骨质疏松症(中医骨痿)诊疗规范

骨痿（骨质疏松症）诊疗常规骨质疏松症2001(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的(I(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松5～107060骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。一、病因病机OP（包D、营养因素（钙缺乏或吸收不良、遗传因素（VDRG、ERG、Ⅰ型胶原基因、IL－6TGF－β1惯有着密切的关系。1、内分泌紊乱：目前研究较多的是性激素。众所周知，雌激素水平下降是POPⅠ型的主要病因，一方面，导致活性维生D(PTH)、降钙素(CT)D（1，25－（OH）D、甲状腺素、雄激素、皮质类固醇激素、生长激素及细胞因子等。232、力学因素过去对骨质疏松症病因的研究多集中在非力学因素上而生物力学的研究多POPMESrMESm,MESmMESpFx。正常的骨塑型与骨重建可调整骨骼的总体强度和刚度，以保持正常的峰值骨应变E，防止其超过骨塑型阈值和显微损伤阈值，即应MESr<E<MESm<<MESp<<<Fx.该公式（模式）物力学原理。于两方面的变化（1）骨小梁显微结构退行性变：由于骨吸收大于骨形成，导致（2）骨小梁显微骨折，由于骨小梁显微结构退行10％－20％的部位有新形成的胶原纤丝，比完整的骨小梁上的新形成胶原纤丝的部位明显减少。3、营养因素POPD4、遗传因素大量的研究表明，POPDVDRG（ERGα－16移生长因子β1基因以及胶原酶基因等。目前认为，Ⅰ型胶原基因和雌激素受体（水平下降引起的高骨转换率。5、年龄因素相同年龄者有明显骨丢失。对原发性骨质疏松症，祖国医学依据“肾主骨，生髓之府，不能久立，行将振掉，骨将惫矣“女子„„，七七，任脉虚，太冲脉衰少，天二、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多X时才发现已有骨质疏松。（一）疼痛时翻身、起坐及行走有困难。（二）脊柱变形秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。（三）骨折次发生骨折的风险明显增加。三、诊断与鉴别诊断2影响骨代谢疾痫。（一）骨质疏松的诊断质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化指标。脆性骨折疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。诊断标准（基于骨密度测定）(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病（体积密度或者是单位面积（面积密度）X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法pDXA)(QCT)DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。【基于骨密度测定的诊断标准】参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：11-2.5（骨量减少2.5时为严重骨质疏松。骨密度通常用值）值值）／正常成人骨密度标准差。诊断T值T值≥-1.0 正常2.5<T值<-l．O 骨量低T值≤-2.5 骨质疏松T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，Z值=（测定值一同龄人骨密度均值）／同龄人骨密度标准差【测定骨密度的临床指征】符合以下任何一条建议行骨密度测定：65706570岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；一有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人；一各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X线摄片已有骨质疏松改变者；一接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；一有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二；IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性；OSTA结果≤-l（二）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查骨质疏松的鉴别诊断谢的内分泌疾病（性腺、肾上腺、甲状膀腺及甲状腺疾病等，类风湿性关节炎D获得性骨代谢异常疾病等。基本检查项目项基本检查：(l)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)血、尿常规；肝、肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。至相关专科做进一步鉴别诊断。酌情检查项目为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性地进行以下检查，如：血沉、性腺激素、250HD、1，25(OH)-,D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。骨转换生化标志物骨转换生化标志物(biochemicalmarkersof- boneturnover就是骨组织本身的代谢(分解与合成）产物，简称骨标志(bonemarkers)。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物特别是骨基质降解产物在正常人不同年龄段以及各种代谢性骨病时骨转换标志物在血循环或尿液中的水平会发生不同程度的变化代表了全身骨骼的动态状况这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以疗效监测等。有条件的单位可选择性做骨转换生化标志物以指导临床决策。骨形成标志物 骨吸收标志物血清碱性磷酸酶(ALP) 空腹2小时的尿钙／肌酐比值骨钙素(oc) 清抗酒石酸酸性磷酸酶骨碱性磷酸酶(BALP) 血清l型胶原交联c一末端肽l型原胶原c-端前肽cPICP) 尿吡啶啉(Pyr)l型原胶原N-端H-肽(PINP) 尿脱氧rl[t啶啉(D-Py，)尿l型胶原交联C一末端肽(U-CTX)尿l型胶原交联N一末端肽(U—N'rx)在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会(IOF)1N-端前肽1c_末端肽(S-CTX)是敏感性相对较好的二个骨转换生化标志物。（三）骨质疏松诊断流程四、证候分类1、肾虚型：腰酸腿软，足膝无力，劳累加重。肾阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡脉沉细；肾阴虚者心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数。2脉弦。3、风寒湿痹型：腰背板滞，伴恶寒怕冷。转侧不利，受风寒及阴雨天加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉弦紧。五、预防与治疗1、预防：量减少(-2.5<T≤-1)第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发P=""></T≤-1)症(T≤-2.5)或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括：<>1．基础措施：调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。骨健康基本补充剂：①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，D：有利于钙在胃肠D200(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D400～800IU(10～20ug)/dDD2、治疗、药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5<T<-1.0)P=""></T<-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。中药：属肾阳虚证候者，宜选用补肾壮筋汤、右归丸加减；肾阴虚证2.1.2（1）抗骨吸收药物：①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐Alendronate)(200ml3010mg/70mg/1200IU50IU/次，皮2～5200IU/日；鳗鱼降钙20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活HRT)能降低骨质疏松性促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨220ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。D：DDD，1αD(α1,25-D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在α0.25～0.75ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药和功能锻炼为主，不可强施暴力矫正后凸畸形。、20min/次，小强度。许多基础研究和临床研究证明，面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒急性期功能练习：准备运动：呼吸运动：在运动进行深呼吸练习。目的是放松肌肉、消除身心疲劳和紧张感。常采用静力性体位训练。方法：坐或立位时应伸直腰背，收缩腰肌和臀肌，增加腹压，吸气时扩胸伸背，接着收颌和向前压肩，或坐直背靠椅；卧位时应平仰、低枕，尽量使背部伸直，坚持睡硬板床。3－53－5主动运动:在2－4周的卧床期间可进行床上维持和强化肌力的训练。慢性期功能锻炼：10习和慢跑等。被动运动：用轻手法行关节松动练习。主动运动：以躯干伸展训练为主，屈伸训练为辅。俯卧位：背肌训练。膝手卧位：背肌训练。仰卧位：抬腿，腹肌训练。五点支撑法：仰卧位，用头，双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，少顷放下，重复进行。展翅欲飞：俯卧位，双手后外伸似飞状，双下肢同时紧贴床面。抗阻运动：有助于保持骨矿密度。、物理疗法：理疗不仅可消炎镇痛、兴奋神经和肌肉、改善血液循环、及水疗。六、继发性骨质疏松症（一）继发性骨质疏松症常见病因：1、内分泌代谢疾病甲状旁腺亢进症、Cushing体泌乳素瘤、糖尿病（主要见于1型糖尿病、腺垂体功能减退症等。2、结缔组织病系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、皮肌炎、混合性结缔组织病等；骨质疏松症3、多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良；4、胃肠疾病和营养性疾病吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、慢性胰腺疾病、慢性肝脏疾患、蛋白质—热量营养不良症、长期静脉营养支持治疗等；5、血液系统疾病白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高雪病和骨髓异常增殖综合症等；6、神经肌肉系统疾病各种原因所致的偏瘫、截瘫、运动功能障碍、肌营养不良症、僵人综合征和肌强直综合征等；7、长期制动或太空旅行；8、器官移植术后；9、药物糖皮质激素、免疫抑制剂、肝素、抗惊厥病、抗癌药、含铝抗酸剂、甲状腺激素、GnRH-a或透析液等。（二）临床表现1、症状视骨质疏松程度和原发疾病的性质而不同。行X2驼背或胸廓畸形。3、原发病的多种临床表现。（三）诊断技术诊断指标：同原发性骨质疏松症一致。（四）治