医院三管监测

呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关性感染的

预防限制措施重症医学科张琴超在此添加您的标题内容前言医院三管监测对象医院三管监测目的医院三管监测内容ICU医院感染现状ICU患者运用的管道较多（监测性、治疗性、供应性、排泄性等），运用时间长，无形中增加感染的风险国外资料报道，ICU的医院感染发生率较一般病人高3倍以上国内报道ICU的感染率在10%-50%不等多重耐药菌的感染状况严峻一、前言一、前言目标性监测Ⅰ什么是目标性监测？指依据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测。Ⅱ常见的目标性监测有哪些？1、ICU医院感染监测2、高危新生儿医院感染监测。3、外科手术部位感染监测。4、细菌耐药性监测。5、临床抗菌药物运用监测。上述目标性监测，既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有确定的代表性。二、医院三管监测对象

被监测患者必需是住进ICU进行视察、诊断和治疗的患者；与ICU感染率计算有关的感染必需是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜藏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。7三、医院三管监测目的1、获得ICU医院感染的基础数据导尿管相关尿路感染呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管、PICC）2、查找紧急因素3、依据本院特点制定相应干预措施4、推行干预措施并进行效果评价5、发觉医院感染流行和暴发CAUTISVAPCRBSI三、医院三管监测内容（一）CAUTIS(导尿管相关尿路感染)

什么是导尿管相关尿路感染？

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染，是医院感染中最常见的感染类型。感染方式主要为逆行性感染。背景

80%医院获得性尿路感染与留置导尿相关15%-25%住院患者需留置导尿管延长住院天数增加住院费用17%-69%通过标准操作流程可预防医疗机构和医务人员应当针对紧急因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与限制工作。导尿管相关尿路感染的紧急因素年龄、性别、患者方面基础疾病、免疫力其他健康状况等

留置时间导尿管置入置入方法与维护方面护理质量抗菌药物临床运用等诊断标准1、患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培育。2、留置导尿管拔出48小时内实行尿液标本的患者至少符合以下1项：体温＞38℃尿频、尿急排尿困难耻骨上压痛肋脊角难过或压痛诊断标准3、病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培育革兰阳性球菌菌落数≥10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥10cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培育的细菌菌落数≥10cfu/ml。（三）簇新尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培育革兰阳性球菌菌落数≥10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥10cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。预防措施

1、导尿管的合理运用2、插管无菌操作3、正确的导尿管护理4、管理预防措施1、导尿管的合理运用严格驾驭插管指征高危人群：女性、高龄、免疫缺陷者留置导尿指征：急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需记录精确尿量尿失禁患者帮助开放性伤口、腹部伤口的愈合长期体位限制（骨盆骨折）终末期患者改善生活质量

预防措施术前留置导尿指征：行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术手术持续时间长手术期间有大量补液或运用利尿剂手术期间需监测尿量非留置导尿指征尿失禁患者运用留置导尿管代替日常护理能自行排空膀胱的患者收集尿液培育或其他诊断性试验手术患者必要时运用，不是常规术后无禁忌症应尽早拔管，最好在术后24小时内拔管预防措施尽量削减导尿管的留置时间每天评估留置导尿管的必要性护士拔除不必要的导尿管预防措施2、插管无菌操作

专业医务人员手卫生无菌技术操作预防措施3、正确的导尿管护理置管前（1）严格驾驭留置导尿管的适应征，避开不必要的留置导尿。（2）细致检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当运用。（3）依据患者年龄、性别、尿道等状况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当接受密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，协作要点和置管后的留意事项。预防措施置管时（1）医务人员要严格依据《医务人员手卫生规范》，细致洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要和顺，避开损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避开污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要运用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其四周皮肤黏膜，棉球不能重复运用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先依据由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最终会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调协作，避开污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。预防措施置管后（1）妥当固定尿管，避开打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避开接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当运用个人专用的收集容器刚好清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避开集尿袋的出口触遇到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，运用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于一般细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避开打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规运用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。预防措施（7）患者沐浴或擦身时应当留意对导管的疼惜，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管堵塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立刻更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当刚好更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不须要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。预防措施老年前列腺肥大的插管插管时遇到阻力，是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长。致使导尿管受阻，可以运用丁卡因胶浆由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻难过引起的尿道括约肌痉挛，利于插管成功。尿道外括约肌痉挛尿管刺激尿道括约肌，引起猛烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入丁卡因胶浆5ml，再进行插管。预防措施4、管理预防导尿管相关性尿路感染，已证明最有效的措施。WHO措施：限制导尿管留置的时间接受严格规范的导尿技术维护无菌密闭引流预防措施正确的导尿管护理

操作时适当运用标准预防措施如手套等；适当固定导尿管，避开导尿管移动及其对尿道牵拉预防措施

保持引流系统密闭（1）若出现污染或密闭性破坏，立刻更换（2）运用密闭的引流系统保持引流通畅（1）引流管不打结（2）集尿袋低于膀胱水平，不干脆接触地面（3）刚好排空集尿袋最新探讨与进展表示：全身预防抗生素的运用膀胱冲洗灭菌生理盐水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包袱导尿管每天应用抗菌剂清洗会阴以上措施均未能表明可以降低长期留置尿管的感染率.（二）呼吸机相关性肺炎(VAP)什么是呼吸机相关性肺炎(VAP)？气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染是医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一紧急因素1、年龄大，自身状况差2、有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丢失3、有痰不易咳出4、机械通气时间长，上机前已运用抗生素，特殊是广谱抗菌素引致菌群失调5、消化道细菌易位，长期运用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要紧急因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的紧急性比未用机械通气者高6～12倍。近来的探讨还将低血压作为推断VAP预后的一个独立紧急因素。发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由四周脏器干脆感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌诊断推断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有紧急因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物诊断金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培育微生物阳性临床诊断标准(常用）必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞上升或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%

简化的临床肺部感染评分参数

数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2（氧合指数），mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润治疗1、加强人工气道的湿化人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性变更与坏死肺部感染合适的温度和湿度特殊重要！2、痰液的引流：吸痰体位引流治疗3、抗感染治疗早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著降低。由于VAP的诊断特殊困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立刻起先正确的阅历性抗生素治疗。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培育结果之前选用阅历性治疗方案时应考虑细菌对从前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培育结果回报后立刻改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72h后即有可能改用窄谱治疗。治疗4、主动治疗原发病假如原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行治疗5、免疫治疗虽然抗生素治疗VAP是最干脆且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开拓另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的帮助免疫调整剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调整宿主的免疫力，优点是干脆作用于感染细胞或组织，避开全身应用蛋白质可能引的副作用。治疗7、养分支持加强养分对于机械通气患者，特殊是VAP患者特殊重要。养分不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避开的。养分支持治疗，包括全胃肠外养分、胃肠外养分和胃肠内养分同时进行或单纯的胃肠内养分，订正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。治疗8、加强护理工作在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以削减VAP的发生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院内交叉感染；呼吸机回路管道连续运用48小时后应予更换；回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避开倒流入气道；保持室内良好的通风环境可削减呼出气带菌气溶胶对四周人群的影响；呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以削减细菌污染，运用后须彻底消毒。治疗结合感染部位、疾病严峻程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用状况患者的年龄、肝肾功能本科室、地区病原菌及耐药状况药代和药效学借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南初始阅历性抗菌药物的选择初始抗菌药物阅历性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌举荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416初始抗菌药物阅历性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体：

MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA

嗜肺军团菌﹡

抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或

ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋利奈唑胺或万古霉素或替考拉宁VAP初始阅历性抗菌药物治疗特殊重要，病程中需亲密监测微生物学变更，以指导抗菌药物的调整，削减细菌耐药。治疗避开抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染限制：广谱抗菌药物窄谱抗菌药物联合单用疗程治疗非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关限制策略：包括应激性溃疡的预防，避开长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘应用空肠养分与患者体位相关策略：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床治疗与人工气道相关策略：避开经鼻插管，维持合适气囊压力(25～30cmH2O)和持续声门下吸引；机械通气相关策略：避开频繁更换呼吸机管路，避开过度冷静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖限制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增加剂等。预防头部抬高30—45°口腔护理q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓(三）导管相关血流感染(CRBSI)前言

血管内导管是医院最常见的一种介入治疗，尤其在ICU。这些导管为患者供应了治疗所必需的静脉通路的同时，也将患者置于发生局部或系统感染等并发症的紧急中，包括局部感染、导管相关性血流感染、栓塞性静脉炎、心内膜炎，以及其它一些迁徙性感染灶。现状据文献报道，我国导管相关性感染率8.54%，CRBSI感染率达1.54%

在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍现状ICU中的患者，中心静脉导管通常须要运用很长一段时间，并且导管每天都要运用若干次来给病人输液、输入药物和血制品，病人就可能会有医院获得性病原体的定植。在急救过程中，一些导管可能会紧急置入，紧急状况下特殊留意无菌操作往往是不现实的。某些导管（如：肺动脉导管和外周动脉导管）每天都要运用若干次用来测定血液动力学指标或采集标本进行试验室检查，这些都明显增加了污染和发生感染的可能性。现状一种常见的医院感染一种严峻危害患者平安的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染导管分类依据插入的血管类型分为：外周静脉导管、中心静脉导管、动脉导管依据运用的长短来区分：临时的或短期的导管（在体内留置14天以内的导管）、永久的或长期的导管（留置14天以上）依据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管外周置入中心静脉导管、脐导管血管内导管类型及用途外周静脉导管

用途外周静脉导管最常用的短期血管内装置，通常由前臂或手的分枝血管插入。中等长度导管属外周导管，长度7.6-20.3厘米，经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉或头静脉，但不到达中心静脉，发生感染的风险低于中心静脉导管。血管内导管类型及用途中心静脉导管

用途非隧道式短期中心静脉导管经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），最常用，占CRBSI的大多数。完全置入导管通过在皮下建立隧道埋入的皮下端口或储器，具有自我封闭功能，可经针刺体表皮肤进入，发生感染的可能性较小。血管内导管类型及用途中心静脉导管

用途肺动脉导管通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉，平均放置时间仅为3天。外周置入中心导管（PICC）为锁骨下静脉及颈静脉的导管插入提供了选择，一般经过头静脉或肘臂静脉等外周静脉插入，并最终到达上腔静脉，在ICU住院患者的感染发生率与中心静脉导管相似。长期中心静脉导管经由手术植入的中心静脉导管，其隧道部分位于皮外，涤纶鞘位于插入位点内，用于需要进行长期化疗，家庭输液及透析的患者。血管内导管类型及用途

动脉导管

用途

外周动脉导管短期使用，常用于监测危重患者的血液动力学状态及血气水平，发生血流感染的风险与中心静脉导管相似。通常置于桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉、肱动脉、腿背部的胫后动脉。导管相关性感染诊断血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：*静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。*延导管的皮下走行部位出现难过性弥散性红斑，并除外理化因素所致。*经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其他缘由可说明。——国内诊断标准（2001年版）相关临床定义导管定植：对导管尖端、导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培育，至少一种微生物明显生长。输液相关的血流感染：输注液体和经皮采血同时培育发觉相同细菌而无其他部位感染证据。导管相关血流感染指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。试验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培育细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培育出相同种类、相同药敏结果的致病菌。常见的感染类型常见的感染类型导管病菌定植局部感染导管相关性血液感染（CRBSI）输液相关的血液感染常见类型的诊断导管病菌定植插管部位无感染征象而远端导管半定量培育发觉病菌≥15个或定量培育病菌浓度≥103局部感染

插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物导管定量或半定量培育和其他静脉抽取的血液培育分别到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培育不能取得试验室证据，但假如拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据导管相关性血液感染CRBSI紧急因素1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊导管如动脉导管，常常紧急置管，频繁运用接头，运用时间长。2.非ICU患者：不容忽视，尤其是数量及预防意识方面。3、股静脉插管是一个独立紧急因素4、增加紧急性因素置管前住院时间长留置时间长插管部位微生物严峻导管接头污染重颈内静脉插管中性粒细胞削减早产儿全胃肠外养分(TPN)5、导管护理达不到要求感染机制皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。CRBSI治疗导管的处理1抗菌药物的使用2导管的处理怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的确定导管的种类感染的严峻程度导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用指南举荐看法：当怀疑导管相关感染时，应立刻拔除四周静脉导管，并进行导管与外周血标本的培育（B）举荐看法仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B）1819怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）不同菌种与导管处理

CRBSI常见病原菌鲍氏不动杆菌20.6％表皮葡萄球菌17.7％白色假丝酵母菌11.9％近年不同菌种与导管处理举荐看法：中心静脉导管合并金葡菌感染应立刻拔除导管，并明确是否并发感染性心内膜炎（B）

JAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,2004;147(3):5