个案服务套表

个案封负社

个编个开

日

个完

日档去：(若无殊转等况须写经人

日

经人

日1/13

序12345679

个案服务案目录个编：___________负社：___________请“√”说表完不用

备

：________________2/13

个案服记汇总表个编：___________

开日：日/间

服方

服简3/13

服务对咨记录表咨询日与时间个案来

接待社□社工发现□本人求助□他人求助□他人介绍□机构转介□其他___________

个案编求助方□来信□来电□面访□网上求助□其他___________接案地□中心□外展□其他___________个案状□无记录□现有□终止致电者料（只适用转介）

负责社与服象关系联络

性别男□女□□本人□家人□朋友□其他___________服务对基本信息姓名

性别

年龄文化程度民族职业

政治面联系方家庭住婚姻状□单身□同居□已婚□分居eq\o\ac(□,离)eq\o\ac(□,)婚□丧偶□其它___________语言□普通话□话□恩平话eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,)他___________服务对问题□亲子关系问题□婚姻问题□家庭纠纷□经济问题□职业问题□住屋问题咨询问□家庭暴力致伤/死(受害对象：子女/配偶/老人/其它___________)(多项选□个人精神/情绪问题□个人行为问题(吸毒/酒/赌博/______)择)□恋爱/交友问题□患病/康复问题(病类:________________)□未婚怀孕□收养□其它__________________记录与务跟进咨询过记录社工分与评估□个案跟进跟进意□转介（）□其他（）4/13

主任意接案日与时间婚姻状家庭住

个案对信表负责社（一）主相关信息性别文化程联系

个案编出生年职业（是患病肢体能与日常生活情况、认知、行为）健康状（包住房源、境状况等）居住环（请图示简要字进行说明）家庭结图家庭经济状（尤是生周期影响较大的事件）案主过经历社会支系统5/13

（包医保社保政府救助等）社会保（二）服务对象的察（包认知表达行为、思想（三）务对象问题与尝试决的方法（社请根个案现实状况，对服务对象的需求，题，机以现有资源做出分析估社工评（注明机因素6/13

（感、职业道德冲突、他。与，待改和需要进一步知识或督导的方面社工反个案编

个案服计表开启日

负责社案主问与需求介入理与方法（含介入理论、原则、方法）具体目（含优先顺序）7/13

督导任意见督导主任签名日期：

个案服记表日期间□□到访中心□上门探访(地点)服务方□参加小组（编号和名称）□参加活动（编号和名称）□外展(地点)□其他方式(地点)服务目阶段服务过记录

概况

分析（目标达致情况、案主状况分析等）评估8/13

跟进计社工反：______________

：______________个案编

个案结报开案日

跟进社结案原案主问与评估

□目标达到□没有所需要的服务□失去联络□服务对象不愿意继续承受服务□其他（总述个案的基本情况，过程/进展）个案开基本状（服务对象的现状，变化，未来的计划等）服务对现在的况9/13

目标达情况与其他效督导主任意见

督导/主任签名：日期：个案服协书________________/小姐：您_社工您您您子您子女的数据、服务纪录与进度。123456：075010/13

：___________构：___________：___________

者监护：___________11/13

个案与辅服务满意度馈表为了可以为您提供更适切的服务，希望能得到您宝贵的建议，请在您认为适宜的选项上、辅让了到我需。、我这个工中到帮感满。、社给提的息我说有助、我得的务我更效处自的情、未如出类的况我以之更地应。、社带我安感我放向/倾。、社尝理我遇困。、社对的度真。、社对表尊。10、可信我社。11、的说我我到服感满。

□非同□非同□非同□非同□非同□非同□一都□一都□一都□一都□非同

□同□同□同□同□同□同□经□经□经□经□同

□不定□不定□不定□不定□不定□不定□有□有□有□有□不定：______________

：______12/

个案服务访表个案编回访日

开案日

跟进社□□到访中心□上