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文档简介
医疗保险特药使用评估表评估日期:年月日姓名性别年龄社会保障卡号身份证号人员类别职工医保□居民医保□离休□二等乙□参保属地市区(县)工作单位联系电话家庭住址定点医院定点药店使用特药名称参保人员签字以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称用间使时药始特起年月日至年月日特药定点医院意见当前治疗方案:(第周期/月)当前特药治疗方案属于:辅助□一线□二线□三级以上□是否继续使用该特药:是□否□该特药用法用量:责任医师签章:医院医保办盖章:年月日注:1.需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料(基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历
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