第八章瘿讲稿(中医外科学)

第八章瘿概论概念瘿是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称,学的甲状腺疾病。刘熙《释名》曰：“瘿,婴喉也。”其特点是颈前结喉处或为漫肿,可随吞咽动作上下移动。历史沿革在古代文献中按脏腑归属有五瘿之分，如宋代陈无择《三因极一病证方论•卷十五-瘿瘤证治》中记载西医范围状腺炎相对应而定名。桥本氏甲状腺炎尚未归纳在上述瘿病分类之中。【脏腑经络归属】又可出现月经紊乱、心悸多汗、两手震颤等症状。在瘿的辨证过程中，结合病位的经络所属辨证施治，对临床有一定的指导意义。【病因病机】或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生，如气瘿。块，如石瘿。多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，如肉瘿。瘿痈。伴心悸、烦热、多汗及月经不调等相应症状发生。阴损及阳，可致脾肾阳虚。【检查方法】1.体格检査触诊可位于患者对面，也可站在病人后面，双手放于甲状腺部位触摸有无结节。若有结节，要注意其位置、大小、数目、硬度、活动度、有否压痛、边界气管有无移位，颈部淋巴结是否肿大等。2.辅助检査主要有血清甲状腺激素T3甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺球蛋白抗体、甲状腺超声检查、甲状腺核素检查（甲状腺摄成I率和甲状腺扫描结节不能除外恶变时应做甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）等。【治疗】1.理气解郁皮、陈皮、木香、八月札、砂仁、枳壳、郁金等。活血祛瘀肿块日久，或质地坚硬，表面凸凹不平，推之不移，痛有定处，肌肤甲错，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩或沉细。用桃红四物汤加减。常用药物有桃仁、红花、赤芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、乳香、没药、土鳖虫、血竭等。化痰软坚肿块按之坚实或有囊性感，咽喉如有梅核堵塞，胸闷不舒，苔薄腻，脉滑。用海藻玉壶汤加减。常用药物有海藻、昆布、夏枯草、海蛤壳、海浮石、生牡蛎、半夏、浙贝母、黄药子、山慈菇、白芥子等。清热化痰颈部肿胀疼痛，伴有头疼、发热、舌红、苔黄、脉弦数。多属痰火郁结，用柴胡清肝汤加减。常用药物有柴胡、夏枯草、梔子、浙贝母、青皮、黄苓、海蛤粉、瓜萎仁、天花粉、连翘等。调摄冲任气瘿漫肿，面色无华，腰酸肢冷，月经量少色淡，甚或闭经，舌淡，苔白，脉沉细。多属冲任不调、肾阳虚衰，用右归饮加减。常用药物有熟地黄、仙茅、淫羊蕾、杜仲、枸杞子、山茱萸、菟丝子、肉桂、附子等。第一节 气病例刘某，女性，45岁。发现双侧颈前肿大和结节3年。B多发囊实性结节。甲状腺功能正常。【概述】气瘿是指颈前结喉部漫肿伴结块，按之柔软，是最常见的瘿病。因其肿块可随喜本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿。【病因病机】颈部。本病。减少。西医学认为，本病的病因与甲状腺激素原料(碘)的缺乏、甲状腺激素需要量的激增及甲状腺素合成和分泌障碍等有关。【辨病】1.诊断临床表现女性多见。颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多个结节，光滑，质软不痛，随吞咽动作而上下移动。如甲状腺肿块较大时，可压迫气管、食管和喉返神经等而引起各种症状，如呼吸困难、吞咽不利、声音嘶哑等。BX2.鉴别诊断肉瘿甲状腺肿块多为单个，呈球状，边界清楚，质地柔韧。(3B鉴别。【治疗】一般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。1.辨证论治(1)肝郁痰凝证伴急躁易怒，善太息；舌质淡红，苔薄，脉沉弦。治法：疏肝解郁，化痰软坚。(2)肝郁肾虚证证候：颈前结喉处漫肿、结块；伴有腰酸头晕，神疲乏力，月经不调；舌质淡，脉沉细。治法：疏肝补肾，调摄冲任。方药：四海舒郁丸合右归饮加减。常用海藻、昆布、木香、陈皮、夏枯草、土贝母、菟丝子、山茱萸、当归、鹿角胶等。2.其他疗法中成药可口服夏枯草制剂及小金丹制剂。手术巨大气瘿，压迫症状明显者，应手术治疗。【预防与调护】怀孕期因碘需求量增加也应多补充含碘食物。第二节肉瘿【概述】肉瘿是指瘿病中结喉肿块较局限而柔韧者。其临床特点是颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。好发于中青年女性。本病相当于西医学的甲状腺腺瘤。【病因病机】由于忧思郁怒，气滞、痰浊、瘀血凝结而成。情志抑郁，肝失条达，气滞血瘀；或忧思郁怒，肝旺侮土，脾失运化，痰湿内蕴。气滞、湿痰、瘀血随经络而行，留注于结喉，聚而成形，乃成肉瘿。家族遗传有关。【辨病】1.诊断(124BFT42.鉴别诊断动作上下移动，但随伸舌动作上下移动。【治疗】多采用内治法，以理气解郁、化痰软坚为主。必要时可手术。1.辨证论治气滞痰凝证证候：颈前结喉一侧或两侧肿块，呈圆形或卵圆形，质地柔韧；一般无明显全身症状，如肿块过大可有呼吸不畅或吞咽不利；苔薄腻，脉弦滑。治法：理气解郁，化痰软坚。方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。常用海藻、陈皮、贝母、连翘、昆布、半夏、青皮、川萼、当归、海带、夏枯草、黄药子、三棱、莪术等。气阴两虚证证候：颈部结喉处肿块，质地柔韧；伴有急躁易怒、汗出心悸、失眠多梦、消谷善饥、形体消瘿、月经不调、手部震颤等；舌红，苔薄，脉弦。治法：益气养阴，软坚散结。方药：生脉散合消瘿丸加减。常用党参、麦冬、五味子、玄参、贝母、牡蛎、白芍、当归、陈皮、龟板、鳖甲、莪术、夏枯草。失眠者，加茯神、珍珠母等镇心安神；急躁、手抖者，加生石决明、钩藤等平肝息风。2.外治疗法3.其他疗法结节较大，内服药治疗3个月以上无改善者，或伴有甲亢，或近期肿块增大较快，有恶变倾向者，应考虑手术治疗。囊内出血者可在B超引导下行穿刺抽吸治疗。【预防与调护】保持心情舒畅，避免忧思郁怒。应警惕癌变。第三节瘿痈病案张某，女，321138.5°CO2.5cm【概述】瘿痈是指结喉处突然出现肿块伴疼痛的疾病。其临床特点为结喉处结块、肿胀、疼痛，伴有发热，起病急骤。本病相当于西医学的亚急性甲状腺炎。【病因病机】初期外感风热火毒和风温疫毒之邪侵入肺卫，致卫表不固，加之内伤七情，情志不舒，肝郁化火，灼津成痰，导致风热夹痰上攻，壅滞于颈前。后期热病伤阴耗气，可致气阴两虚或阴损及阳，日久阳气亏虚。【辨病】1.诊断35。岁，发病前常有感冒、咽痛等病史。颈结喉等症。辅助检查初期血清T3、T4值升高，甲状腺吸碘率降低，两者呈分离现象。血沉增快。白细胞总数及中性粒细胞比例正常或增高。甲状腺超声有助于诊断。后期可以出现短暂性甲状腺功能减退(甲减)。2.鉴别诊断颈痈发病在颈部两侧，皮色渐红，肿痛灼热，易脓易溃。重。【治疗】本病初期甲亢阶段，治疗以疏风清热、化痰散结为主；热退痛减后，治以疏肝清热，养阴散结为主；后期出现甲减时治疗以益气温阳为主。辨证论治(1头身疼痛，口渴，咽干；舌红苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：疏风清热，化痰散结。明显者，加白芷、羌活、川萼等祛风止痛；夏季发病,舌苔厚腻者，可加蕾香、佩兰等芳香化浊之品。肝郁内热证证候：身热渐退，颈前肿痛；伴胸闷不舒，急躁易怒，口苦咽干，怕热多汗；舌红少苔或苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝清热，佐以养阴。天花粉、象贝母、僵蚕、沙参、麦冬等。气虚阳虚证苔薄白，脉沉。治法：益气温阳，健脾化痰。方药：阳和汤加减。常用熟地黄、炮姜、鹿角胶、白芥子、黄民、党参、白术、茯苓、半夏、甘草等。外治疗法1〜2止痛作用。其他疗法后期出现甲减时可以补充小剂量甲状腺激素。【预防与调护】加强体育锻炼，增强机体抵抗力，减少上呼吸道感染的发生。第四节慢性淋巴细胞性甲状腺炎病案王某，女性，6。岁。颈部增粗3年，近1个月出现乏力、困倦、怕冷、肿胀、腹胀、纳呆、便秘等不适。查体：无明显黏液性水肿，双甲状腺II度肿大，质韧。【概述】慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。其临床特点是起病隐匿，发展缓慢，病程较长；主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，质地韧；大多发展成甲减，也可伴有甲亢。本病尚无对应中医病名，根据其颈前肿大特点，可以归属中医“瘿病”的范畴。【病因病机】本病的发生与七情失调、劳倦内伤和体质遗传等因素有关。多属本虚标实之证，痰瘀互结为标，正气亏虚为本。结，形成瘿肿。精亏虚，阴不制阳，引起阴虚阳亢。是其主要发病机制。【辨病】1.诊断临床表现多见于中年女性，起病隐逸，发展缓慢。主要表现为甲状腺弥漫性辅助检查抗甲状腺抗体TPOAb、TGAb明显增高是其特征。甲状腺功能多B伴有结节。甲状腺穿刺细胞学检查有大量淋巴细胞浸润可确诊。2.鉴别诊断气瘿甲状腺功能正常，抗甲状腺抗体阴性或轻度升高。石瘿一般以甲状腺结节为首发表现，不伴甲状腺肿，抗甲状腺抗体阴性。【治疗】以扶正补虚为主。必要时配合西药治疗。辨证论治(1证候：颈前肿块质地中等或质硬，咽喉有梗阻感；情绪抑郁，胸闷不舒，乏力，大便澹或不爽，女子月经不调；舌质红，苔薄黄，脉弦滑。治法：疏肝理气，软坚散结。方药：柴胡疏肝散加减。常用柴胡、陈皮、白芍、枳壳、香附、半夏、夏枯草、牡蛎等。血瘀痰结证证候：颈前肿块质地坚韧，或有结节感，局部闷胀不适，有咽喉阻塞感及其他压迫感，轻度疼痛；纳差，便秘；舌质暗或有瘀斑，苔微黄，脉沉细或弦滑。治法：活血祛瘀，化痰散结。方药：桃红四物汤加减。常用桃仁、红花、当归、赤芍、三棱、莪术、夏枯草、半夏、香附、瓜萎等。气阴两虚证证候：颈前肿块质地中等或质韧，有轻度压迫感；可见眼突，神疲乏力，心悸气短，怕热，多汗，易怒，口渴，食多，便澹，失眠多梦，形体消瘿；舌质红，苔少，脉细数无力。治法：益气养阴，化痰散结。证候：颈前肿块质韧，有咽部梗阻及压迫感；形寒肢冷，神疲懒言，乏力气短，肢体肿胀，腹胀纳差，腰膝酸软，女子月经不调；舌质胖嫩，边有齿痕，苔白，脉沉细弱。治法：温补脾肾，散寒化瘀。方药：金匮肾气丸合阳和汤加减。常用附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、鹿角胶、白芥子、半夏、黄民、党参等。外治疗法可外贴冲和膏或阳和解凝膏。3.其他疗法根据病情需要可配合西药治疗，如甲减服用左甲状腺素（L-T4）,甲亢者给予抗甲状腺药物治疗。第五节石瘿病案2B甲状腺1.5cmX1.7cm低回声结节，边界不清，边缘不规则，结节内多发点状强回声影；左颈部多个肿大淋巴结，皮髓质分界不清。甲状腺功能正常。【概述】本病相当于西医学的甲状腺癌。【病因病机】本病是由于情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，气滞则血瘀，瘀血与痰湿凝结，上导致虚损。痰瘀内结情志内伤，肝郁脾虚，导致气滞、痰凝、血瘀，互结颈前而成。耗气伤津，导致阴液亏损与痰瘀互结同时存在，虚实并见。气阴两虚禀赋不足，年老体弱，术后耗伤正气等，导致气阴两虚。有关。1.诊断34容易出现颈淋巴结转移。少数患者原有其他瘿病。辅助检查甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物为冷结节；超声和CT检查显示查可确诊。2.鉴别诊断CT状腺肿物质地均匀、边缘光整，或为囊性。【治疗】解毒散结等抗肿瘤中药辨病治疗。辨证论治(1证候：颈部结喉处肿块坚硬如石，高低不平，推之不移；颈部憋闷或疼痛，全身症状可不明显；舌暗红，苔薄黄，脉弦。治法：解郁化痰，活血消坚。方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。常用海藻、当归、木香、青皮、白花蛇舌草、三棱、莪术、山慈菇、夏枯草、石见穿、黄药子等。瘀热伤阴证咳嗽少痰，形倦体瘿；舌紫暗，或见瘀斑，脉沉涩。治法：化瘀散结，和营养阴。方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。常用川萼