心血管活性药物在临床的应用

心血管活性药物在临床的应用第一页，共三十八页，2022年，8月28日

前言（一）

临床上各种类型的休克处理中，血管活性药物扮演着重要的角色。常规剂量用法不难查到，如何根据各种药物的特性，有针对性选用？甚至如何互相取长补短联合应用？这些往往是重症领域医生关注的话题。第二页，共三十八页，2022年，8月28日神经系统受体概述1、受体：指细胞中具有接受和转导信息功能的蛋白质，分布于细胞膜中的受体称为膜受体，位于胞质内和核内的受体则分别称为胞质受体和核受体。2、配体：凡能与受体发生特异性结合的活性物质称为配体。3、临床上和实验室研究中使用的许多药物实际上就是神经受体的激动剂和拮抗剂，两者都能与受体特异结合，但激动剂结合后能产生与自然配体相同的生物效应，而拮抗剂则不产生效应，反因占据受体而产生对抗自然配体或激动剂的效应。第三页，共三十八页，2022年，8月28日前言（二）药理学上按其兴奋时释放递质的不同，传出神经分为两大类：

1.胆碱能神经：当神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱；

2.去甲肾上腺素能神经：当神经兴奋时，末梢释放去甲肾上腺素

作用于（心脏、血管）肾上腺受体，从而产生生理效应。

第四页，共三十八页，2022年，8月28日胆碱能神经ACh胆碱+乙酰辅酶A胆碱乙酰化酶乙酰胆碱酯酶胆碱+乙酸胆碱受体M受体N受体M样作用1.心脏抑制2.骨骼肌血管扩张3.腺体分泌（消化腺、汗腺）4.平滑肌收缩（支气管、胃肠、膀胱逼尿肌、虹膜环形肌）N1N2神经节兴奋分泌ACh常被美加明、六烃季胺拮抗，产生抗高血压效应骨骼肌收缩，可被筒箭毒碱，戈拉碘铵阻断，为肌松药可被阿托品阻断第五页，共三十八页，2022年，8月28日乙酰胆碱受体阻断剂应用阿托品：适应症：1、各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差；2、全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症；3、迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心失常，也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节；4、抗休克；5、解救有机磷酸酯类中毒。第六页，共三十八页，2022年，8月28日阿托品用法用法：1、皮下、肌肉或静脉注射成人常用量：每次0.3~0.5mg，一日0.5~3mg；极量：一次2mg。静脉注射：用于治疗阿斯综合征，每次0.03~0.05mg/kg，必要时15分钟重复1次，直至面色潮红、循环好转、血压回升、延长间隔时间至血压稳定。用于锑剂引起的阿-斯综合征，静脉注射1~2mg，15~30分钟后再注射1mg，如患者无发作，按需每3~4小时皮下或肌内注射1mg。2、抗心律失常成人静脉注射0.5~1mg，按需可1~2小时一次，最大量为2mg。3、抗休克改善循环成人一般按体重0.02~0.05mg/kg，用50%葡萄糖注射液稀释后静注或用葡萄糖水稀释后静滴。5、麻醉前用药成人术前0.5~1小时，肌注0.5mg。4、解毒用于有机磷中毒时，肌注或静注1~2mg（严重有机磷中毒时可加大5~10倍），每10~20分钟重复，直到青紫消失，继续用药至病情稳定，然后用维持量，有时需2~3天。第七页，共三十八页，2022年，8月28日山莨菪碱654-2药理作用：山莨菪碱有明显的外周抗胆碱作用，能对抗乙酰胆碱引起的肠及膀胱平滑肌收缩和血压下降，并能使在体肠张力降低，作用强度与阿托品近似。其抑制唾液分泌的作用比阿托品强20倍，扩瞳作用较阿托品弱10倍。适应症：1.用于胃肠道、胆管、胰管、输尿管痉挛引起的绞痛。2.血管痉挛和栓塞引起的循环障碍：脑血栓形成、脑梗死、瘫痪、脑血管痉挛、血管神经性头痛、闭塞性血栓性脉管炎等。3.各种神经痛：如三叉神经痛、坐骨神经痛等。4.眩晕5.眼底疾病：中心性视网膜炎、原发性视网膜色素变性、视网膜动脉血栓等。6.突发性耳聋。配合新针疗法可治疗其他耳聋（小剂量穴位注射）。7.也用于有机磷农药中毒，但效果不如阿托品好。8.配制成滴眼液可用于因睫状肌痉挛所造成的假性近视。9.用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢性心律失常。第八页，共三十八页，2022年，8月28日东莨菪碱药理作用：1.东莨菪碱的外周作用与阿托品相似，它对涎腺、支气管和汗腺分泌的抑制作用较阿托品强，对眼的散瞳和调节麻痹作用较阿托品迅速，但作用消失较快、对心脏、肠管和支气管平滑肌的作用较弱。2.东莨菪碱的呼吸兴奋、抗晕动和抗震颤麻痹作用均较阿托品强。3.它可透过血-脑脊液屏障和胎盘。在一般治疗剂量时对中枢有明显的抑制作用。较大剂量时可产生催眠作用。适应症：用于平滑肌痉挛（胃肠道），内镜检查术前准备，腹部CT检查，可减少或抑制胃肠蠕动。晕动症。用法：肌注、静注、或溶于5%葡萄糖注射液、氯化钠注射液静滴。成人每次10-20mg，或一次用10mg，间隔20-30分钟后在用10mg。其他防晕贴，滴眼剂等(消化科内镜应用吗)？第九页，共三十八页，2022年，8月28日去甲肾上腺素（NA或NE）:分布于中枢和周围神经系统。肾上腺素（A或E）：仅分布于中枢神经系统，它在外周属于肾上腺髓质释放的一种内分泌激素。能与NE或E结合的受体称为肾上腺素能受体，广泛分布于中枢和周围神经系统。第十页，共三十八页，2022年，8月28日LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip第十一页，共三十八页，2022年，8月28日一、拟交感类药儿茶酚胺类：

去甲肾上腺素异丙肾上腺素

肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺

非儿茶酚胺类：

麻黄素

去氧肾上腺素

间羟胺

甲氧胺第十二页，共三十八页，2022年，8月28日拟交感胺类的受体作用药名

受体作用

α1(α2）β1β2DA1/DA2

去甲肾++++++++±0有β2

作用，但表现不出来肾上腺素++++++++++0作用确实，有效多巴胺++++++++++++++直接及间接作用，剂量依赖性多巴酚丁胺+++++0只有间接作用，正力作用大于正时异丙肾0+++++++0β1β2作用区分不开，正时作用麻黄素+++++++++0直接及间接作用

去氧肾

++++±00升压作用良好间羟胺+++++++0直接及间接作用，持续时间长甲氧胺++++000只用于治疗室上速第十三页，共三十八页，2022年，8月28日(1)去甲肾上腺素（正肾）机制：α、β受体，以α为主特点：①血压升高，心率减慢，心排减少

②肾肠血管收缩

③静脉血管收缩，CVP增加用法：①抗休克或嗜络细胞瘤术后低血压，

2~4mg→5%GS500ml，随血压调整滴速

②与α受体阻滞剂合用，如酚妥拉明5mg+去甲肾8mg→5%GS500ml，用于晚期重症休克病人，及心脏术后脱机困难病人。小剂量：主要表现为心脏兴奋，收缩压升高，而血管收缩尚不剧烈，因此舒张压升高不多。大剂量：周围血管剧烈收缩。配置方法及用法体重（kg）×0.03mg配制到50ml液体1ml/h＝0.1ug/kg/min常用剂量：0.01～2ug/kg/min静脉（0.1～20ml/h）规格：2mg/ml1．儿茶酚胺类拟交感胺类药第十四页，共三十八页，2022年，8月28日(2)异丙肾上腺素机制：

β1

、β2受体特点：①β1：正性频率作用＞正性肌力作用

②β2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管缺点：①休克病人重要脏器灌注减少，降血压

②心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人第十五页，共三十八页，2022年，8月28日异丙肾上腺素（泵计算与去甲肾一样？？）应用：①Ⅲ°房室传导阻滞

②严重β阻滞剂过量

③心脏手术中应用

④支气管哮喘，一般雾化吸入用法：成人输注初始剂量为0.5-5ug/kg/min或1mg→5%GS250ml静注1mg配制到50ml液体常用剂量：以1ug/min开始渐增（3ml/h起始）规格：1mg/2ml第十六页，共三十八页，2022年，8月28日（3）肾上腺素（副肾）机制：对α、β受体均有强烈的直接作用，并表现剂量依赖性和组织差异性特点：①对皮肤、肾脏及内脏血管以α效应为主

②对心脏以β1效应为主

③对骨骼肌血管及支气管平滑肌以β2效应为主

④＞10ug/kg/min则其整体效应以α效应为主第十七页，共三十八页，2022年，8月28日肾上腺素临床应用：1mg，静脉推注规格：1mg/ml①心肺复苏：0.5~1mg静注或气管内注射，每5分钟可重复一次，总量可达0.2mg/kg②支气管哮喘：皮下0.25~0.5mg，不伴心率增快和血压升高③心脏术后循环支持：小剂量（0.03ug/kg/min左右）强心作用明显，轻微增加心率，不增加心脏后负荷常用剂量下对冠状血管和骨骼肌血管上的β受体较α受体有更强的兴奋作用，表现为血管扩张。由于心脏兴奋，主要升高收缩压，因骨骼肌血管舒张抵消了皮肤粘膜血管的收缩作用，故对舒张压无明显影响。大剂量时对α受体作用占优势，使血管收缩，收缩压及舒张压均升高。第十八页，共三十八页，2022年，8月28日肾上腺素注意事项：①单次作用虽可使血压升高，但其α作用很快消失，代之以β作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用②合用α受体阻滞剂（如酚妥拉明、氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转③扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注④药物代谢快，肌注只维持10~30分钟第十九页，共三十八页，2022年，8月28日肾上腺素在<0.05μg/kg/min时α受体效应非常微弱，β2兴奋的血管舒张效应抵消了α兴奋的血压升高效应。此时净效应仅仅是收缩压升高（每搏输出量增加），伴有舒张压下降（β2的外周扩张效应）；在0.05～0.3μg/kg/min时，β1受体兴奋效应引起肾素的释放，从而激活RAAS系统，血管收缩的效应开始逐渐明显。而当剂量>0.3μg/kg/min:α兴奋效应明显增加，表现为血管强烈收缩，血压升高明显。因此肾上腺素和其他正性肌力药或血管收缩药联合用药时，一般建议在0.05～0.3μg/kg/min的低剂量范围内。其和多巴酚丁胺联合用药是较好的组合，有助于弥补肾上腺素对胃肠道粘膜血流灌注的影响。肾上腺素（泵计算？）第二十页，共三十八页，2022年，8月28日Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit, seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam, quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquip第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日（4）多巴胺泵注

0.5~2ug/kg/min，为肾剂量，主要作用于DA1与DA2受体，扩张肾、肠系膜血管2~10ug/kg/min，为强心剂量，主作用于β受体，心肌收缩力增＞10ug/kg/min，兴奋α受体作用明显。10-20ug/kg/min，兴奋α和β1受体，以α作用更明显，血管强烈缩，此时多巴胺对肾脏的保护作用消失。静注1~2mg/次限于紧急情况下提升血压配置方法及用法体重（kg）×3mg配制到50ml液体1ml/h＝1ug/kg/min常用剂量：2～20ug/kg/min静脉（2～20ml/h）规格：20mg/2ml优点心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙肾少见缺点肺动脉压升高，不适于右心衰第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日（5）多巴酚丁胺机制：β1＞β2受体作用特点：①较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血压增加很少

②外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰

③直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效

④对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用剂量：10~20μg/kg/min

体重（kg）×3mg配制到50ml液体1ml/h＝1ug/kg/min常用剂量：2～15ug/kg/min静脉（2～15ml/h）规格：20mg/2ml、250mg/5ml

第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日2．非儿茶酚胺类拟交感类药

（1）麻黄素机制：同肾上腺素，直接或间接作用α、β受体特点：作用温和，时间较长应用：麻醉中低血压剂量：5~15mg/次，小儿0.3~0.6mg/kg/次静注缺点：①短期内产生快速耐药性

②中枢兴奋作用

第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日（2）去氧肾上腺素（苯福林）机制：纯α受体激动剂特点：

①收缩外周与容量血管，增加外周阻力与回心血流，增加冠脉灌注压

②升血压而心率不变或下降应用：治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥时低血压，法四手术中缺氧发作剂量：静注，成人50~100ug/次，或以初始剂量10-20ug/min持续输注。静滴，用10-20mg稀释于5%葡萄糖液500ml中缓滴。30mg配制到50ml液体1ml/h＝0.6mg/h＝10ug/min常用剂量：30～60ug/min静脉（3～6ml/h）规格：10mg/ml第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日（3）间羟胺机制：同去甲肾，直接或间接作用α、β受体主要作用于α受体，β1受体作用弱特点：①作用温和，持续时间长

②对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿应用：①麻醉中低血压

②感染性休克剂量：静脉注射，初量0.5－5mg，继而静滴，用于重症休克；

③静脉滴注，将间羟胺15－100mg加入5%葡萄糖液或氯化钠注射液500ml中滴注，调节滴速以维持合适的血压。

成人极量一次100mg(每分钟0.3-0.4mg)第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日（4）甲氧胺机制：纯α受体激动剂特点：①作用比苯肾略弱，短

②主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小

③血压升高反射性使心率降低

④强烈收缩肾血管应用：①麻醉中低血压

②室上性心动过速伴低血压剂量：静注，成人5~10mg/次第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日常用的血管扩张药

硝普钠硝酸甘油酚妥拉明乌拉地尔尼卡地平第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日（1）硝普钠机制：亚硝基（-NO）作用血管平滑肌受体特点：①同时扩张小动脉与静脉血管，降低

前后负荷

②可降低肺动脉压力及肺血管阻力

③随心功能不同，硝普钠的血流动力学

会有显著不同。第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日硝普钠缺点：①易产生快速赖药性和高血压反跳

②可引起反射性心动过速及肺内分流增加

③脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一步增高颅内压

④氰化物中毒第三十页，共三十八页，2022年，8月28日硝普钠应用：①心脏手术扩张外周血管，降低外周阻力。

②控制高血压

③降低肺动脉压

④控制性降压

⑤低心排综合征用法：0.5~5ug/kg/min（重症科室应用？）50mg配制到50ml液体0.6ml/h＝600ug/h＝10ug/min常用剂量：5～400ug/min静脉（0.3～24ml/h）规格：50mg/支第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日（2）硝酸甘油抗心绞痛机制：

①减少回心血流，减少心室舒末容积、压力以及室壁张力，降低心肌氧耗

②扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用微弱，增加供氧。特点：

①扩张小静脉作用强于扩张小动脉

②冠脉扩张作用强第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日硝酸甘油缺点：①心率增加明显

②易为体外循环管道吸附

③增加颅内压应用：①防治围术期心肌缺血及心绞痛发作

②心力衰竭

③控制性降压

④降低肺动脉压

⑤低心排综合征用法：0.5~10ug/kg/min（重症应用）？30mg配制到50ml液体1ml/h＝10ug/min常用剂量：5～200ug/min静脉（0.5～20ml/h）规格：5mg/ml第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日（3）酚妥拉明机制：α受体阻滞剂特点：舒张外周小