流行性出血热

流行性出血热第一页，共四十八页，2022年，8月28日

发热5天，尿少2天基本病情：患者于住院前5天无明显诱因出现发热，自测体温39-400C,无寒战，伴畏寒，头晕，头疼，腰疼，全身酸痛不适，伴有鼻出血，腹泻，每日2-3次稀便，大便无粘液脓血，无腹痛，感腹胀，恶心呕吐。于2天前家属发现其脸色发红，并出现尿量减少，每日2-3次小便，量不多，尿中有膜状物。检查：血常规WBC15.5X109/L,N59.8%,尿：尿蛋白（+++），WBC2-5/HP，RBC4-8/HP,便：褐色稀便，隐血试验（-），腹部B超：双肾体积增大，双肾弥漫性病变,查肾综合征出血热IgM(+)。

2第二页，共四十八页，2022年，8月28日

概况

(Generalconsideration)

属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)，为自然疫原性疾病，鼠为主要传染源，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。第三页，共四十八页，2022年，8月28日汉坦河流域第四页，共四十八页，2022年，8月28日一、病原学(Etiology)流行性出血热病毒（一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒

L——聚合酶

M——膜蛋白membranalprotein（G1、G2）

S——核衣壳蛋白nucleocapsidprotein

（二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原簇，核蛋白抗体出现最早。第五页，共四十八页，2022年，8月28日病原学病毒颗粒示意图第六页，共四十八页，2022年，8月28日病原学侵入细胞间隙的病毒颗粒第七页，共四十八页，2022年，8月28日（三）血清学分型(serologicaltypes)1、Ⅰ型汉坦病毒(Hantannvirus)野鼠型

2、Ⅱ型汉城病毒(Seoulvirus)家鼠型

3、Ⅲ型普马拉病毒(Puumalavirus)

棕背鼠平型

4、Ⅳ型希望山病毒(Prospecthillvirus)

田鼠型

5、Ⅴ型辛诺柏病毒(SinNombreVirus)

汉坦病毒肺综合症（四）抵抗力(resistance)弱：EHFV不耐酸不耐热，对乙醚，氯仿和去氧胆酸盐敏感。第八页，共四十八页，2022年，8月28日二、流行病学(Epidemiology)（一）宿主动物与传染源（HostandSourceofinfection）我国有53种动物携带本病毒，主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。第九页，共四十八页，2022年，8月28日流行病学褐家鼠黑线姬鼠第十页，共四十八页，2022年，8月28日（二）传播途径(Routeoftransmission)1、呼吸道传播(transmissionbyrespiratorytract)2、消化道传播(transmissionbydigestivetract)3、接触传播(contactinfection)4、母婴传播(maternal-infanttransmission)5、虫媒传播(insecttransmission)第十一页，共四十八页，2022年，8月28日第十二页，共四十八页，2022年，8月28日（三）流行特征(Epidemiologicalfeatures)1、地区性：主要分布于亚欧大陆，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例↓，新疫区↑。

2、周期性和季节性：野鼠型——11月至次年1月为大高峰

5至7月为小高峰家鼠型——3至5月为高峰大林姬鼠——夏季为高峰

3、人群分布：男性青壮年农民和工人（四)易感性(Susceptibility)第十三页，共四十八页，2022年，8月28日流行病学EHF病人世界分布趋势第十四页，共四十八页，2022年，8月28日>10%>5%﹥1%不同省市流行性出血热发病人群构成比新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南

宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆﹤1﹪无发病第十五页，共四十八页，2022年，8月28日黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠我国不同省市流行性出血热疫区分布新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南

宁夏山西陕西

辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆褐家鼠大林姬鼠第十六页，共四十八页，2022年，8月28日三、发病机制(Pathogenesis)

进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。主要作用为：

1．病毒直接作用引起细胞损害。

2．免疫作用：主要是Ⅲ型变态反应，即免疫复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。还有其他Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应参与。

⒊各种细胞因子和介质的作用：其中IL－1和TNF能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。第十七页，共四十八页，2022年，8月28日休克(shock)

原发性休克—血浆外渗性低血容量性休克。继发性休克—大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。第十八页，共四十八页，2022年，8月28日出血(bleeding)

血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加，DIC。第十九页，共四十八页，2022年，8月28日急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血、坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被蛋白和管型所阻塞。第二十页，共四十八页，2022年，8月28日第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日四、病理解剖(Pathology)（一）血管（bloodvessel）：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死——基本病变（二）肾脏（kidney）：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）心脏（heart）：右心房内膜下出血（四）脑垂体(pituitarygland）：前叶充血、出血和坏死（五）后腹膜（peritoneum）和纵隔（mediastina)有胶冻样水肿第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日病理解剖颅内出血第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日五、临床表现(Clinicalfindings)潜伏期(incubationperiod)4~46天（7~14天）；典型病例有五期经过；不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日（一）发热期(Febrileperiod)1、发热：(fever)

热度：高热，热度↑，病情↑；

热型：稽留热和弛张热多见；

热程：多3-7天，热程↑，病情↑；

与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重者热退后病情反而加重；

第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日2、全身中毒症状(systemictoxemicsymptoms)

“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛；

消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；

神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日3、毛细血管损害(capillarylesion)

充血(hyperemia)：“皮肤三红征”—面、颈和前胸充血，“粘膜三红征”—眼结膜、咽和软腭、舌充血；

出血(bleeding)：

腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者可有大片瘀斑和腔道出血；

渗出(permeation)：“三肿征”—球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿；4、肾损害(renallesion)：尿蛋白、血尿及管型；第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日临床表现搔抓样出血点软腭出血点第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日临床表现大片瘀斑口腔出血第三十页，共四十八页，2022年，8月28日临床表现球结膜出血、水肿口、鼻、结膜及皮肤出血第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日（二）低血压休克期(Hypotensiveperiod)1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：轻重不一，一般1-3天；3、分度：低血压倾向低血压：休克：难治性休克：血压测不出﹥2h，末梢循环严重衰竭，一般抗休克无效，有重要脏器功能严重障碍4、表现：脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少。第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日（三）少尿期(Oliguricperiod)1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天，持续时间↑，肾损越重，2、分度：少尿倾向—尿量﹤1000ml/24h或﹤40ml/h，少尿—尿量﹤400ml/24h或﹤20ml/h，无尿—尿量﹤50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日（四）多尿期(Diureticperiod)1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不一，2、分期：尿量ml尿素氮、肌酐症状移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期﹥3000下降好转第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日（五）恢复期(Convalescentperiod)

临床分型体温℃中毒症状毛细血管损伤低血压肾损轻型﹤39轻出血点无轻，无少尿中型39-40重明显球结膜水肿、出血低血压倾向有少尿期，尿蛋白+++重型≧40严重瘀斑、腔道出血休克严重，少尿﹤5天，无尿﹤2天危重型重型基础上出现严重合并症之一不典型﹤38不显散在出血点无尿蛋白第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日六、实验室检查(Laboratoryfindings)（一）血常规：WBC↑，PLT↓，出现较多异型淋巴细胞（二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日实验室检查血中异型淋巴细胞尿中膜状物第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日六、实验室检查(Laboratoryfindings)（三）生化检查：BUN,Cr在低血压休克期开始↑，血气分析：发热期呼碱，休克少尿期代酸。血Na，Cl，Ca↓，而血K少尿期↑，多尿期↓（四）凝血功能：对于判断DIC有帮助（五）特异性抗原、抗体检查：特异性抗体IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。（六）其他：ALT50%↑，眼压常升高第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日七、并发症(Complication)（一）腔道出血：大量呕血、便血、咯血（二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑水肿、高血压脑病、脑出血；（三）肺水肿：

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）心衰性肺水肿（四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日八、诊断(Diagnosis)（一）诊断依据

1、流行病学

2、临床特征：早期3种主要表现和五期经过：

3种表现：发热中毒症状，充血出血外渗征和肾损害

5期：发热，休克，少尿，多尿和恢复期3、实验室检查：主要检出血清中特异性抗体

第四十页，共四十八页，2022年，8月28日第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日九、鉴别诊断（Differentialdiagnosis）1、发热性疾病：与上感、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。2、感染性休克：应与其他感染性休克鉴别。3、肾脏疾病：急性肾炎及其他原因肾衰相鉴别。4、出血性疾病：消化性溃疡出血、出血性紫癜和其他原因DIC鉴别。5、急腹症：腹痛为主者与外科急腹症鉴别。第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日

十、预后(Prognosis)

与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日十一、治疗(Treatment)原则：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗第四十四页，共四十八页，2022年，8月28日（一