钙的补充与骨折预防课件

钙的补充与骨折预防

谈谈正确补钙、科学补钙这是2013年发表在新英格兰医学杂志的一篇指导如何补钙的文章题目，我借用它作为本课件的标题病例摘要A62-year-oldhealthywomanpresentsforroutinecare.Shehasnohistoryoffracture,butsheisworriedaboutosteoporosisbecausehermotherhadahipfractureat72yearsofage.Sheexercisesregularlyandhastakenover-the-countercalciumcarbonateatadoseof1000mgthreetimesadaysincehermenopauseat54yearsofage.Thisregimenprovides1200mgofelementalcalciumperday.Sheeatsahealthydietwithmultipleservingsoffruitsandvegetablesandconsumesone8-ozservingoflow-fatyogurtandoneglassoflow-fatmilkalmosteveryday.Sherecentlyheardthatcalciumsupplementscouldincreaseherriskofcardiovasculardiseaseandwantsyouropinionaboutwhetherornotsheshouldreceivethem.Whatwouldyouadvise?一例62岁健康的女性，由于她的母亲曾在72岁时发生过髋部骨折，进行常规保健而就诊。她担心发生骨质疏松。自从她54岁绝经后，规律地进行锻炼，一直服用非处方碳酸钙，每日三次，每次1000mg，这一方案使她每天可获得1200mg元素钙。她饮食健康，每日吃多份水果和蔬菜，几乎每天饮用一份8盎司（约235ml）的低脂酸奶和一杯低脂牛奶。她最近听说钙补充剂可增加心血管疾病风险，因而她想知道你对于她是否应该服用或不服用钙制剂的看法。

你应该给她什么样的建议？人的一生骨量变化大概可以

分为三个时期人的一生骨量变化大概可以分为三个时期:1.骨量上升及储备期:自出生到达到骨峰值水平的时期(报道为此30岁—40岁之间),骨的容积及骨量随生长,发育不断增加,直至骨骼发育完成,骨量储备达到自身的最高水平即峰值水平2.骨代谢相对平衡期:女性的骨量达到峰值水平的时期到绝经期(50岁左右)男性则到70岁左右,这个时期骨量虽然已有缓慢丢失但基本上保持破骨与成骨相对平衡的状态.3.基本骨量减少期:女性绝经期及绝经后进入快速骨量丢失期,男性在70岁以后出现因增龄骨骼退化导致骨丢失,女性65岁以后也同样经历组织退化的骨丢失过程.各年龄阶段的钙代谢(一)新生儿:婴儿期间骨骼迅速生长,需钙亦多.刘宜滨等研究了新生儿骨密度及其影响因素表明早产、双胞儿骨密度值明显低于足月正常新生儿；母孕期末加服钙剂者的BMD低于服钙剂者，其所生新生儿的BMD亦低于服钙剂母亲所生婴儿之BMD。母孕期的营养供给对新生儿有正性影响。所以提倡孕期增加营养，服用钙剂是促进新生儿骨骼发育的有力保障。新生儿应当供给足够的钙与维生素D。（二）儿童与青少年：随着生长发育，BMD逐渐增加。由于儿童和青少年饮食钙普遍低于RDA，且维生素D也有不足，故佝偻病仍为常见病。故饮食钙应补充达到RDA，以保证钙平衡。（三）成人、年轻成人骨骼继续发育，BMD继续增加，从20-30岁之10年间总体骨量增加12.5%。骨量获得大约在40岁停止。40岁获得了BMD的峰值；平台。此后随年龄增长出现骨丢失，BMD逐渐下降。年轻成人获得高的BMD骨峰值对于维持老年时有足够的骨量，防止骨质疏松骨折有重要意义。如果骨峰值增加5%-10%，此后股骨颈骨折减少50%。（四）围绝经期妇女（45-55）：此时卵巢有一定程度衰退。雌激素开始减少，伍汉文对272名围绝经期妇女进行BMD测定，发现瘦小体型者，营养不良者，卵巢功能衰退较早者均易发生骨质疏松（五）50-69岁：绝经之后数年内由于雌激素不足与降钙素不足，破骨细胞很活跃，成骨细胞亦呈代偿性活跃，但前一过程超过后一过程，其总的结果是骨转换率加快，BMD每年下降2-3%或更多，可达5-8%。（六）70岁以后，无论男女性于此阶段骨丢失较慢，BMD每年下降1%。人的一生中骨量最终丢失为45-55%。Chapuy给老年妇女补充钙1200mg/d,维生素D800IU/d，观察18个月，结果减少了与年龄有关的骨丢失，降低周围型骨折32%，髋部骨折43%。

随着年龄增加骨钙不断流失，肠钙吸收率降低，70岁时肠钙吸收率较青年时期减少近50%绝经时卵巢合成和分泌雌激素明显减少，骨吸收增加，骨量降低，骨矿盐和骨基质都减少，骨微结构渐破坏钙与绝经后及老年期的骨骼健康多项研究证实：补充钙（和维生素D）有助于延缓骨量的丢失和降低骨折的发生那么成人每日钙的需要量又是多少呢？美国医学会（IOM）2011年给出的钙及维生素D摄入的参考如下表健康人群推荐的食用元素钙摄入量*性别与年龄RDA(mg/d)摄入上限水平(mg/d)女性(Female)

19-50岁+10002500>50岁12002000男性(Male)

19-50岁1000250050-70岁10002500>70岁12002000*RDA:推荐的食用许可量（Recommendeddietaryallowanee）是指可以满足97%人群需要的食用摄入水平。摄入上限水平是指超过这个量后可能导致危害增加的水平。+该分量包括19岁以上的妊娠或哺乳妇女。此外，NOF、IOF及香港指南推荐每日钙的摄入量对于骨质疏松病人，假如没有禁忌症，推荐元素钙的摄入量为1000-1200mg/d，钙摄入量不得超过2000mg/d中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的原发性骨质疏松指南推荐每日钙的摄入量绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。在上世纪90年代，我国营养学会发布了第三次《中国居民营养与卫生》的报告，其中提到中国人每日三餐钙摄入量大约为300mg。这数据只是说明中国人传统饮食的含钙量，并非中国人缺钙。但这一报告的内容被歪曲并扩大了，厂商利用它在中国掀起了“全民补钙运动”。这些年，报道、电视广告，大肆宣传钙补充剂的“效果”，这些宣传充斥着“它含钙高，吸收好，可以治疗骨质疏松，还可以预防骨折”等夸大其词的广告用语。2002年《中国居民膳食营养与健康状况》调查，再次公布了我国城市农村钙摄入量美国人的膳食钙摄入含量又是多少？新英格兰杂志的这篇文章是这样描述过Toestimateaperson’sdailydietarycalciumintake,clinicianscanassumethatmostadultsconsumeabout300mgofcalciumperdayfromnondairysources(e.g.,variousvegetablesandgrains)这段话意思是：估算一个人饮食中钙的摄入量，医师可以假设大多数成年人从非乳制品来源（例如：各种蔬菜和谷物）中摄取300mg的钙。也就说美国人一日三餐摄入的钙也是300mg。由此可见，无论中国还是美国，单纯一日三餐的钙摄入量是没有达到推荐的钙摄入量（注意：此建议的钙摄入量、以及不同食物和钙剂中钙含量是采用元素钙的毫克数进行定量而不是药片的量）IOF（国际骨质疏松基金会）推荐，饮食补钙是补钙的最佳选择。乳制品（牛奶、酸奶、奶酪）和坚果均为富含钙的食品。同时还含有对骨骼、肌肉健康有益的其他营养物质，如磷及其他微量元素，特别是含有高质量的蛋白质。新英格兰医学杂志这篇文章指出，饮食钙中有70%以上是来自乳制品。我们的日常食物，如米饭、馒头、面包、许多蔬菜、海产品均含有丰富的钙，关键是我们能不能有效地吸收和利用。香港指南指出，每个个体必须尽可能每天从饮食中去获取所需要的钙。对于饮食钙摄入达不到所需要的量及低钙饮食摄入者，使用钙补充剂是有指征的。表2钙吸收良好的膳食来源食物种类每一份量每一份量中的元素钙mg每一份量中的热卡kcal乳制品

普通低脂酸奶8.0盎司448154水果低脂酸奶8.0盎司384238马苏里拉奶酪，部分脱脂牛奶1.5盎司333108切徳奶酪1.5盎司3071712%的脱脂牛奶1杯293122低脂农家奶酪1杯206194水果蔬菜

钙强化橙汁6.0盎司26188生羽衣甘蓝1杯10033生油菜1杯749生西兰花1杯4331罐装鱼

沙丁鱼3.0盎司325177细鳞大马哈鱼3.0盎司183110谷物

强化即食麦片1杯100-1333100-160强化熟燕麦片1杯187159商品化的精制白面包或小麦面包1片30-7369-74这些食物含有少量的草酸和植酸。数据来自美国农业部的国家营养数据库参考标准。成人乳糖不耐受者，可以采用如下方法处理：

1、乳糖酶缺乏者，不是绝对不能喝牛奶，而是不能一次接受大量的牛奶。可采用以下方法解决，一是少量多次服用牛奶，可减少腹胀；二是饭后服用牛奶也可以避免腹胀；三有人将牛奶煮沸后，冷却再服。2、喝酸奶或酸奶制品。因为酸牛奶中的乳酸杆菌可将人体不能吸收的乳糖转化为人体可吸收的半乳糖，同时酸牛奶中会有大量的乳糖酶，有助于缓解体内乳糖酶不足的情况，促进牛奶中钙的吸收。

关于饮用牛奶并非多多益善，近年瑞典学者，Michaelsoon在一项观察和研究中，对牛奶的一些益处提出质疑。他得出了与传统观点不一致的结论。他建议每日牛奶摄入量不超过600ml。他观察到牛奶的摄入量与氧的应激反应和炎症呈正相关，但发酵牛奶，酸牛奶，奶酪摄入量与氧化应激和炎症反应呈负相关。牛奶是人体d-半乳糖最重要来源，但长期暴露于d-半乳糖对健康有害。当然观察性研究仅能提供“相关性”，不能证实为因果关系。一些生理学研究结果提示，膳食钙与钙制剂获得的钙相比，在代谢机制方面并不存在本质上的差异。因此，是否应用钙制剂的决策取决于膳食钙中钙的摄入是否充足以及钙制剂的潜在获益与风险之间的平衡。所以膳食钙与钙制剂合理地配合使用，是补钙的最佳选择。香港指南指出，亚洲人50-100%有乳酸不耐受（又称乳酸抵抗），这些个体有钙缺乏的风险。按中国营养学会80年代及90年代的报道，传统中国饮食钙含量低，大约300-400mg/d，2000年后公布的数据，每日钙摄入量仍为300-400mg/d。对于不能从食物中获取足够钙的病人，应该考虑使用钙制剂，特别是乳酸不耐受的病人。钙制剂的使用不同钙制剂所提供的元素钙含量不同。最常使用的钙剂为碳酸钙，所含元素钙达40%，在酸性环境下吸收更好，生物利用度高。对于老年人碳酸钙与食物一起服用时，食物刺激使胃酸分泌增加，钙的吸收水平增高。但与其他钙补充剂相比，碳酸钙更容易引起便秘与腹胀。胃酸分泌过少的人，不适宜使用碳酸钙。

柠檬酸钙（枸橼酸钙），其所提供的元素钙为21%，但它的吸收不依赖于胃内酸度，在有胃肠道症状的患者中，柠檬酸钙是一种合理的替代选择。它的吸收及生物利用度均较佳，但它可增加肠道铝的吸收及脑内铝的蓄积。

此外，还有乳酸钙、羟磷酸钙、葡萄糖酸钙、活性钙、氨基酸螯合钙、醋酸钙等等。他们的元素钙含量各异，各有不良反应，在推荐使用时务必予以关注。

常用钙制剂制剂剂量元素钙含量（百分比）评论碳酸钙500mg/片，1500mg/片40最便宜，最常用的制剂，应与餐同服。因为胃酸酸度可增加吸收。易引起便秘。枸橼酸钙（柠檬酸钙）100mg/片21吸收不依赖胃酸，不用与餐同服，可长期应用，可以和抑酸药物一起服用葡萄糖酸钙500mg，649mg,972mg9很少用于骨折预防乳酸钙300mg或325mg13很少用于骨折预防骨粉、牡蛎壳、？不定30主要含磷酸钙，不过可能检出？？，妊娠期应避免使用。经典钙吸收试验：钙剂的吸收率约为30%各种钙剂的吸收率与全脂牛奶相似，其间无统计学显著差异SheikhMS.etal.NEngJMed.1987.317(9):532-6元素钙含量高钙剂的元素钙含量越高，所需量就越少服用越方便LevensonDl.etal.NutritionReviews.1994.52(7):221-32理想的钙剂应该具有高的安全性各种钙剂的不良反应碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙醋酸钙消耗少量胃酸，少见胃涨、嗳气、便秘等增加肠道铝吸收和脑铝的蓄积乳酸根的蓄积会导致乏力分解会产生葡萄糖、升高血糖重金属含量较高，长期服用易造成重金属中毒，溶解后碱性强，有引起碱中毒危险易导致高血压、软组织硬化和肾结石

每日单次服用方便，但分次服用吸收率较高。文献建议，如果每日需要补充超过500mg的元素钙，则建议分次服用钙补充剂，以增加吸收、同时还可以使胃肠道不良反应最小化。例如：碳酸钙D3片（钙尔奇D）建议，饭后一次服用（每片1500mg，元素钙600mg）。也建议分成两半分次服用又如：碳酸钙（每片500mg，元素钙200mg）则建议进餐时服用。钙剂不宜与碱性药物或牛奶同时服用。对于需要长期服用钙制剂者，应间断服用更为合理，服用2个月，间歇1个月，再重复使用。每人每日服用钙制剂的量，要个体化计算。文献介绍，临床医师可以假设大多数成人每日从非乳制品来源中（各种蔬菜、谷物）摄入大约300mg的钙，然后通过计算每日额外摄入的乳制品量来估计每日的总钙摄入量，不足的量可选用钙补充剂。影响钙吸收的相关要素维生素D与钙的吸收

钙在小肠中有二种吸收方式，其一是被动扩散吸收，其二是由维生素D调控的主动吸收。文献强调，随着年龄的增长，特别是老年小肠对钙的扩散吸收功能降低。第二种吸收方式则更为主要。所以，有更高维生素D的人能够吸收更多的钙。目前，已认识到，补充维生素D对骨骼健康起到关键的作用——仅仅补钙，不足以预防骨折。因此，预防骨折的重点，已经转移到补充维生素D与富含钙的健康饮食的组合上了。2011年，美国内分泌学会“有关维生素D缺乏的评价治疗与预防的指南”一文指出，对于绝经后妇女，当血清25(OH)D水平从25ng/ml增加到32ng/ml，小肠钙吸收可以增加到45%-65%。IOF认为，如果和摄取维生素D结合起来，每日钙的最低摄入量达到800mg就足够了。NOF推荐，对于50岁以上的人群，25(OH)D的摄入量应为800IU—1000IU/d。蛋白质与钙的吸收蛋白质是强壮骨和肌肉的基本材料，蛋白质摄入不足对骨骼发育及晚年维持骨质量是十分不利的。蛋白质摄取量高能促进钙和磷在肠道中的吸收，一些氨基酸对肠道吸收钙具有直接的刺激作用。2013年香港指南特别指出:质子泵抑制剂（PPI）可抑制胃酸的分泌从而影响钙的吸收，也影响镁、铁等多种元素的吸收进而影响骨密度。该指南介绍了二个meta分析报告。接受PPI的患者，骨折风险在基线增加10-40%，特别是使用高剂量PPI，或使用时间超过一年以上的患者。对于需要连续使用PPI治疗的病人，必须强烈地鼓励确保他们接受所推荐的每日钙及维生素D的摄入量。质子泵抑制剂（PPI）影响钙的的吸收

补钙的风险与不良反应补钙的困惑及误区首先，已十分清楚的是，长期缺钙可导致骨质疏松的易感性增加。但是有关降低骨折风险所需的补钙量，特别是钙补充剂的使用，目前的建议并不完全一致。例如，哈佛营养学家沃尔特-威力特指出，联合国和世界卫生组织表示，成年人一天只需要500mg钙即可，各种指南却提倡绝经后妇女每日钙需要1000mg-1200mg。2013年NOF（国家骨质疏松基金会）指南指出，在补钙的问题上还有许多争议，还没有足够的证据表明，过量摄入钙会让骨骼更强壮。NOF还指出，每日摄入过量的钙，则限制了补钙的益处，而增加了肾结石、心血管疾病及卒中的风险。还有资料指出，服用过多的钙补充剂会影响多种微量元素，如：镁、铁的吸收。根据一个meta分析（2013香港指南），每日接受钙补充剂≥500mg,而没有同维生素D合用的个体，心肌梗死的风险增加30%另一项涉及25540人、年龄范围在35-64岁的德国居民调查中，钙补充剂的使用者与非使用者的平均11年的随访中，心肌梗死的风险增加86%。然而增加饮食钙摄入的人，在心血管的获益及风险方面，没有显著性差异。IOM（美国医学会）也指出，富含钙的食物，与心血管风险的增加没有关系。2013年NEJM的一篇文章指出，钙补充剂在心血管方面的不良效应的证据并不一致，发病的生物学解释并未被接受，补钙后有关血清钙一过性升高的临床意义尚不清楚。2011年美国骨与矿物质研究学会的一个专家组指出，钙补充剂引起心血管事件的证据尚不充分。2013年香港指南认为，在心血管健康方面钙补充剂可能有潜在的不利效果。2014年-9-11，美国骨矿盐研究杂志，还发表了一篇题为“钙补充剂增加心肌梗死的风险”的文章，其结论是钙补充剂不增加妇女的冠心病发生的风险，而可能增加男性、女性发生心梗及卒中的风险。所以，在没有定论前，优先鼓励通过饮食补钙是一个合理的方法，不鼓励常规使用钙补充剂。香港2013指南指出，钙补充剂最常见的不良反应是消化不良及便秘，但比较轻微，这可以通过增加液体摄入及食用含纤维的食物而改善。一篇新英格兰医学杂志文章指出，使用钙补充剂的肾结石风险增加（WHI试验中RR=1.17），而且这种风险呈剂量依赖性。相反，在观察研究中显示，高膳食钙摄入与肾结石风险降低有关，这一现象的出现可能因为肠道对草酸的吸收减少有关。早期的研究曾经报道：使用钙补充剂可能增加男性前列腺癌的风险。但近期一项纳入4000例前列腺癌病例的meta分析认为，应用钙补充剂与前列腺癌之间没有相关性使用钙补充剂能减少肠道吸收磷，这可能是有害的。因为骨矿化需要一个平衡的钙—磷比例。磷可能是一个老年人群主要担心的问题。据介绍，10-15%的60岁以上的女性缺磷。钙补充剂每增加500mg/d就会使磷吸收减少166mg，因此，补充1000mg的钙可能让一位老年人从相对较低磷摄取变成磷缺乏。相反，奶制品既提供了钙，又提供了磷。钙的补充与骨折预防小结对于19-50岁的女性和19-70岁的男性，建议的钙摄入为每日1000mg；对于50岁以上的女性和70岁以上的男性，每日为1200mg，应避免每日钙摄入超过2500mg，对于50岁以上的人群，每日应不超过2000mg在各个年龄段人群中，足量钙摄入对于骨骼健康均很重要。钙摄入不足在成人中常见，特别是在年龄70岁以上的男性和女性中，并且与骨质丢失增加和骨折风险升高相关摄入富含钙的食物、饮品是确保充分钙摄入的首选方法。不过在食品补钙不充足的状况下，应考虑使用钙制剂补充。钙制剂补充很少不良作用，不过便秘和腹胀常见，肾结石罕见在近期的研究中，人们对服用钙制剂引起心血管风险增加比较关注，但是这些结果并不一致，也尚无结论。最后，我们回到原点：我们应该给这位妇女什么建议呢？Thehe