重医大介入放射学讲义07非血管管腔扩张术

第七章非血管管腔扩张术概述非血管管腔主要指体内的消化道、气道、胆管、尿路及输尿管等软组织的中空管腔。当这些管腔发生狭窄或阻塞时，可通过球囊成形术及内支架置入术来重建管腔第一节器材一、双腔球囊：导管外径(7F-14F球囊直径(20-30mm球囊长(3-10cm球囊内压最高耐受值(6-8个大气压导管长度(70-100cm二、支架食道支架：Z形支架(带刺支架、喇叭状支架、网状支架(Wallstent支架、Strecker支架其它支架(覆膜支架瓣膜支架回收支架前列腺支架：双螺旋支架双蕈状支架永久性支架第二节应用范围气道：先天性或后天性气管支气管狭窄、气管软化等消化道：先天性或后天性食道狭窄、贲门失弛缓症胆管：良性或恶性胆道狭窄泌尿道：输尿管良性狭窄输卵管：输卵管阻塞再通术第三节临床应用一、食道狭窄食道狭窄扩张成形术是在电视监视下，经口腔或鼻腔，用导丝引导，将球囊导管或支架送至狭窄处，对狭窄部扩张治疗的一种介入技术。一）食道狭窄球囊扩张成形术适应证：1食道良性狭窄。2手术后疤痕狭窄(应在术后2-3个月后进行。3食道外压性狭窄。4食道癌支架置入前。5功能性狭窄。禁忌证：1食道灼伤后急性炎症期(3个月后瘢痕形成之后进行。2术后3周内狭窄。3食道癌伴食道-气管瘘介入治疗技术：（一）病人准备：术前了解病史、影像学检查；术前应对病人及家属说明扩张治疗时的感觉和扩张后的效果；术前4小时要禁食、禁水，取下假牙；术前肌内注射盐酸山其若硷(654—210一20mg减少口腔、消化道分泌；第一次就诊患者应食道吞钡检查；对不能很好配合的小儿患者术前应用冬眼药物或静脉麻醉（二）器械准备：导丝与导管、咽部喷雾器、开口器、球囊导管、球囊直径：20-30mm、球囊长3-10cm（三）药物准备：1%地卡因或1%达克罗宁为咬雾麻醉用药。盐酸山茛若硷(654—2，为术前用药，可抑制口腔内分泌和解际痉挛。镇静药或止痛药(必要时。抗炎药物(必要时（四）操作技术1.病人仰卧于DSA台上，头部垫好敷布，准备好接受病人呕吐物的容器和卫生纸2.病人张口，口咽部局部喷雾麻醉，固定开口器3.在电视监视下，将导管送入食管内，并经导管造影显示狭窄段4.将导丝经导管送入并使之通过狭窄，导丝通过成功后沿导丝导管通过狭窄段进入胃内，注入造影剂证实5.交换硬导丝并送入球囊导管，确认球囊跨越狭窄段6.用注射器向球囊内注入稀钡水，在电视监视下，根据病人的疼痛反应，适当加压，间隔3-5分钟，重复扩张7.球囊缩窄环消失，扩张成功8.术后退出导管（五）注意事项：1确认导丝导管位于食道管腔内，才能进行以后操作。2狭窄段超过球囊长度，应由远端至近端分段扩张。3严重狭窄应由小口径球囊开始，然后用较大口径球囊。4严重狭窄扩张时出现疼痛，不应给予镇痛药。5术中随时清除口部返流液体。6化学灼伤多为多处狭窄，术前应明确狭窄部位与程度（六）术后处理：1定期稀钡行食道造影复查(一周。2术后禁食一天，半流质2-3天。3两次扩张间隔时间应在一周以上（七）并发症：1食道粘膜损伤出血。2食道穿孔。3食道破裂出现纵气肿、气胸、胸腔积液二）食道狭窄支架置入术适应证：1良、恶性食道狭窄或食道支气管瘘，不能或拒绝手术。2化学或放射性损伤所致食道狭窄。3术后食管胃吻合口狭窄。4肿瘤压迫所致食道狭窄。禁忌证：1良性狭窄未做球囊扩张成形。2食道癌晚期，恶液质。3凝血机制障碍未能纠正。4高位食道癌或颈部肿瘤压迫引起吞咽困难。介入治疗技术：（一）术前准备(同球囊扩张术（二）器材准备(食道支架支架类型选择：自扩式Z型、编织型、覆膜型、防滑型、防返流型。常见为覆膜防滑型。支架直径：16-25mm。长度超出病灶2mm为宜（三）手术步聚1、球囊扩张球囊直径比支架直径小2-3mm2、交换硬导丝，退出球囊导管3、送入支架推送器4、通过推送器送入支架，准确定位后释放支架5、球囊扩张支架6、术后造影(支架位置、展开程度、是否穿孔（四）术后处理：定期稀钡行食道造影复查(一周；术后禁食一天，半流质2-3天（五）注意事项：1导管与导丝必须确认在食道腔内才允许操作、2支架位置不宜过高，不超过环状软骨下3cm处、3推送器较粗硬，小心插入、4支架通过贲门宜放防返流支架、5食道癌放疗或化疗后，肿瘤缩小，支架可能移位（六）并发症：1支架阻塞(食物或肿瘤长入2支架移位3食道穿破4返流(食管胃连接部或食管空肠吻合口支架5出血二、胆管狭窄概述：胆道狭窄所致的梗阻性黄疸过去以外科手术为主，20世纪70年代开始应用介入治疗，主要介入治疗方式有经皮经肝胆管内外引流术、球囊扩张成形术、支架置入术。胆管狭窄主要病因：胆管结石、术或放疗后狭窄、炎性狭窄、胆道回虫病；胆管癌、胰头癌、腹壶癌；先天性胆管囊肿。适应证胆管恶性狭窄：胆管癌、胆囊癌、肝癌、肝门部肿瘤、胰头癌、胰十二指区肿瘤侵犯或压迫、肝门及胆管周围转移淋巴结压迫胆管良性狭窄：术后、胆肠吻合口、胆管炎、胰腺炎禁忌证：1明显出血倾向2大量腹水3肝功能衰竭4胆管广泛性狭窄介入治疗技术：一）术前准备1、了解病史2、影像学检查3、实验室检查二）器材准备穿刺针、导管、导丝、扩张管、球囊导管(8-10cm、胆道支架：肝外胆管(10-12mm肝管(8-10mm肝内胆管(6-8mm三）操作步聚1、经皮经肝胆管造影或经PTCD引流管胆管造影，明确梗阻部位、程度、范围2、经穿刺针或PTCD引流管引入导丝和导管于胆管内并越过狭窄部，将导丝头端送入胆总管下部或十二指肠内3、引入球囊导管扩张狭窄部4、球囊扩张成功后，送入支架推送器，经准确定位后释放支架5、支架释放成功衙引入导管造影了解胆管开放情况6、支架开放良好，将导管换成内外引流管，留置引流14天，定期造影观察(2-3天1次，注意支架是否通畅，黄疸情况7、支架展开不充分，可引入球囊导管再次扩张支架四）注意事项：1、尽可能先行PTCD内久引流1周以上。2、支架置入成功后尽可能保留引流管3天以上并保持闭管状态，留置引流管在1周以上，观察有无出血、闭塞、支架展开程度、胆管通畅情况。3、肝门部左右肝管均有狭窄时，应分别行左右肝管引流，并分别放置支架至胆总管。4、胆总管下端或壶腹部狭窄时，支架稍突入十二指内即可。五）术后处理：1、留置引流管的引流情况：量、色、是否通畅。2、患者症状与体征，黄疸消退情况。3、抗炎治疗。4、病因治疗：恶性梗阻进行放疗、化疗、灌注产、栓塞，结石可进行网蓝取石。六）并发症：出血、胆管穿孔、胆管十二指肠瘘、支架阻塞、支架机械性断裂、支架脱落三、输卵管阻塞概述：输卵管阻塞是造成不孕症常见原因，临床以子宫输扩管造影、通液试验为主要诊断方法，80年代开始开展选择性输卵管造影及再通术适应证：输卵管间质部、峡部、壶腹部阻塞禁忌证：1壶腹远端、伞部阻塞。2间质部严重闭塞。3结核性输卵管阻塞及盆部炎症。4严重心衰，活动性肺结核。5发热、月经期。介入治疗技术：一）术前准备：了解病史、造影和通液试验等资料；常规血常规、出凝血参数；碘过敏试验；月经期后3-7天之内进行二）器材准备：阴道窥阴器、带负压真空帽的子宫输卵管造影装置、真空同轴导管：9F(长32cm、尾端有活瓣、5.5F(长50cm，远端弯曲成45度角、3F(长65cm三）操作步聚1、患者仰卧，取截石位，常规消毒铺巾2、窥阴器扩开阴道，显示子宫外口3、将真空装置中心管锥形头插入宫颈外口，抽吸真空帽，真空帽吸附在子宫颈上4、经中心管注入造影剂行子宫造影5、经中心管插入同轴导管6、将9F引导导管放置在宫颈内口上1-2cm处