骨科临床查体课件

颈部检查1．头部叩击试验患者正坐，医生一手掌心朝下平置于患者头顶，另一手握拳叩击头顶部的手背。若患者感觉颈部疼痛、或疼痛向上肢放射，则为阳性征。多用于颈椎病或颈部损伤的检查。

2．椎间孔挤压试验（Spurling试验）患者坐位，医生立于患者后方，双手手指交叉，以手掌面压于患者头顶部，同时侧屈颈椎，也可前屈后伸，使椎间孔变小，若出现颈部疼痛、并向上肢放射痛，即为阳性征。多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘脱出症。

3．臂丛神经牵拉试验（Lasegue试验）患者坐位、头微屈，医生立于患者被检查侧，一手置于该侧头部，另一手握该侧腕部使上肢展，作相对牵拉，若患肢出现放射痛、麻木，即为阳性征。多见于神经根型颈椎病。

4．挺胸试验患者取立于正位挺胸，两臂向后伸，若此时桡动脉搏动减弱或消失，手臂部麻木或刺痛，即为阳性征。用于肋锁综合征检查，即锁骨下动脉及臂丛神经是否在第1肋骨与锁骨间隙受压。

胸腰部检查

1．胸廓挤压试验患者取站、坐或卧位，医生两手在胸部一侧的前后对称位或胸廓两侧的左右对称位作轻轻挤压胸廓动作，若损伤部位出现明显的疼痛，即为阳性征。提示有肋骨的骨折。2．屈颈试验患者仰卧，医生一手置于病人头部枕后，一手置于病人胸前，然后将患者头部前屈，若出现腰痛及坐骨神经痛，即为阳性征。颈部前屈时可使脊髓在椎管内上升1～2cm，神经根亦随这受到牵拉，出现放射性疼痛，常用腰椎间盘突出症的检查。3．颈静脉压迫试验患者仰卧，医生用手压迫一侧或两侧颈静脉1～3分钟。由于压迫颈静脉，引起蛛网膜下压力增高，影响神经根的张力，而发生坐骨神经放射痛，即为阳性征。提示病变在椎管内。4．直腿抬高试验患者仰卧、双下肢伸直位，医生一手托患者足跟，另一手保持膝关节伸直位，作一侧下肢的抬高动作。正常下肢抬高70o～90o，两侧相等并无疼痛感，若高举不能达到正常高度、且沿坐骨神经有放射性疼痛，即为阳性一征。提示有坐骨神经根受压现象，记录直腿抬高度数。此试验需排除因直腿抬高腘绳肌和膝后关节囊等受到牵拉所造成的影响。5．直腿抬高足背伸加强试验在做直腿抬高试验时，抬腿到最大限度引起疼痛时，稍放低缓解疼痛，然后突然将足背伸，使坐骨神经受到牵拉引起放射性疼痛，即为阳性征。此试验可排除因其他因素影响而造成的直腿抬高试验的假阳性。

6．背伸试验患者站立位，嘱患者腰部尽量背伸，如有疼痛即为阳性征，提示病人腰肌、关节突间关节、椎板、黄韧带、棘突、棘上或棘间韧带有病变，或有椎管狭窄症。

7．股神经牵拉试验患者俯卧、下肢伸直位，医生提起患肢向后度伸展，若腰3、4椎间盘突出，压迫腰2、3、4神经根，引起沿股神经区放射性疼痛，为阳性征。

8．屈髋伸膝试验患者仰卧，医生使患侧下肢髋、膝关节尽量屈曲，然后再逐渐伸直膝关节。此动作可使坐骨神经被拉紧，若出现坐骨神经放射痛，即为阳性征。

9．屈膝屈髋试验又称腰骶关节、骨盆回旋试验。患者双腿靠拢、仰卧位，医生极度屈曲两侧髋、膝关节，使臀部离开床面，腰部被动前屈，若腰骶部疼痛，即为阳性；若行单侧髋、膝屈曲试验，患者一侧下肢伸直，用同样方法使另侧髋、膝关节尽量屈曲，则腰骶关节和骶髋关节可随之运动，若有疼痛即为阳性征。常见于扭腰、劳损、或腰椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变，而腰椎间盘突出症患者该试验常表现为阴性。

10．拾物试验常用于儿童脊柱前屈运动的检查。小儿站立，嘱其拾起地上物品。正常为两膝微屈，弯腰拾起；若腰椎有病变时，小儿下蹲抬物时须屈曲两侧髋、膝关节，而腰仍是挺直的姿势去拾物，则为阳性征。常见于小儿腰椎结核及其他腰椎疾病。

11．脊柱被动伸展试验小儿俯卧，医生将其双下肢向后上方提起，观察小儿腰部伸展是否正常。若有腰部僵硬现象，即为阳性征，提示有腰椎病变。

12．脐征患者仰卧位，嘱抬头坐起时，观察脐眼位置有无移动。正常脐眼位置不变，若第10～11胸髓节段损伤或受压，则下腹壁肌肉无力或瘫痪，起坐时脐眼向上移动，若一侧肌肉瘫痪或无力，则脐眼向健侧移动。肘部检查

1．肘三角正常的肘关节在完全伸直时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴在一条直线上；肘关节屈曲90o时，三个骨突形成一个等腰三角形，称为肘三角，当肘关节脱位时，此三角点关节系改变，用于肘关节脱位的检查和与肱骨髁上骨折的鉴别。2．腕伸肌紧张试验患者肘关节伸直、前臂旋前、屈腕屈指，医生将手压于各指的背侧作对抗，嘱患者抗阻力指及背伸腕关节，如出现肱骨外上髁疼痛即为阳性征。多见于肱骨外上髁炎。3.肘关节外展内收试验肘伸直位，内收或外展前臂，出现肘关节被动外展内收，异常侧方运动，提示侧副韧带撕裂、外髁骨折、内上髁骨折或桡骨小头骨折。腕部检查

1．握拳尺偏试验又称芬克斯坦(Finkelsten)征。患者将拇指握于掌心内屈曲握拳，然后使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛则为阳性征。见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。2．腕三角软骨挤压试验患者端坐、膝关节位于中立位，医生一手握住患者前臂下端，另一手握住手部用力将手腕极度掌屈、旋后并向尺侧偏斜，并施加压力旋转，若在尺侧远端主出现疼痛，即为阳性征。提示有腕三角软骨损伤。3．指浅屈肌试验将患者的手指固定于伸直位，然后嘱患者屈曲需检查的手指的近端指间关节。若关节屈曲正常，则表明指浅屈肌是完整的；若不能屈曲，则该肌有断裂或缺如。4．指深屈肌试验将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位，然后让患者屈曲远端间关节。若能正常屈曲，则表明该肌腱有功能；若不能屈曲，则该肌可能有断裂或该肌肉的神经支配发生障碍。髋部检查

1．髋关节屈曲挛缩试验又称托马斯（Thomas）征，一种方法是让患者仰卧位、腰部放平，嘱患者分别将两下肢伸直，注意在伸直过程中，腰部是否离开床面，向上挺起。如某一侧下肢伸直时，腰部挺起，则为阳性征；另一种方法是将健侧髋、膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用，再让其伸直患侧下肢，若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面，即为阳性征。提示该髋关节有屈曲挛缩畸形，常用于检查结核、类风湿性关节炎等疾病所引起髋关节屈曲挛缩畸形，并记录其屈曲畸形角度。

2．髋关节过伸试验又称腰大肌挛缩试验。患者俯卧位，患侧屈膝90°，医生一手拨其踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性征。提示有腰大肌脓肿、髋关节早期结核或髋关节强直，髋关节不能过伸。

3．单腿独立试验又称屈德伦堡（Trendelenburg）征，是检查髋关节承重功能。先让患者健侧下肢单腿独立、患侧腿抬起，患侧臀皱襞（骨盆）上升为阴性；再让患侧下肢单腿独立、健侧腿抬高，则可见健侧臀皱襞（骨盆）下降，则为阳性征。提示持重侧的髋关节不稳或臀中、小肌无力，任何使臀中肌无力的疾病均可出现阳性征。

4．下肢短缩试验又称艾利斯（Allis）征。患者仰卧、双侧髋、膝关节屈曲、足跟平放于床面上，正常两侧膝顶点等高，若一侧较另一侧低即为阳性征。提示有髋关节后脱位或股骨、胫骨短缩、先天性髋脱位等。

5．髂胫束挛缩试验患者侧卧位，健侧下肢在下呈屈膝、屈髋体位，患侧下肢在上屈膝90o位，医生一手固定骨盆（患侧髂嵴），另一手握踝部，将患髋后伸外展，然后放松握踝之手，患侧大腿不能落下（内收）即为阳性征。提示髂胫束或阔筋膜张肌挛缩，并可在大腿外侧摸到挛缩的髂胫束。

膝部检查1．回旋挤压试验又称麦克马瑞（Mc

Murray）征、回旋研磨试验。患者仰卧位，医生立于伤侧，一手按在膝上部，另一手握住踝部，尽量将髋、膝关节屈曲直至足跟接近或碰到臀部。检查外侧半月板时，握踝部之手使小腿充分内收、内旋位伸直膝关节；检查内侧半月板时，握踝部之手使小腿在充分外旋、外展位伸直膝关节。在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，因产生摩擦可感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节外侧或内侧有弹响或疼痛，则为阳性征。提示外侧或内侧半月板损伤。在膝关节外伤的早期，至少在3个月内，因其周围的软组织还没有修复好，此法检查意义不大。

2．旋转挤压试验又称阿波来（Apley）征。患者俯卧，膝关节屈曲90

o位，医生用一手按在患者大腿下端后侧作固定，另一手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时，作小腿的外展外旋或内收内旋活动，若有疼痛或有弹响，则为研磨阳性征，提示外展或内侧的半月板损伤；握住踝部提起小腿，使膝离开检查床面，作小腿外展个旋或内收内旋活动而引起疼痛，则为提拉阳性征，提示外侧副韧带或内侧副韧带损伤。

3．侧卧屈伸试验又称重力试验。患者侧卧，被检查的肢体在上，医生托住病人的大腿，若膝关节作伸屈活动，若出现弹响提示内侧半月板损伤，若膝关节外侧疼痛则提示外侧副韧带损伤；同样的方法，被检查的肢体在下，作伸屈活动，出现弹响提示外侧半月板损伤，出现膝关节内侧疼痛提示内侧副韧带损伤。

4．屈膝旋转试验患者坐在床边、双膝屈曲足下垂，医生以拇指或食指紧压于两侧副韧带前方的郑间隙上，另一手将小腿反复多次向内外旋转，或同时伸膝使半月板向前移，如有半月板损伤，则可突然感到有物体在手指下移动，并可引起疼痛。

5．膝关节交锁征患者活动膝关节时，如果出现关节疼痛且不能屈伸，即为“关节交锁”，当患者慢慢伸屈关节，解除交锁现象后，可使关节活动自如，即说明半月板损伤或关节内有游离体。

6．抽屉试验又称推拉试验。患者仰卧、双膝屈曲90°足平放于床上，医生坐于患肢足前方，双手握住小腿作前后推拉动作。向前活动度增大，为前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；向后活动度增大，为后抽屉试验阳性，提示后交叉韧带损伤；向后活动度增大，为后抽屉试验阳性，提示后交叉韧带损伤，检查要作两侧对比，正常情况胫骨平台前后滑动仅0.5cm左右。

7．侧方挤压试验又称膝关节分离试验。患者仰卧、伸膝位，医生一手按住股骨下端外侧，一手握住踝部向外拉，使膝内侧副韧带承受外展张力，若有疼痛或有侧方活动，则为阳性征，提示膝内侧副韧带损伤。反之，以同样的方法检查膝外侧副韧带。

8．浮髌试验患者仰卧、下肢伸直位，医生一手虎口对着髌骨上方、手掌压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔，另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，示指以垂直方向按压髌骨，若感髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮时，表明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性。

9．挺髌试验患者仰卧、下肢伸直位，医生用拇、示指将髌骨向远端推压，嘱病人用力收缩股四头肌，若引起髌骨部疼痛为阳性征。常见于髌骨软骨化症。踝部检查1．踝关节背伸试验患者屈曲膝关节，由于腓肠起点在膝关节线上，此时，腓肠松弛，踝关节能背伸；当膝关节伸直时，踝关节不能背伸，表示腓肠肌挛缩；若伸膝或屈膝时，踝关节均不能背伸，表示比目鱼肌挛缩。该试验是鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩的检查方法，因比目鱼肌起点在膝关节线以下，所以伸膝或屈膝时作此试验结果相同。

2．伸踝试验患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则为阳性征，在小腿肌肉深部触诊时出现疼痛，更证实小腿有深静脉血栓静脉炎。

3．足内外翻试验将踝关节内翻引起外疼痛，表示外侧副韧带损伤；踝关节外翻引起内侧疼痛，表示内侧副韧带损伤。4.前足横向挤压试验自前足两侧横向挤压，判断跖骨、跖间肌损伤。5、捏小腿三头肌试验仰卧，捏三头肌，足有无跖屈，判断跟腱损伤感觉定位通过感觉障碍的程度和范围，确定神经损伤的部位，做出定位诊断。

1．神经干的损害神经干（周围神经）的损害，深、浅感觉均障碍，其范围与某一种神经的感觉分布区相一致。常件有该神经支配的肌肉瘫痪、萎缩和自主神经功能障碍。

2．神经丛的损害该神经丛分布区的深、浅感觉均障碍，其健范围较神经干型的要大，包括受损神经丛在各神经干内感觉纤维所支配皮肤的区域。

3．神经根损伤深、浅感觉均障碍，其范围与脊髓神经节段分布区相一致，并伴有该部位的疼痛，称为“根”性疼痛。见于颈椎病、腰椎间盘突出症等。

4．脊髓横断损害被损害水平及其以下深。浅感觉均受累。

5．半侧脊髓损害被损害水平及其以下有对侧皮肤疼、痛温觉障碍，同侧的深、浅感觉和运动障碍，称为Brown-Sequard综合征。

对于神经根的损伤、脊髓横断损害、半侧损伤，可按“感觉记录图”，绘出感觉异常的性质和分布区；对神经干损伤，若感觉障碍，可画一肢体的局部图，标明感觉障碍的性质与范围。反射检查生理反射分为深、浅反射丙大类，生理反射的减弱或消失，表示其反射弧的抑制或中断。对骨伤科疾病的诊断意义较大。

（一）深反射

深反射是叩击肌肉、肌腱和骨膜等本体感受器引起的反射。常用的深反射有：

1．肱二头肌肌腱上，患者前臂旋前、肘关节屈曲位，医生将拇指置于肱二头肌腱上，以叩诊锤叩击拇指，引起肱二头肌收缩、肘关节屈曲活动，反射弧通过肌皮神经，神经节段为颈5～6。

2．肱三头肌腱反射患者前臂旋前、肘关节半屈曲位，叩击尺骨鹰嘴上方肱三头肌腱，引起肱三头肌收缩、。肘关节呈伸直运动。反射弧通过桡神经，神经节段为颈6～7。

3．桡骨膜反射患者肘关节屈曲位，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前动作。反射弧通过肌皮神经、正中神经、桡神经，神经节段为颈5～8。

4．膝腱反射膝关节半屈曲，叩击髌韧带，引起膝关节伸直运动。反射弧通过股神经，神经节段为腰2～4。

5．跟腱反射叩击跟腱，引起踝关节跖屈。反射弧通过坐骨神经，神经节段为腰1～2。

（二）浅反射

浅反射刺激体表受器所引出的反射。常用的浅反射有：

1．腹壁反射患者仰卧、放松腹部肌肉，以钝器分别划腹壁两侧上、中、下部，引起该部的腹壁收缩。上腹壁反射神经节段为胸7～8、中腹壁为胸9～10、下腹壁为胸11～12。

2．提睾反射以钝器划患者大腿内侧皮肤，引起提睾肌收缩，睾丸上提。神经节段为腰1～2。

3．肛门反射以钝器划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。神经为骶4～5。

臂丛神经损伤

1．臂丛神经的组成

臂丛神经由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经的前支合并组成。

第5、6颈神经在前斜角肌外侧合并为上干；第8颈神经与第1胸神经斜角肌后面合并为下干；第7颈神经单独成为中干。

上、中、下三干在锁骨后各分为前后两段，上、中干之前股合并居于腋动脉之外侧为外侧索；下干之前股单独下行于腋动脉之内侧为内侧索；下、中、下三干之后股全并于腋动脉之后为索。

外侧索向下延续即为肌皮神经，内侧索向下延续即为尺神经，后索之延续即为桡神经，外侧索与内侧索各分一支合并组成正中神经。

臂丛神经损伤的症状

由于暴力作用的方式不同，造成臂丛损伤的部位亦不同。临床上常可见到以下几种类型：

（1）上干损伤又称上臂型。当肩部受到较大向下的暴力，头部向对侧猛力侧屈时受损。主要表现为第5、6颈神经根所支配的三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、肱前肌、肱二头肌、肱桡肌、胸大肌和旋后肌等肌群麻痹，因而上肢不能外展、屈肘旋后，而处于下垂、肘关节伸直、前臂旋前位；若损伤范围广泛可进一步累及腕与指的伸肌群，大鱼际肌和桡侧屈腕肌也有麻痹现象，腕和掌指关节也不能主动背伸；若前锯肌和菱形肌也有麻痹；则表示损伤部位较高已接近椎间孔处。

（2）下干损伤又称前臂型或下臂型。上肢在过度外展有、外旋位时受到暴力牵拉损伤。表现为第8颈神经根与第1胸神经根损伤，主要是累及手部内在肌与腕部屈肌。手的环、小指屈伸功能丧失和手内在肌瘫痪，腕和前臂运动部分或完全丧失。若损伤接近椎间孔，则因第1胸神经根中的交感神经纤维同时受累，而出现霍纳（Horner）综合征。感觉障碍出现于尺神经分布区。

（3）全臂型暴力过大，损害广泛，可造成整个上肢运动与感觉全部麻痹。患肢肌肉萎缩，呈弛缓性垂，随躯干的运动而摆动。因长期下垂，血液间回流不畅，出现患肢浮肿，皮肤有脱毛、变蒲、发亮等萎缩现象，肩关节因周围肌肉瘫痪而向下半脱位。

臂丛神经损伤的检查注意事项

（1）区别神经根损伤的部位上干损伤时，如出现前锯肌、提肩胛肌、菱形肌麻痹时，表示损伤平面系在支配这些肌肉的胸长神经与肩胛背神经分出处之上，即靠近椎间孔处；下干损伤时，如出现霍纳(Horner)征群，表示损伤平面已接近椎间孔处。可作脊髓造影协助诊断，如神经根在脊髓处撕裂，可见造影剂自该处膨出成假性脑疝。

（2）区别神经索损伤的平面

外侧索损伤时，出现肌皮神经(肱二头肌)、正中神经外侧头(桡侧腕屈肌和旋前圆肌)的运动与感觉麻痹；骨侧索损伤时，表现为正中神经与尺神经的运动麻痹(桡侧腕屈肌与旋前圆肌因属外侧索故尚完好)、臂与手的内侧有广泛的感觉麻痹；后侧损伤时，出现肩胛下神经(肩胛下肌与大圆肌)、胸背神经(背阔肌)、腋神经(三角肌与小圆肌)和桡神经的运动、感觉麻痹。三、桡神经损伤

1、桡神经的组成

桡神经为臂丛神经后索之延续，主要来自第6、7、8颈神经，有时尚包含第1胸神经的纤维。桡神经走行，自腋窝向肱骨后方至肱骨侧，三角肌止端与肱骨外上髁之间连线的上、中1/3交界处时紧贴于肱骨之桡神经沟中。自此点改向下内方绕至肱骨前外侧的肱二头肌外侧沟，至肘关节下方后分为骨间背侧神经和浅支。桡神经在肘关节以上分支支配肱三头肌、肱桡肌与桡侧腕长伸肌；在肘关节以下分支支配桡侧腕短伸肌、旋后肌以及肘、腕与手指伸肌群，感觉麻木区则不重要，且常无完全麻木区。

2、桡神经损伤的症状

桡神经因紧贴肱骨，肱骨折时易受损伤或被骨痂包围压迫，肱骨切开复位时亦常易损伤。损伤后因所有伸腕、伸指障碍而出典型之“垂腕”，第1、2掌骨背面皮肤感觉消失。桡神经深支损伤则出现患肢所有伸指肌和拇指外展功能丧失，而桡侧腕长伸肌存在。

四、尺神经损伤

1、尺神经的组成

尺神经系由来自第8颈神经与第1胸神经臂丛神经内侧索所组成。在上臂先与肱动脉平行，然后自肱二头肌内侧沟的中部走向肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间。在前臂则位于此点与豌豆桡侧之间的连线上，至腕前于尺侧腕屈肌的桡侧经腕横韧带之浅面进手掌中，尺神经在肘上无分支；在肘关节稍下方分支支配尺侧腕屈肌与指深屈肌内侧半(环、小指)；至手掌中则支配环、小指的蚓状肌，所有的骨间肌、拇指收肌横部与小鱼际诸肌，以及小指、环指尺侧的感觉。

2、尺神经损伤的症状

尺神经低位(腕部)损伤时，主要出现小指与环指尺侧的感觉消失，骨间肌、小鱼际肌萎缩，各指不能作外展有、内收动作，由于骨间肌和蚓状肌功能

丧失，失支与外在肌的平衡，出现掌指关节过伸，指间关节屈曲的典型

“爪形手”畸形，以第4、5指为明显；尺神经高位(肘部)损伤时，除上述症状外尺侧腕屈肌及环、小指深屈肌的功能丧失。

五、正中神经损伤

1、正中神经的组成

正中神经系由来自第6、7颈神经与第1胸神经的臂丛外侧索与内侧索组成。在上臂沿肱二头肌内侧沟与肱动脉同行。至前臂掌侧出肱二头肌腱和肱骨内上髁之间的中央部走向桡骨和尺骨茎之间的、桡侧腕屈肌有尺侧缘。正中神经在肘关节以上无分支，在肘以下支配侧腕屈肌与指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌与旋前肌，至腕以下支配大鱼际肌群和第1、2蚓状肌以及桡侧三个半手指的感觉。

2、正中神经的症状

正中神经损伤平面位于肘关节以上时，出现患肢屈腕(桡侧)、屈拇、屈示中指深肌功能丧失、大鱼际肌萎缩、拇指对掌功能丧失、桡侧三个半手指感觉消失