社区慢性病的综合管理

社区慢性病的综合管理第一页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病的定义第二页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病的定义“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。第三页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病的特点患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高知晓率、治疗率、控制率低；是终生性疾病，需要长期管理；病因、病情复杂，具有个体化的特点。第四页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病高血压糖尿病冠心病脑血管病恶性肿瘤慢性阻塞性肺病第五页，共五十九页，2022年，8月28日二.慢性病的流行趋势和严重后果第六页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病患病率（%）

第七页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病患病率迅猛增长（‰）糖尿病脑血管病第八页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病死亡率持续增高全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60%我国慢性病死亡人数已占死亡总数80.9％第九页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病死亡率居高位第十页，共五十九页，2022年，8月28日第十一页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病经济负担快速增长第十二页，共五十九页，2022年，8月28日恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担第十三页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病的现状第十四页，共五十九页，2022年，8月28日控制慢性病——迫在眉睫我国将损失2000至5500亿美元不

采取行动今后10年全世界3.88亿人将死于慢性病心脏病、中风、糖尿病第十五页，共五十九页，2022年，8月28日心脑血管疾病临床救治领域的进步心脑血管病致死人数持续增加心脑血管介入技术的应用和发展心脑血管疾病仍在仍在攀升为什么？心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下第十六页，共五十九页，2022年，8月28日三.慢性病相关危险因素的流行现状第十七页，共五十九页，2022年，8月28日我国慢性病危险因素流行现状城市居民膳食结构不合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低体育锻炼不足：每周参加3次以上体育锻炼的比例不足1/3肥胖

6000多万，超重2亿，（1992～2002年，10年间增加了1亿）烟民3.5亿，被动吸烟

9亿血脂异常

1.6亿高血压1.6亿糖尿病2346万人，

空腹血糖受损1715

万人第十八页，共五十九页，2022年，8月28日不健康生活方式是慢性病的根源高血压肥胖冠心病脑血管病糖尿病癌症慢性阻塞性肺病吸烟过量饮酒缺乏运动高盐饮食超量饮食高脂高胆固醇高糖饮食不良作息习惯（过劳、无规律）精神紧张（心理压力）长期食用腌制食物第十九页，共五十九页，2022年，8月28日危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标

高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平第二十页，共五十九页，2022年，8月28日第二十一页，共五十九页，2022年，8月28日国内外通过预防干预取得的成效第二十二页，共五十九页，2022年，8月28日芬兰倡导健康饮食习惯控制吸烟从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，第二十三页，共五十九页，2022年，8月28日美国改变饮食习惯控烟控制肥胖限制酒精摄入预防病毒感染乳腺癌筛查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美国癌症死亡率自20世纪30年代以来首次下降第二十四页，共五十九页，2022年，8月28日美国

24％

戒烟30％血清胆固醇水平下降40％医疗干预高血压冠心病死亡率下降40％，脑血管病死亡率下降了48％美国自20世纪60年代起第二十五页，共五十九页，2022年，8月28日大庆糖尿病综合生活方式干预1986年,中国大庆市糖耐量异常（IGT）人群6年的饮食、运动干预糖尿病发生率降低51%糖尿病发生率仍下降43%结束干预14年后第二十六页，共五十九页，2022年，8月28日控制慢性病

消除慢性病的危险因素WHO研究表明:人类的健康与寿命60%取决于生活行为方式消除了慢性病的危险因素，至少80%的过早发生的心脏病、脑中风和糖尿病，40%以上的癌症都是可以避免的。第二十七页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病的综合管理：预防为主，防治结合第二十八页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病管理的定义管理流程和相关内容第二十九页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病管理的定义慢性病管理是指以生物—心理—社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。第三十页，共五十九页，2022年，8月28日

健康状态健康疾病疾病危险状态疾病亚临床期疾病临床症状期后遗症期疾病稳定期慢性病的全程管理模式—全人照顾健康生活行为方式的干预控制危险因素如肥胖、高血脂等早发现、早诊断、早治疗临床救治、双向转诊规范用药、自我管理、定期复诊康复第三十一页，共五十九页，2022年，8月28日建立社区健康档案个人慢性病风险评估人群健康分类健康人群慢性病危险人群慢性病人危险因素分类肥胖制定减肥计划（饮食、运动等）和目标，每年筛查血糖、血压、血脂等吸烟酗酒高脂血症缺乏运动高血压糖尿病长期过度精神紧张慢性病人分类冠心病脑卒中评估、修正干预计划高血压危险分级管理慢性病管理流程每年筛查体重、血压、血脂、血糖高盐饮食高危中危低危第三十二页，共五十九页，2022年，8月28日分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等分级管理：一级、二级、三级管理

疾病人群的管理第三十三页，共五十九页，2022年，8月28日例如：高血压分级管理第三十四页，共五十九页，2022年，8月28日2023/2/1635高血压心脏病脑血管病糖尿病肾血管病眼底血管病变超重/肥胖缺乏运动酗酒紧张咸食遗传1.6亿健康教育与健康促进临床治疗与康复高血压病因多并发症多第三十五页，共五十九页，2022年，8月28日识别—危险因素体重或腰围饮食：高盐、高脂肪体力活动情况吸烟情况饮酒情况精神紧张度、情绪血脂异常：总胆固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L,或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。第三十六页，共五十九页，2022年，8月28日识别—靶器官损害左心室肥厚:

胸片、心电图、超声心动图。颈动脉壁增厚:颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。肾功能受损：

血清肌酐轻度升高:

男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dL)。微量白蛋白尿:尿白蛋白30～300mg/24h;

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)第三十七页，共五十九页，2022年，8月28日识别—临床疾患脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作心脏病：心肌梗塞史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏病：糖尿病肾病，血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL),女性>124μmol/L(1.4mg/dL)]，蛋白尿(>300mg/24h)周围血管病：足背动脉搏动减弱视网膜病变：出血或渗出,视乳头水肿糖尿病第三十八页，共五十九页，2022年，8月28日评估风险

高血压简化危险分层简化危险分层项目的内容：分层低危中危高危分层项目要点（1）高血压1级RF=0（1）高血压2级或（2)高血压1级伴RF1～2个(1)高血压3级或(2)高血压1级或2级伴RF≥3个或(3)靶器官损害或(4)临床疾患分层项目高血压分级（SBP/DBP)危险因素（RF)靶器官损害临床疾患分层项目内容1级：140～159/90～992级：160～179/100～1093级：≥180/

≥110年龄大于55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病第三十九页，共五十九页，2022年，8月28日制定干预措施治疗运动饮食药物心理胰岛素笔功能障碍全科运动

营养师

药剂师

心理全科护士康复师医生指导师辅导师

健康教育：健康讲座、健康俱乐部活动生活行为方式指导：合理膳食、控制体重……药物治疗指导告知定期复查项目慢性病人自我管理的指导双向转诊第四十页，共五十九页，2022年，8月28日生活行为方式的干预控制体重：BMI<24kg/m2

，腰围:<90cm(男)，<85cm(女)合理饮食：减少膳食脂肪，限盐（普通人食盐<6g/日，高血压病人食盐<4g/日）；”规律运动：强度，中等量；频次，3-5次/周；持续时间，30分钟/次左右限制饮酒：不饮酒，如饮酒则少量：白酒<50mL/d、葡萄酒<100mL/d、啤酒<250mL/d。戒烟心理平衡：减轻精神压力,保持平衡心理。第四十一页，共五十九页，2022年，8月28日随访和效果评估评估血压、危险因素、靶器官损害及临床疾患高危低危中危三级管理二级管理一级管理血压（未达标或不稳定）1周1次2周1次3周1次血压（达标稳定）1月1次2月1次3月1次测体重、腰围6月1次1年1次2年1次血脂、血糖、尿常规、肾功能、心电图、颈动脉超声1年1次2年1次4年1次眼底和超声心动图检查选做第四十二页，共五十九页，2022年，8月28日高血压社区管理流程识别风险评估风险干预风险效果评估第四十三页，共五十九页，2022年，8月28日全科医疗在慢性病管理中的

优势和特点第四十四页，共五十九页，2022年，8月28日全科医疗中心在慢性病管理中的优势定位：预防保健、医疗、康复、健康教育，注重预防以健康为中心可及性：价格、地理的优势全面：全科诊疗的服务方式连续性、全人照顾多方参与：管理团队，照顾周到双向转诊第四十五页，共五十九页，2022年，8月28日内科医生运动营养师、康复师、心理辅导师、全科护士等健康管理师中医师外科医生心理治疗师慢性病管理团队第四十六页，共五十九页，2022年，8月28日管理慢性病

让社区人愿意被管理不缺乏的是：

知识和技术缺乏的是：管理的有效性第四十七页，共五十九页，2022年，8月28日愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意识

知信行模式认为：知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标。人们通过学习，获得相关的健康知识和技能，逐步形成健康的信念和态度，从而促成健康行为的产生。

知识信念行为第四十八页，共五十九页，2022年，8月28日健康教育

更正认识上的误区，提高依从性慢性病主要影响老年人－现实是:几乎50%的慢性病人在70岁以下慢性病是不能预防的

－现实是:80%早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵

－现实是:其预防措施是非常有效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁

－现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病

－现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年长期用药会伤肝、伤肾、产生毒副作用

－现实是:长期的高血压、高血糖、高血脂才是伤肾、“伤心”、”伤脑“，甚至致残、致死的罪魁祸首第四十九页，共五十九页，2022年，8月28日健康教育的方式发放有关健康知识的小册子张贴健康宣传画、办宣传栏通过电视、广播的媒体，宣传健康知识举办健康知识讲座实地实例参观教育病人自身经验介绍，现身说法7.成立慢性病俱乐部第五十页，共五十九页，2022年，8月28日健康教育的内容发病的危险因素预防的必要性如何早期发现早期治疗的必要性坚持规范治疗的必要性定期监测相关指标的重要性并发症的发生率、多样性、严重性慢性病的致残、致死率第五十一页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病管理的特点第五十二页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，即在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己。第五十三页，共五十九页，2022年，8月28日提高慢性病人的自我管理能力寻求健康知识的能力掌握行为矫正的基本技能选择食物、进行体育锻炼的能力戒烟、戒酒、减重、减轻压力管理的技能病人对自己血压、血糖简易监测的能力病人对自己血压、血糖等简单评估的能力病人对药物作用及副作用的简单了解观察自己病情变化的能力病情变化时简单的用药能力和随诊能力病人的自信心第五十四页，共五十九页，2022年，8月28日慢性病全程管理社区人群、社区卫生服务中心综合医院通力合作有效地抗击慢性病第五十五页，共五十九页，2022年，8月28日案例李某，男性，57岁，市某中学教师因“间断头晕5年，加重1周”就诊。自3年前体检测血压160-170/95-105mmHg。此后，不规律偶服“拜新同”，偶测血压波动于160-170/90-105mmHg。近一周因装修房屋劳累，自觉头晕加重。既往无肾脏病史，吸烟20余年，20-30支/日，偶饮少量酒。查体：身高174cm，体重85公斤（体重指数28.