医院风险评估和控制管理制度

,.医院风险评估和控制管理制度为预防和减少社会矛盾，规范医院风险评估和控制管理工作，维护正常的医院工作次序，联合医院实质，制定本制度。一、医院风险评估和控制管理内涵（一）概括医院风险是指所有可能影响医院目标实现的事项。医院风险评估和控制管理是医院经过风险组织建设、风险鉴识、风险评估、风险控制、风险办理等一系列活动来发现、认识、办理风险，促成医院减少失败、降低不确立事项、实现目标的一种方式。它是由一个不同样部门不同样层次人员共同参加的过程。医院风险评估和控制管理，是指在我院工作范围内与社会民众、广大患者和医院员工亲身利益亲密有关的重要决议、重要改革举措、重要工程建设项目，以及与社会公共次序有关的重要活动等重要事项在制定出台、组织实行或审批审查前，对可能影响社会牢固的因素展开系统的检查，科学的展望、解析和评估，制定风险应付策略和方案。这是医院风险评估和控制管理的最重要的工作。二、医院风险评估和控制管理坚持的原则风险评估和控制管理工作要坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持牢固是硬任务，建立健全医院风险化解制度，正确展望、提示、躲避和化解风险，防备和战胜因决议、政策、项目、改革、医患纠葛等引起不牢固隐患，实现由被动保牢固向主动创牢固的转变。;..,.三、建立医院风险评估和控制管理制度医院风险评估和控制管理制度应包含风险评估和控制管理的组织架构、组织人员、制度设计（校正）流程及方法、评估流程和办理方法及举措、控制管理制度及职责等内容。（一）一致领导、分级负责医院风险评估和控制管理实行一致领导、分级负责制度。医院建立风险评估和控制管理委员会。委员会分三级机构组成，一级管理机构为领导小组，二级管理机构为专业组，三级管理机构在二级机构下依据工作职能由若干部门组成。领导小组：由院长任组长，分管院领导任副组长，有关职能部门负责人任成员；负责医院风险评估和控制管理整体组织的建立，并敦促落实。领导小组下设办公室，详尽负责风险评估和控制管理的综合协调、组织工作的落实。办公室设在社会治安综合治理办公室。专业组：依据分管领导分工各负其责，由各分管院领导任组长，有关职能部门负责人为成员，分别建立医疗管理、护理管理、行政后勤管理、经济管理、党群工团及服务管理等5个专业组，负责所属专业组范围内的风险评估和控制管理。工作小组：在二级管理机构下，由分管领导牵头，由主办部门负责人任组长，共同部门及有关工作人员任成员，依据实质工作需要建立详尽的工作小组。如建立医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保存理、医疗缺点管理、感染管理、外科管理、内科管理、医技管理工作小组；党群工团及服务管理专业组下设医德医风管理、星级服务;..,.管理、党务管理、工会管理等。依据风险的波及范围，可分别由一级、二级或三级机构负责完成，一般多激励由三级工作小组展开活动，解决身旁现场的风险问题。（二）建立医院风险评估和控制管理制度、岗位职责医院风险评估和控制管理制度系统详尽应付风险评估和控制管理的组织架构及职能、组织人员及职责权益与义务、风险评估和控制管理系统设计、风险评估和控制管理核查评论、风险数据库建立、风险鉴识、风险评估、风险控制、风险评估和控制管理培训、风险文化建设、风险评估和控制管理监察、风险评估和控制管理报告等处出详尽的规定。所以，对医院风险评估和控制管理制度系统的建设，由各专业组及工作小组负责本工作组风险评估和控制管理制度的拟报工作；由领导小组办公室牵头，负责制度建立的综合协调、校正完美工作；领导小组负责对制度的审议工作。四、建立医院风险鉴识、评估系统及风险数据库系统鉴识、评估医院暗藏的各项风险，并建立风险数据库，这是医院实行风险评估和控制管理的要点。医院风险识其他目标是要做到鉴识医院每一部门、每一岗位、每一业务、每一事项、每一流程可能存在的重要风险。所以，需要全院各部门依据部门工作取能权限、工作事项范围、业务工作流程、岗位职责同步进行，并最后交错汇总形成风险数据库。（一）风险鉴识风险鉴识可由管理工作小组采纳脑筋风暴法将医院当前所存在的风险逐个列出，也可依据业务流程图组织架构逐个清理风险。按风;..,.险评估和控制管理的规范，经过业务流程图清理是最常用也是最有效的，其详尽的工作流程以下：按每一部门、科室、班组、岗位、业务事项，将医院所有业务工作按流程进行分类并编号，建立医院所有业务流程图编码目录。对业务流程图目录进行多层次的组织、拆分，以查验其流程区分的合适性，并对所有业务流程图目录进行调整和校正完美。按每一业务流程中的节点进行风险解析，尽可能找寻出每一业务工作中可能波及的风险事项。按每一业务流程建立风险文档，并对各风险发生的原由、可能生、影响程度、可能的结果和结果、风险控制举措进行记录和描绘，即建立风险说明书（可依据岗位说明书格式制定），经专业组审查后，一致交领导小组办公室汇总，最后提交领导小组审议。（二）风险评估风险评估包含预先评估、事中评估、过后评估。预先评估：在进行风险鉴识时，要做好对风险发生的可能性、发生的前提、发生的结果程度等进行解析和评估。此项评估要作为风险说明书的组成因素一并归入。事中评估：在风险发生时，第一就需要对风险产生的原由、可能带来的影响进行预估，并启动风险评估和控制管理，将风险归入办理渠道，进行初期干涉；在深入认识风险发生的本源、执行干涉的详尽收效后，评估怎样对风险采纳肩负、转移、变换、对冲、补偿、控制等多种方式进行办理，力求把不良影响降到最低。;..,.过后评估：风险办理完成后，由工作小组对风险发生、办理全过程进行解析，以躲避此类风险的再次发生。风险评估的一般流程：定义流程、目标风险；确立风险评估报告基础；鉴识风险；确立每一风险形成原由及结果；确立每一风险的影响程度；确立风险发生的可能性；确立风险级别；确立风险办理策略及策略的有效性；校正风险评估各因素；最后形成风险评估报告。领导小组可经过综合安全检查表法(SCL)、LEC评论法来建立风险评估计表（以下），以此来对风险进行评估分级。如依据风险发生的结果按没关重要、较小、中等、较大及空难性次序来定性量度（按1至5级）；依据风险发生的可能性按几乎一定、很可能、可能、不太可能及稀有的次序来定性量化（按5至1级）。分别将横向和纵向等级相乘，乘积表示风险的大小。注：可在此表基础上再综合风险发生的屡次度。风险结果没关重要较小中等较大空难风险可能12345几乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810稀有112345五、风险的控制办理风险的控制办理包含判断办理风险的各样选择范围，对这些选择;..,.进行评估，制定风险控制办理的详尽计划举措并加以实行。（一）风险的控制办理过程可选择的模式不连续进行可能产生风险的活动；降低发生的可能性；减小结果；风险转移；保存风险。选择最合适的实行方法，使其成本需要与所获得的利益相当。假如风险程度很高，但此风险可能获得相当大的时机（如新技术、新业务的展开），此时需要依据对风险办理的成本和纠正风险暗藏结果的成本，相对此状况可经过增添对风险损失的提早见告、谨慎的科学态度、严格的工作流程，来减少风险及风险到来时的损失。比方在高危患者手术及新技术应用时，为了治愈病人及卫惹祸业的发展均采纳接受风险方法来办理；在考虑其风险的大小及可能原由后，可采纳严格的操作流程，由高水平丰饶经验的专家来实行，以减少风险发生的可能性；并在预先实行会诊署名、知情赞同署名等，一方面让患者认识发生风险的可能性、达到理解支持及转移风险，另一方面进一步增强实行者的责任感，正确预示可能发生风险的状况，以分解转移风险，使风险降到最低。（二）风险的实时监控办理充散发挥风险工作小组的作用，合时认识掌握风险发生时的实质状况，随时掌控风险发生的进度，合时宣布办理命令，以化解风险或减少风险可能带来的不良结果。六、风险评估和控制管理的连续改良（一）校正完美经过对风险评估和控制管理实质收效进行评估，对达到控制效;..,.果、减少或降低风险结果的方法、举措，予以保存；对未达到控制收效的，总结产生的问题所在及形成原由，每年进行校正完美。（二）核查赏罚对风险过后评估的状况归入核查赏罚或绩效核查，实时予以兑现（详尽细化归入赏罚系统一致管理）。（三）标准固化对经过实质运转，较为成熟的管理制度、工作举措归入医院管理标准的工作手册，规范为管理方法、工作指南，使风险办理归入规范化、标准化办理程序。七、有关工作要求增强工作协调，建立工作体系。（一）整体联动，协分配合。各部门、科室要牢固建立风险防备的工作观点，互相配合、互相协调，建立整体解析、评估、办理、改良的风险评估和控制管理工作格局。（二）信息预警超前，做好苗头问题提早发现。实现信息预警工作制度化、经常化；领导小组办公室、有关工作组、工作小组及部门要注意采集整理风险信息资料，供领导决议参照，确实做到随时掌握状况、随时报送信息、随时解决问题。（三）将风险评估和控制管理工作归入综治季度工作会议，实行信息预警工作制度化，定排查风险，建立工作台账、目录。做到每个月一定排查突出性矛盾和广泛性问题。（四）严格核查，严明赏