断指再植术后的功能康复

断指再植术后的功能康复第一页，共七十一页，2022年，8月28日肌腱松解术1.肌腱粘连断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定恢复。如肌腱，其主、被动活动可以达到一定的范围。但是，由于肌腱吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。特别是在屈指肌腱Ⅱ区，由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱会与周围组织形成严重粘连。因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量活动，但粘连仍不能根本解除。必须再次手术，彻底松解粘连，才能获得更好的结果。第二页，共七十一页，2022年，8月28日伸、屈指肌腱粘连

（主动活动，距功能恢复仍然相差较远）第三页，共七十一页，2022年，8月28日被动活动

（主、被动活动不一致）第四页，共七十一页，2022年，8月28日手术松解伸指肌腱粘连，屈指功能明显改善第五页，共七十一页，2022年，8月28日2.多指手术的选择如果是多个手指离断再植的粘连，应当首先松解伸指肌腱，隔一段时间（如3-4个月）后再松解屈指肌腱。而不能同时松解屈，伸肌腱。原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重的肿胀，疼痛，影响术后训练，手术效果反而不好。第六页，共七十一页，2022年，8月28日手术手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌腱还有粘连，但是手指可以被动屈曲达到正常水平。主动伸指也可以通过训练，获得较好的恢复。而首先松解屈指肌腱，术后由于伸指肌腱的粘连，无论主、被动活动，手指均不能屈曲。就会使松解的屈指肌腱再次粘连。第七页，共七十一页，2022年，8月28日十指离断再植第八页，共七十一页，2022年，8月28日术后松解，功能改善第九页，共七十一页，2022年，8月28日3.单个手指的手术如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件下，可以同时松解伸，屈指肌腱。手术取手指侧方切口，从掌、背侧松解肌腱。单个手指尽管同时松解屈，伸指肌腱，术后反应不大，对手术效果不会产生较大影响。第十页，共七十一页，2022年，8月28日4.鞘管问题手指离断伤，再植手术以及肌腱粘连松解后，可能造成鞘管损伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈曲。第十一页，共七十一页，2022年，8月28日鞘管重建术对改善手指功能非常重要第十二页，共七十一页，2022年，8月28日二、关节活动的恢复第十三页，共七十一页，2022年，8月28日关节活动的恢复手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近；在关节部的离断直接损伤了关节结构。再植手术时作关节融合，失去了关节活动。也有些病人关节融合后不愈合，造成创伤性关节炎，关节疼痛并失去大部分活动。而关节附近的离断，由于损伤，出血及也会影响到关节结构，使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受限。第十四页，共七十一页，2022年，8月28日关节附近的离断伤第十五页，共七十一页，2022年，8月28日再植后影响远侧指间关节的活动第十六页，共七十一页，2022年，8月28日严重的离断捻挫伤第十七页，共七十一页，2022年，8月28日再植后影响关节活动第十八页，共七十一页，2022年，8月28日环指掌指关节直接损伤第十九页，共七十一页，2022年，8月28日术后掌指关节僵直第二十页，共七十一页，2022年，8月28日恢复关节活动（一）如果关节已经融合，或僵直，要恢复关节活动，有四种选择；1.关节成形术；但是关节成形手术只能在掌指关节，不能在指间关节。因为在掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌的保护。在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而在指间关节，切除了关节韧带后，没有骨间肌的保护会造成关节不稳定。第二十一页，共七十一页，2022年，8月28日关节成形术第二十二页，共七十一页，2022年，8月28日术后3个半月复查第二十三页，共七十一页，2022年，8月28日术后10个月复查第二十四页，共七十一页，2022年，8月28日2.人工关节置换目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效果较差。原因可能是掌指关节背侧的腱帽结构较大，较坚固。而指间关节背侧的腱帽小且不如掌指关节坚固，在反复的屈伸指活动中，人工关节会把腱帽，皮肤磨破，人工关节脱出。造成皮肤坏死缺损。第二十五页，共七十一页，2022年，8月28日中环指掌指关节活动障碍第二十六页，共七十一页，2022年，8月28日中、环指掌指关节损伤第二十七页，共七十一页，2022年，8月28日人工关节置换手术第二十八页，共七十一页，2022年，8月28日人工关节置换手术第二十九页，共七十一页，2022年，8月28日人工关节置换手术第三十页，共七十一页，2022年，8月28日人工关节置换手术第三十一页，共七十一页，2022年，8月28日人工关节置换手术第三十二页，共七十一页，2022年，8月28日人工关节置换手术第三十三页，共七十一页，2022年，8月28日近侧指间关节置换第三十四页，共七十一页，2022年，8月28日近侧指间关节置换第三十五页，共七十一页，2022年，8月28日近侧指间关节置换第三十六页，共七十一页，2022年，8月28日近侧指间关节置换第三十七页，共七十一页，2022年，8月28日近侧指间关节置换第三十八页，共七十一页，2022年，8月28日3.游离足趾关节移植游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾的关节。但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没有异物及排斥免疫反应等，病人还是比较满意。第三十九页，共七十一页，2022年，8月28日多指离断捻挫伤第四十页，共七十一页，2022年，8月28日中指末节异位再植，环指再植成功第四十一页，共七十一页，2022年，8月28日环指掌指关节损伤，关节脱位第四十二页，共七十一页，2022年，8月28日取足部第二趾蹠趾关节第四十三页，共七十一页，2022年，8月28日游离移植至环指掌指关节第四十四页，共七十一页，2022年，8月28日术后关节活动第四十五页，共七十一页，2022年，8月28日术后关节活动第四十六页，共七十一页，2022年，8月28日足部作髂骨植骨，但近端未愈合。由于此假关节，病人反尔感觉走路无障碍。第四十七页，共七十一页，2022年，8月28日足趾间关节移植第四十八页，共七十一页，2022年，8月28日术后关节活动0-60°第四十九页，共七十一页，2022年，8月28日4，关节融合术没有条件作关节置换或者成型手术并且要一个无痛、有力量的手指，可以将关节融合在功能位。第五十页，共七十一页，2022年，8月28日关节损伤治疗的选择掌指关节关节成形，人工关节置换，游离关节移植近侧指间关节关节融合，游离关节移植，人工关节置换？远侧指间关节关节融合第五十一页，共七十一页，2022年，8月28日（二）关节松解手术如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕，粘连等，还可以行关节松解手术。背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解开，术后关节屈曲一般可以达到较好的效果。掌侧关节粘连除应将关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛缩需将掌板作舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。第五十二页，共七十一页，2022年，8月28日三、骨折不愈合的处理第五十三页，共七十一页，2022年，8月28日骨折不愈合的处理手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例。原因：1.血液供应差；再植手指一般吻合1-2根动脉，2-3根静脉。有的伤情重，条件差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤严重。这样，虽然再植手指成活了，但其血液供应毕竟不如正常手指。甚至是勉强成活。这样对骨折处的血液供应也差，容易造成骨折不愈合。第五十四页，共七十一页，2022年，8月28日2.骨折固定手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤口，剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对简单，这样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争取尽早接通血管，增加断指成活几率。但克氏针固定的缺点是固定不牢固，骨折间存在间隙，增加了骨折不愈合的机会。第五十五页，共七十一页，2022年，8月28日骨折间间隙明显第五十六页，共七十一页，2022年，8月28日3.粉碎骨折骨折损伤严重，血液供应差导致骨折不愈合。第五十七页，共七十一页，2022年，8月28日骨折不愈合的处理对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除骨折边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。仍然可以用克氏针做固定。也可以用钢板固定。第五十八页，共七十一页，2022年，8月28日术后4个月，骨折端硬化，移位，不愈合。第五十九页，共七十一页，2022年，8月28日

四、肌腱移位重建手指功能第六十页，共七十一页，2022年，8月28日肌腱移位重建手指功能对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的病人，可以术后功能重建。1.在肌腱单纯缺损可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以用异体肌腱移植。由于损伤肌腱的动力并没有损伤，因此直接桥接缺损的肌腱就可以恢复手指的功能。第六十一页，共七十一页，2022年，8月28日2.撕脱离断对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱及其动力肌肉缺损，这样的病人需要作肌腱移位。例如；拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能丧失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌腱移位代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。第六十二页，共七十一页，2022年，8月28日用环指屈指浅肌腱代替拇指外展第六十三页，共七十一页，2022年，8月28日用环指屈指浅肌腱代替拇指外展第六十四页，共七十一页，2022年，8月28日五、感觉功能的重建第六十五页，共七十一页，2022年，8月28日感觉功能的重建手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能恢复有很重要的位置。在一期手指再植时，由于神经缺损而没能修复。在术后可以重建感觉功能。第六十六页，共七十一页，2022年，8月28日修复方法单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，可以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。例如，在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与拇指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端神经修补桡侧。神经移位：离断侧近端神经撕脱，缺损过多，可以用相邻手指相对不重要侧神经移位与远断端神经吻接。例如，取环指尺侧神经移位到拇指尺侧。第六十七页，共七十一页，2022年，8