症状轻各型疟疾间无交叉免疫性非流行地域外来人员感染时症状重2023/2/1616流行病学流行特征地区性：热带和亚热带>温带季节性：夏秋季流行分布：间日疟>恶性疟>三日疟>卵形疟我国流行区域：云南、海南温州地区疟疾来源：输入性疟疾2023/2/1617全球疟疾流行分布图

疟疾的儿童传染率在浅色地区和深色地区分别为10%和50%。2023/2/1618临床表现潜伏期：取决于红外期长短间日疟及卵形疟为13—15d

三日疟24—30d

恶性疟7一12d2023/2/1619典型发作突发寒战高热寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升高热：持续2h-6h，体温可达40ºC大汗，体温骤降，自觉症状缓解

0.5-1h酸痛，乏力，无明显中毒症状2023/2/1620典型发作间歇期间日疟，卵形疟—48h三日疟—72h恶性疟—无规律（36-48h）反复发作多有贫血和脾大2023/2/1621脑型疟疾恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子，TNF-α病情凶险，死亡率高2023/2/1622溶血尿毒综合征黑尿热发生原因大量的红细胞在血管内溶解破坏疟原虫本身及释放的毒素造成的直接微血管病变抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭。2023/2/1623疟疾重症症例：大量红细胞破坏，血红蛋白尿，黑尿热2023/2/1624输血后疟疾潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发母婴传播的疟疾2023/2/1625再燃与复发再燃血液中残余的疟原虫病愈后1-4周四种疟疾均有可能复发寄生于肝细胞内的迟发型子孢子病愈后3-6月间日疟，卵形疟2023/2/1626疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂→间歇性寒战、高热、大汗后缓解。定义2023/2/1627诊断

流行病学资料

临床表现：典型发作规律性周期发作贫血、脾大脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变溶血尿毒综合征2023/2/1628诊断实验室检查血常规：贫血，WBC正常或减少，大单核细胞可增高血涂片（薄片及厚片）→吉姆萨染色→油镜骨髓涂片（阳性率高）荧光染色、DNA探针杂交、PCR血清学方法检测特异性抗原、抗体确诊依赖于厚或薄血涂片，直接镜检疟原虫，骨髓高于外周血。2023/2/1629恶性疟ringform间日疟ringform

血涂片2023/2/1630鉴别诊断与发热疾病鉴别：病原学的确定脑型疟疾与神经系统疾病鉴别中毒性菌痢流行性乙型脑炎2023/2/1631预后间日疟、卵形疟、三日疟：一般预后良好恶性疟：死亡率↑重症疟疾↑脑型疟死亡率↑↑9-31%，中枢后遗症多2023/2/1632抗疟原虫治疗---控制发作（一）杀灭RBC内期裂殖体氯喹：口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用轻口服3天，总剂量1.5g，首剂1.0，6h后0.5，第2、3天各服0.5。甲氟喹、磷酸咯萘啶、哌喹、盐酸氨酚喹啉等。2023/2/1633控制发作青蒿素及衍生物：2023/2/1634控制发作青蒿素及衍生物：作用于原虫膜系结构控制发作起效迅速、耐药率低、安全性高适用于重症患者如孕妇、脑型疟的治疗青蒿琥酯0.6分5日服用2023/2/1635控制复发、防止传播

（二）磷酸伯安喹：控制复发（杀灭肝细胞内休眠子）防止传播（杀灭各型配子体）不能单独控制发作（对RBC内期作用差）先天缺乏G-6PD者可急性血管内溶血13.2mg每日3次连服8天2023/2/1636治疗方案病原治疗的目的既要杀灭红内期的疟原虫以控制发作又要杀灭红外期的疟原虫以防止复发并要杀灭配子体以防止传播2023/2/1637治疗方案间日疟的治疗以氯喹为一线药物、青蒿素及衍生物为二线药物，方案选择：氯喹+伯安喹八日疗法或磷酸哌喹+伯安喹八日疗法恶性疟、重症疟疾的治疗以青蒿素及衍生物为一线药物方案选择：青蒿素及衍生物+伯安喹二日疗法重症疟疾：静脉用药2023/2/1638对症支持治疗脑水肿—脱水超高热、高热惊厥—积极退热低血糖—监测血糖、及时纠正改善微血管堵塞—低分子右旋糖酐黑尿热—停伯氨喹或奎宁，控制溶血，碱化尿液，少尿或无尿按急性肾衰处理2023/2/1639预防（一）化学预防（预防性服药）高疟区的外来人群特点：安全、方便氯喹：0.5每周1次甲氟喹：0.25每周1次202