真菌性脓毒症诊治进展

真菌性脓毒症诊治进展第一页，共六十页，2022年，8月28日TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000NEnglJMed2003;348:1546-1554第二页，共六十页，2022年，8月28日Long-termmortalityandmedicalcarechargesinpatientswithseveresepsis.CritCareMed.

2003

Sep;31(9):2316-23.Cumulativemortalityrateamongpatientswithseveresepsis第三页，共六十页，2022年，8月28日DistributionofvariousmicroorganismsandsitesofinfectioninseveresepsispatientsandtheoutcomeaccordingtothemicroorganismsandsitesofinfectioninseveresepsispatientsCritCareMed2007;35:2538-2546EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina第四页，共六十页，2022年，8月28日CharacteristicsofcriticallyillpatientsinICUsinmainlandChina

CritCareMed.

2013

Jan;41(1):84-92PatientOutcomeandRiskFactors

Therewere1,034survivors:986(76.0%)weredischargedhome,and48(3.7%)werestillinthehospitalonNovember30,2009.Therewere263nonsurvivors(20.3%):211diedintheICU,andtheother52diedinthegeneralwards.BinDu,MD;YouzhongAn,MD;YanKang,MDetal;第五页，共六十页，2022年，8月28日2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这个工作组联合其他工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。第六页，共六十页，2022年，8月28日2008201211个国际组织15个国际组织29个国际组织44位委员55位委员69位委员135篇参考文献341篇参考文献636篇参考文献第七页，共六十页，2022年，8月28日Chest.1992Jun;101(6):1644-55不足之处：标准存在的敏感性高但特异性差的问题

ACCP/SCCM1992Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis第八页，共六十页，2022年，8月28日NewdiagnosticCriteriaforSepsis:2012CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.第九页，共六十页，2022年，8月28日NewdiagnosticCriteriaforSepsis:2012CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.第十页，共六十页，2022年，8月28日Onecase:女性，85岁，住院号：2260073主诉：患者系“反复咳嗽、咳痰三年，加重一周”入院入院时间：2013年3月26日转入时间：2013年4月05日诊疗过程：入我院干部病房后出现发热现象，同时伴有胸闷、气喘加重，痰培养示细菌（嗜麦芽窄食假单胞菌及热带念珠菌）；2012年5月行肺CT检查示“间质性肺炎”第十一页，共六十页，2022年，8月28日Onecase:女性，85岁，住院号：22600732013年4月5日出现呼吸困难加重，氧饱和度下降至82%，予以积极的对症处理后，症状不能改善，故转入我科加强治疗。第十二页，共六十页，2022年，8月28日转入后检查急诊生化K5.05mmol/L,Na141.1mmol/L,CL113.0mmol/L,Ca1.46mmol/L,CREA248.4umol/LCO215.8mmol/L,AG17.30,GLU3.01mmol/L,ALB16.3g/L

第十三页，共六十页，2022年，8月28日入科诊断：重症医院获得性肺炎(吸入性)；感染性休克？；呼吸衰竭(Ｉ型)；间质性肺疾病(IPF/IIP)；3级高血压，极高危；老年性痴呆；慢性肾衰竭。诊疗计划：1、一般治疗，纠正休克；2、气管插管、机械通气（轻度镇痛镇静）；3、抗感染治疗（头孢哌酮舒巴坦2.0静脉滴注q12h;灭滴灵注射液0.5g静脉滴注bid;）；4、补液、营养支持及维持水电解质平衡等对症支持处理；血气分析+乳酸:

PH7.072,PCO232.6mmHg,PO247.2mmHg,ABE-19.1mmol/LSBE-19.0mmol/L，Lac5.5mmol/L。CURB-65评分:4分同时，进一步完善病原学诊断（血培养，痰培养等）第十四页，共六十页，2022年，8月28日BecauseinvasionofthelungparenchymabyCandidaspecieswithresultingCandidapneumoniaisarareevent,controversysurroundsthisentity.Infact,theisolationofcandidalspeciesfromrespiratorysecretionsismostoftennotclinicallysignificant.AmJRespirCritCareMed.2011Jan1;183(1):96-128.AnofficialAmericanThoracicSocietystatement:Treatmentoffungalinfectionsinadultpulmonaryandcriticalcarepatients.AtMemorialHospitalandNewYorkHospital,30patients.TheCandidapulmonarydiseaseappearedtobesignificantclinicalfactorinonlythreecases.PulmonarydiseasecausedbyCandidaspecies.AmJMed.1977Dec;63(6):914-25.Todate,fewdataareavailableontheCandidaspeciesthatcausePC,Itisofnotethatinourseries,thevariousnon-albicansspeciesofCandidadidnotappeartobemorelikelytocausePCthanisCandidaalbicans.Pulmonarycandidiasisinpatientswithcancer:anautopsystudy.ClinInfectDis.2002Feb1;34(3):400-3.Epub2001Dec17.第十五页，共六十页，2022年，8月28日ANCA：C-ANCA（-）及P-ANCA（-）尿常规：阴性第十六页，共六十页，2022年，8月28日4月07日4月08日4月09日4月10日4月11日4月12日4月13日升压药物去甲肾难以撤除，尿量逐渐减少调整抗生素（替考拉宁）?第十七页，共六十页，2022年，8月28日转入后检查复查床边胸片无明显进展性改变。第十八页，共六十页，2022年，8月28日Itisaclinicalsyndromeinwhichfocalinfiltratesbeginwithsomeclinicalassociationofacutepulmonaryinfection(i.e.fever,expectoration,malaise,ordyspnea)anddespiteaminimumof10daysofantibiotictherapypatientseitherdonotimproveorworsenclinicallyorradiographicopacitiesfailtoresolvewithin12weeksoftheonsetofthepneumonia.Nonresolvingpneumonia（无反应性肺炎）CurrOpinPulmMed.

2005May;11(3):247-52.Progressiveand

nonresolving

pneumonia.Nonresolvingpneumoniadefinitions（无反应性肺炎）Failuretorespondtoantimicrobialtreatmentwasclassifiedasnonrespondingorprogressivepneumonia.Nonrespondingpneumoniawasdefinedaspersistingfever＞38℃and/orclinicalsymptoms(malaise,cough,expectoration,dyspnea)afteratleast72hofantimicrobialtreatment.第十九页，共六十页，2022年，8月28日Antimicrobialtreatmentfailuresinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:causesandprognosticimplications.AmJ

Respir

Crit

Care

Med.

2000

Jul;162(1):154-60.444patients,49patients(11%)hadarepeatedinvestigationbecauseofantimicrobialtreatmentfailure.Considerationswhenapatientwithcommunity-acquiredpneumoniaisnotimproving第二十页，共六十页，2022年，8月28日1、女性，85岁；2、“反复咳嗽、咳痰三年，加重一周伴胸闷、气喘”，长期服用抗生素及激素；3、抗生素治疗效果差（无反应）；4、CD4/CD8=1.1总结分析病史特点：诊断：无反应性肺炎第二十一页，共六十页，2022年，8月28日Results:Treatmentfailureoccurredin215patients(15.1%):134earlyfailure(62.3%)and81latefailure(37.7%).Thecauseswereinfectiousin86patients(40%),non-infectiousin34(15.8%).Thorax.

2009

Nov;59(11):960-5.Riskfactorsoftreatmentfailureincommunityacquiredpneumonia.Themaincausesofearlyfailurewereprogressivepneumonia(n=54),pleuralempyema(n=18)lackofresponse(n=13),anduncontrolledsepsis(n=9).ArchInternMed.

2010

Mar8;164(5):502-8.CausesandfactorsassociatedwithearlyfailureinhospitalizedpatientswithCAP第二十二页，共六十页，2022年，8月28日Results：Thefollowingshowedtheprevalenceratesofthecauses:infection41.7%,unknowncauses50.0%,non-infectiouscauses8.3%．DiagnosisandTreatmentofNonrespondingPneumoniaPatientsPJCCPVDJanuary2012,Vol,20No.1（顾靖华）第二十三页，共六十页，2022年，8月28日进一步完善相关检查第二十四页，共六十页，2022年，8月28日重症医学科(ICU)患者是侵袭性真菌感染(IFI)的高发人群,并日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。ICU患者最突出的特点：解剖生理屏障完整性的破坏。

《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》中华医学会重症医学分会第二十五页，共六十页，2022年，8月28日NEnglJMed2003;348:1546-1554TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000IntJAntimicrobAgents.2008;32:S87-91Epidemiologyofcandidemiainintensivecareunits第二十六页，共六十页，2022年，8月28日外周静脉CVC血培养检查结果（微生物室电话提前报，5月9日下午）BDG=102pg/mlThe

University

of

Virginiariskfactorsscoringsystem：36第二十七页，共六十页，2022年，8月28日NosocomialBloodstreamInfectionsinUSHospitals:Analysisof24,179CasesfromaProspectiveNationwideSurveillanceStudy.ClinInfectDis.

2004Aug1;39(3):309-17.

第二十八页，共六十页，2022年，8月28日107(39.5%)patientswithisolatedcandidemia,77(28.4%)withinvasivecandidiasis.In37%ofthecases,candidemiaoccurredwithinthefirst5daysafterICUadmission.CritCareMed.

2009

May;37(5):1612-8OnehundredeightyICUsinFrance第二十九页，共六十页，2022年，8月28日AnnSurg.

2001Apr;233(4):542-8.

PelzRK,

HendrixCW,

SwobodaSM,

第三十页，共六十页，2022年，8月28日IntJAntimicrobAgents.

2009

Sep;34(3):205-9ConsensusstatementonthemanagementofinvasivecandidiasisinICUintheAsia-PacificRegion第三十一页，共六十页，2022年，8月28日CHINASCANteamNonalbicans>54.7%C.albicans41.8%mixedinfectionotherCandidaspeciesDiagnosticconfirmationwasbasedsolelyonatleastonepositivebloodculturein290(94.8%)casesDiagnosiswasconfirmedbyhistopathologyinonepatient(0.3%)InvasivecandidiasisinintensivecareunitsinChina:amulticentreprospectiveobservationalstudy.JAntimicrobChemother.2013Mar29.1-9FengmeiGuo1,YiYang1,YanKang,etal.第三十二页，共六十页，2022年，8月28日CritCare.2008;12(1):R5Impactofinvasivefungalinfectiononoutcomesofseveresepsis:amul-

ticentermatchedcohortstudyincriticallyillsurgicalpatients第三十三页，共六十页，2022年，8月28日OutcomesofcandidemicsepticshockpatientscomparedwithbacteremicsepticshockpatientsCritCareMed.2002Aug;30(8):1808-14.第三十四页，共六十页，2022年，8月28日InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012whatactuallychangedaboutfungus?第三十五页，共六十页，2022年，8月28日Useofthe1,3beta-D-glucanassay(grade2B),mannanandanti-mannanantibodyassays(2C).Change1:Diagnosis第三十六页，共六十页，2022年，8月28日InternMed.

2011;50(22):2783-91Diagnosisofinvasivefungaldiseaseusingserum(1→3)-β-D-glucan:abivariatemeta-analysis.NOTE.AUC,theareaunderthesummaryreceiveroperatingcharacteristiccurve;CI,confidenceinterval;galactomannan,GM;IA,invasiveaspergillosis;IFD,invasivefungaldisease;NLR,negativelikelihoodratio;PLR,positivelikelihoodratio;SEN,sensitivity;SPE,specificity.PooledTestPerformanceoftheIncludedStudiesintheMeta-Analysis第三十七页，共六十页，2022年，8月28日InternalcontroldetectionwaspositiveforallsamplesthatwerenegativebyPCR.ThemediantimefromdiagnosticculturesforCandidatocollectionofsamplesforPCRandBDGwas4days(interquartilerange:1-6days).Abbreviations:BDG,1,3-b-D-glucan;PCR,polymerasechainreaction.aCandidemiaanddeep-seatedcandidiasisgroupsincluded5patientswhohadbothconditions.bDeep-seatedcandidiasisincludedpatientswithintra-abdominalinfectionsandinfectionsofothersites(boneanddevitalizedsurroundingtissue,n=2;lumbarspinedevice,n=1;cranialabscess,n=1).cPCRwaspositiveifpositiveresultwasobtainedonplasmaand/orsera.dPvaluesareforsensitivitiesoftherespectiveassays,asdeterminedbyMcNemartest.PerformanceofPolymeraseChainReactionand1,3-β-D-GlucanAssaysClinInfectDis.

2012May;54(9):1240-8.第三十八页，共六十页，2022年，8月28日Change2:DiagnosisUseoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatientswhoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jul;73(3):221-7第三十九页，共六十页，2022年，8月28日AmJRespirCritCareMed.2001Aug1;164(3):396-402AreasundertheROCwere:PCT,0.92;IL-6,0.75;IL-8,0.71clinicalmodelwithPCT,0.94,andclinicalmodelwithoutPCT,0.77BaselinePlasmaLevelsofPCT,IL-6,andIL-8第四十页，共六十页，2022年，8月28日Clinicalexperienceswithanewsemi-quantitativesolidphaseimmunoassayforrapidmeasurementof

procalcitonin.ClinChemLabMed.

2000Oct;38(10):989-95.第四十一页，共六十页，2022年，8月28日CritCareMed.

2006Jul;34(7):1996-2003.GlobaldiagnosticaccuracyoddsratiosforprocalcitoninProcalcitoninasadiagnostictestforsepsisincriticallyilladultsandaftersurgeryortrauma:asystematicreviewandmeta-analysisReviewArticle第四十二页，共六十页，2022年，8月28日APCTcut-offvalueof2ng/mLseparatedCandidasepsisfrombacterialsepsiswithasensitivityof92%,aspecificityof93%,andpositiveandnegativepredictivevaluesof94%.Thebestcut-offvalueforCRPtoseparatebacterialsepsisfromCandidasepsiswas100mg/L,withasensitivityof82%andaspecificityof53%ThecombinationofCRP(withacut-offvalueof100mg/L)andPCT(withacut-offof2ng/mL)didnotincreasesensitivityorspecificityforadiagnosisofCandidasepsis.Markersofsepsisandorgandysfunctionattimeofbloodculture.Dataareexpressedasmedian.

ProcalcitoninlevelsinsurgicalpatientsatriskofcandidemiaJInfect.2010Jun;60(6):425-30.第四十三页，共六十页，2022年，8月28日SerumlevelsofC-reactiveprotein(CRP)andprocalcitonin(PCT)onthestudieddaysaccordingtothepresenceofinvasivefungalinfection(IFI)orbacterialinfection(BI).EurJClinMicrobiolInfectDis.

2005

Apr;24(4):272-5.Valueofmeasuringserumprocalcitonin,C-reactiveprotein,andmannanantigenstodistinguishfungalfrombacterialinfections第四十四页，共六十页，2022年，8月28日SerumlevelsofC-reactiveprotein(CRP)andprocalcitonin(PCT)onthestudieddaysaccordingtothepresenceofinvasivefungalinfection(IFI)orbacterialinfection(BI).EurJClinMicrobiolInfectDis.

2005

Apr;24(4):272-5.Valueofmeasuringserumprocalcitonin,C-reactiveprotein,andmannanantigenstodistinguishfungalfrombacterialinfections成也萧何，败也萧何第四十五页，共六十页，2022年，8月28日EurJClinInvest.2008Oct;38(10):784-5Acuteinfluenceofaerobicphysicalexerciseonprocalcitonin马拉松也能升高PCT第四十六页，共六十页，2022年，8月28日Change2:DiagnosisUseoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuation

ofempiricantibioticsinpatientswhoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jul;73(3):221-7第四十七页，共六十页，2022年，8月28日PatientsrandomizedtothePCTgrouphadasignificantlyshortermedianICUlengthofstaythancontrolsubjects(3d;range,1–18d,vs.5d;range,1–30d,respectively;P=0.03),andatendencytostayforashorterperiodinthehospital(14d;range,5–64d,vs.21d;range,5–89d;P=0.16)AmJRespirCritCareMed.

2008

Mar1;177(5):498-505Useofprocalcitonintoshortenantibiotictreatmentdurationinsepticpatients:arandomizedtrial.第四十八页，共六十页，2022年，8月28日Lancet.

2010

Feb6;375(9713):463-74

第四十九页，共六十页，2022年，8月28日Change3:DiagnosisTimetopositivityofbloodculture(TTP)canpredictdifferentCandidaspeciesinsteadofpathogenconcentrationincandidemia第五十页，共六十页，2022年，8月28日JClinMicrobiol.

2008

Jul;46(7):2222-6Timetobloodculturepositivityasamarkerforcatheter-relatedcandidemia第五十一页，共六十页，2022年，8月28日Timetobloodculturepositivityasamarkerforcatheter-relatedcandidemiaAccuracyofaTTPcutoffof30hforthediagnosisofCRCin50patientswithindwellingCVCsJClinMicrobiol.

2008

Jul;46(7):2222-6InpatientswithanindwellingCVC,definiteCRCgroupexhibitedsignificantlyshorterTTPthanculturesfromthenon-CRCgroup(17.32hversus37.75h;P0.009).第五十二页，共六十页，2022年，8月28日Timetobloodculturepositivityasamarkerforcatheter-relatedcandidemia

ThetimetodetectionofC.glabratawassignificantlylongerthanforotherCandidaspecies.Inconclusion,ourresultssuggestthattheTTPmaybeausefultoolintheevaluationofpatientswithcandidemiawhohaveanindwellingCVC,andinselectedcases,itmaysupportadecisiontoretainthecatheter.DISCUSSION第五十三页，共六十页，2022年，8月28日Timetopositivity

of

bloodcultures

of

differentCandidaspeciescausingfungaemia

ThemeanTTPforallisolatescausingcandidaemiawas25.9±24.9h.TheTTPforC.glabratawassignificantlylongerthantheTTPoftheotherspecies.Incontrast,theTTPofC.tropicaliswassignificantlyshorterthanthatoftheotherthreespecies.JMedMicrobiol.

2012

May;61(Pt5):701-4No.ofvialswithpositiveculturesTTP(hr)means+_SDCandidaalbicans8334.2+25.1Candidatropicalis4116.9+7.7Candidaglabrata3356.5+25.5Candidaparapsilosis1438.9+17.1第五十四页，共六十页，2022年，8月28日TimetopositivityofdifferentCandidaspeciesEurJClinMicrobiolInfectDis.

2013Feb1.

DepartmentofClinicalLaboratory,PekingUniversityFirstHospital,Beijing,China第五十五页，共六十页，2022年，8月28日1996-2005,Theappropriatenessofinitialantimicrobialtherapy,theclinicalinfectionsite,andrelevantpathogenswereretrospectivelydeterminedfor5,715patientswithsepticshockinthreecountries.Inapprop