1个月龄(29-60天)婴儿发展评估表

1个月龄(29—60天)婴儿发展评估表（人口开端专用，请在专业技术人员指导下使用）会员编号宝宝姓名：性别：出生日期：年龄：本次评估日期顺产剖腹产系第次检查一、体格发育（T）：总分30分，得分______分，得分比_______T1身长(cm)(1)男57—59，女56—5812分(3)男52—56，女51—536分(2)男54—56，女53—5610分(4)男49—52，女49—514分T2体重(kg)(1)男5.0—5.6，女4.5—5.112分(3)男3.6—4.2，女3.4—3.96分(2)男4.3—4.6，女4.0—4.410分(4)男2.9—3.5，女2.8—3.44分二、大运动（D）：总分30分，得分______分，得分比______D1拉起抬头(1)头轻微后垂，竖头15秒12分(3)头后垂，竖头1—4秒4分(2)头轻微后垂，竖头5—14秒10分(4)头后垂，不能竖头0分D2俯卧抬头(1)下巴离床12分(3)眼向前看，下巴不离床6分(2)下巴贴床10分(4)脸贴床面2分D3扶腋下迈步(1)能迈出8—10步12分(3)能迈出3—5步6分(2)能迈出6—7步10分(4)不能迈步0分三、精细动作（J）：总分30分，得分______分，得分比______J1仰卧看手(1)看手10秒以上12分(3)看手2—4秒6分(2)看手5—9秒10分(4)不看0分J2玩具放入手心时(1)紧握，会放人口中12分(3)握住，很快放开6分(2)紧握不放开10分(4)不握0分J3两手抚摸(1)两手抚摸3—5分钟12分(3)两手伸出但不接触6分(2)两手接触10分(4)两手不会伸向中线0分四、语言能力（Y）：总分30分，得分________分，得分比_______Y1发元音a、e、o(1)发3个元音12分(3)发1个元音6分(2)发2个元音l0分(4)不能发元音0分Y2逗笑出声(1)逗引能大声笑12分(3)逗引笑但不出声6分(2)逗引能笑出声10分(4)逗引不笑0分Y3啼哭时安慰(1)哭止，眼睛看人12分(3)哭声变小6分(2)哭止10分(4)仍大声哭0分五、认知能力（R）：总分30分，得分_______分，得分比_______R1追视红球(1)追视≥90°12分(3)追视＜45°6分(2)追视45°—89°10分(4)不能追视0分R2看彩图(1)看图时手舞足蹈，笑12分(3)看图5—9秒6分(2)看图≥10秒10分(4)不看0分R3听声转头(1)能听声转头12分(3)眨眼、皱眉，不转头6分(2)转眼，不转头10分(4)无反应0分六、行为能力（X）：总分40分，得分________分，得分比_______X1逗引有反应(1)逗引时注视、出声12分(3)注视5—9秒6分(2)注视事10秒，不出声10分(4)注视＜5秒0分X2用小勺喂水(1)吸吮有力，吞咽快捷12分(3)用舌头顶出4分(2)吸几口，吞咽10分(4)喂水困难0分X3安慰(1)稍安慰即停哭12分(3)安慰困难4分(2)抱起拍背才停哭10分(4)无效，哭闹不止0分X4追视人脸(1)追视人脸≥90°12分(3)追视人脸＜45°6分(2)追视人脸45°—89°10分(4)只注视，不追视0分七、保健措施（B）：总分40分，得分________分，得分比_________Bl合理喂养(1)按需哺乳，姿势正确，喂后拍背12分(2)按需哺乳，喂后拍背或母乳少加牛奶10分(3)母乳?果汁?水或母乳不足添加米糊6分(4)有奶不喂或少喂0分B2预防接种(1)完成卡介苗和第2次乙肝疫苗接种10分(2)少接种1种6分(3)未完成0分B3疾病预防(1)补充维生素AD、维生素Kl、钙、碘12分(2)补充维生素AD、钙、碘，未补充维生素K110分(3)经常不补充或少于2种8分(4)少于3种2分B4婴儿抚触(1)每日2次，方法正确12分(2)每日1次，方法正确