心瓣膜病病人的护理课件

循环系统疾病病人的护理心脏瓣膜病病人的护理（valvularheartdisease）1熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。掌握心脏瓣膜病的临床表现特点，能对四种瓣膜病的主要临床特点进行区别。掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导。了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、治疗要点。学习要求2

心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。正常的心脏有四个瓣膜——主动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜如同“单向阀门”，保证血液循环向着固定方向流动。瓣膜开放时血液从一个心腔流入下一个心腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正常地循环全身。概述3当心脏瓣膜发生结构或功能改变，引起心脏的泵功能受损，即发生了心脏瓣膜病。概述5概述心脏瓣膜病

是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。二尖瓣最常受累，约占70%；二尖瓣并主动脉瓣病变者占20-30%。定义6

心脏瓣膜的结构改变大致分两种——

狭窄和关闭不全。狭窄指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全指瓣膜关的不严，造成部分血液返流。概述79心脏瓣膜平面示意图心脏瓣膜病10心瓣膜和血液循环

11风湿热定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等。病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起的变态反应，为一种自身免疫性疾病。病理：为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应，以阿效夫(Aschoff)结节为特征，反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜病。13一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全教学内容14

二尖瓣(Mirtral)狭窄(Stenosis)

三尖瓣(Tricuspid)主动脉瓣(Aortic)肺动脉瓣(Pulmonary)关闭不全(Incompetence)

病变

部分专业英语词汇心脏瓣膜病变15二尖瓣狭窄17常见病因：

风湿热为最常见原因

·2/3为女性

·风湿热2年及以上发生

·基本病变：瓣膜粘连及挛缩

可累及腱索而合并关闭不全

单纯MS占风心病25%，MS伴MI占40%，常合并主动脉病变二尖瓣狭窄mortalstenosis18正常二尖瓣瓣口面积（MVA）约为4-6cm2,MVA<2.0cm2以下才能引起临床相应表现。

<1.5cm2为中度狭窄，

<1.0cm2为重度狭窄。风湿性心脏病二尖瓣病变主要表现为瓣叶及瓣缘呈弥漫性纤维增厚，伴有不同程度钙化沉着，瓣叶交界粘连，腱索增粗，缩短及融合，结果使二尖瓣体活动受限，瓣口面积减小。二尖瓣狭窄mortalstenosis19MS的病理二尖瓣狭窄的类型瓣膜交界处，占30%瓣叶游离缘，占15%腱索，占10%以上部位的结合，占45%结局：二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少21[病理分型]1）隔膜型

3）漏斗型22瓣叶弥漫性纤维化交界处融合腱索增厚融合MS的病理23二尖瓣狭窄mitralstenosis病理解剖与病理生理瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄左房代偿期左房失代偿期右心受累期左房扩大肥厚左心房压肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室衰竭25二尖瓣狭窄代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难(dyspnea)

咯血（haemoptysis）咳嗽(cough)

右心受累期：右心衰竭症状症状mortalstenosis26第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄

二尖瓣位置低心腔内压迅速上升29二尖瓣狭窄心房颤动：早期常见并发症心力衰竭：晚期常见并发症急性肺水肿栓塞：脑栓塞肺部感染感染性心内膜炎并发症掌握内容30二尖瓣狭窄X线检查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超声心动图:确诊依据

M型：城墙样改变、前后叶同向运动

二维：瓣膜形态、活动度；测量瓣口面积、各房室大小

彩色多普勒:射流实验室及其他检查31二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心风心病二狭，瓣口面积1.2cm232风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现前后位胸片心影右缘扩大

左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆左房33

风湿性心脏病MS正常心影34二尖瓣狭窄胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。35M型见“城垛样”改变超声心动图36超声心动图鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm237二尖瓣狭窄心尖部低调隆隆样舒张中晚期杂音左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图：确诊依据诊断要点最有价值体征38二尖瓣狭窄预防风湿热复发和感染性心内膜炎

苄星青霉素，120万U，肌注1次/月并发症治疗介入和外科治疗

经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术治疗要点39苄星青霉素用于风湿病时预防链球菌感染，也可用于治疗对青霉素Ｇ敏感细菌引起的轻、中度感染或作预防感染用（如风湿病患者预防链球菌感染）。本品不能代替青霉素Ｇ用于治疗重症急性感染。

用法及用量：肌注：60万-120万Ｕ／次，2-4周１次，临用前加注射用水适量，制成混悬液。

不良反应和注意：过敏率较高。可能影响肠内维生素Ｂ族的合成。有青霉素过敏史者忌用，无过敏史者用前需用青霉素Ｇ钾（钠）做过敏试验，阳性者忌用。长期应用宜同时口服维生素Ｂ族药物。

40●大量咯血：镇静，扩血管，利尿●急性肺水肿：同急性左心衰处理●心房颤动：控制心室率，争取复律并维持●预防栓塞：华法令●右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛

治疗

处理并发症41治疗

介入和手术治疗

单纯MS单纯MS瓣叶严重钙化瓣下结构畸形瓣膜弹性好瓣膜弹性差左心房内有血栓合并明显MI

轻重

二尖瓣狭窄(MS)人工瓣膜置换术直视分离术闭式分离术二尖瓣球囊成形术42经皮球囊二尖瓣成形术

1984年首次报告了经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneousballoonmitral

valvuloplasty,PBMV）的临床应用。目前所采用的技术有两类：①顺行途径技术:球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；②逆行途径技术:球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

43何谓二尖瓣球囊扩张术？44经皮球囊二尖瓣成形术模式图

45PBMV术治疗MS+肺水肿扩张前扩张后46PBMV术的优点创伤小痛苦少不输血不开胸不全麻恢复快可重复住院时间短不需长期服用抗凝药47第一节二尖瓣病变

二尖瓣关闭不全mitralincompetence48

·多病因

·包括器质性及相对性关闭不全

·根据其急慢性常见原因为：

慢性

急性

二尖瓣关闭不全Mitralincompetence49

慢性二尖瓣关闭不全

·风心病

·二尖瓣脱垂

·冠心病

·老年退行性钙化

·感染性心内膜炎

·先天性裂缺

·各种原因所致的左心室显著扩大等

二尖瓣关闭不全Mitralincompetence病因chronic50急性二尖瓣关闭不全

常见病因：

·腱索断裂

·创伤性二尖瓣结构损害

·心内膜炎

·AMI

·人工瓣膜损坏等二尖瓣关闭不全Mitralincompetence病因acute51二尖瓣关闭不全

（Mitralincompetence）

以瓣膜增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩短为主。52二尖瓣狭窄病理生理：

左房、左室容量负荷过重

二尖瓣关闭不全

心室排血量降低二尖瓣关闭不全

二尖瓣53二尖瓣关闭不全mitralincompetence纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全左心室血液返流入左房，左房扩大左室舒张左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚左室收缩左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显肺淤血长期过渡负荷病理解剖与病理生理54二尖瓣关闭不全早期无症状失代偿：疲乏（fatigue）

心悸（palpitation）

呼吸困难（dyspnea）症状55二尖瓣关闭不全望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导体征56二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导57二尖瓣关闭不全与MS相似感染性心内膜炎较MS多见体循环栓塞较MS少见并发症58二尖瓣关闭不全X线检查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束半定量反流程度左心室造影

实验室及其他检查脉冲多普勒彩色多普勒59[影像学表现]胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。60MR的X线表现61彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束62二尖瓣关闭不全心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）超声心动图诊断要点63二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗

1.预防IE；风心病者预防风湿活动

2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访

3.心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄治疗要点二尖瓣关闭不全chronic64（二）外科治疗

恢复瓣膜关闭完整性的根本措施

1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者

治疗要点二尖瓣关闭不全chronic65一、急性二尖瓣关闭不全

治疗目的降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科紧急、择期或选择性手术人工瓣膜置换术或修复术治疗要点二尖瓣关闭不全acute66第二节主动脉瓣病变

主动脉瓣狭窄aorticstenosis67主动脉瓣狭窄68病因

·风心病

·先天性畸形

二叶式主动脉瓣

先天性主狭

·老年退行性钙化的主狭

·其他

主动脉瓣狭窄aorticstenosis69用心导管检查评价AS的程度

（正常主动脉瓣面积：2~4cm²）

轻度狭窄中度狭窄重度狭窄主动脉瓣口面积（cm²）>1.00.75~1.0<0.75平均跨瓣压差（mmHg）2526~50>5070主动脉瓣狭窄71主动脉瓣狭窄所致左室肥厚72

主动脉瓣狭窄

病理生理：

左室射血负荷增加

左心室向心性肥厚

左心衰竭

AS

冠状动脉及脑动脉血流减少

心脏性猝死

73主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压跨瓣压差左室后负荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量动脉供血不足病理解剖与病理生理74主动脉瓣狭窄

dyspnea（呼吸困难）syncope（晕厥）anginapectoris（心绞痛）症状三联症75主动脉瓣狭窄望诊：心尖搏动有力触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音细迟脉（pulsetardus）体征76主动脉瓣狭窄X线检查：正常ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变心律失常超声心动图：左心室壁增厚可显示瓣膜结构测瓣口面积及跨瓣压差左心导管术直接测跨瓣压差

实验室及其他检查77X线表现7879主动脉瓣狭窄主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音伴震颤超声心动图诊断要点80二尖瓣关闭不全并发症心律失常猝死心力衰竭感染性心内膜炎栓塞81主动脉瓣狭窄内科治疗:预防风湿热复发和感染性心内膜炎并发症治疗介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术

人工瓣膜置换术治疗要点82第二节主动脉瓣病变

主动脉瓣关闭不全aorticincompetence83主动脉瓣关闭不全84病因及病理

包括主动脉瓣及/或主动脉根部病变。

1．慢性

2．急性

主动脉瓣关闭不全aorticincompetence85

一、chronic

1.主动脉瓣疾病①风心病；②感染性心内膜炎；③先天性畸形；④主动脉瓣粘液样变性；⑤强直性脊柱炎。2.

主动脉根部扩张①梅毒性主动脉炎；②Marfan综合症；③强直性脊柱炎；④特发性升主动脉扩张；⑤严重高血压或动脉粥样硬化。病因86

二、acute1.感染性心内膜炎；2.创伤；3.主动脉夹层；4.人工瓣膜破裂。病因87二尖瓣狭窄病理生理：

左心扩大与左心衰竭

AI

舒张期主动脉血液返流

相对性二尖瓣狭窄

脉压增大

主动脉瓣关闭不全主动脉瓣88主动脉瓣关闭不全aorticincompetence主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低主动脉内血液在舒张期返流入左室病理解剖与病理生理左室离心性肥厚左心衰左室舒张末容量89主动脉瓣关闭不全心悸、头部动脉搏动感劳力性呼吸困难等左心衰竭表现头晕、心绞痛症状90主动脉瓣关闭不全望诊：心尖搏动向左下移位颈动脉搏动明显，点头运动触诊：抬举性心尖搏动叩诊：心浊音界向左增大听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音Austin-Flint杂音外周血管征：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音体征91主动脉瓣关闭不全并发症感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭猝死92主动脉瓣关闭不全X线检查：靴形；ECG左心室肥厚及继发ST-T改变；超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；核素检查：判断左室功能；主动脉造影：半定量反流程度。实验室及其他检查93

主动脉瓣关闭不全X线检查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm9495主动脉瓣关闭不全主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征超声心动图诊断要点96主动脉瓣关闭不全治疗要点慢性：预防感染性心内膜炎轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂重度症状严重者：瓣膜置换急性：急诊手术、IABP97

心脏杂音复习：

主要瓣膜杂音及其相关问题

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出现时期开关瓣杂音性质震颤累及腔室

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二狭舒张期开隆隆样有左房及后

二闭收缩期关吹风样无左室及后

主狭收缩期开喷射样无左室及后

主闭舒张期关叹气样有左室及后

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98四种瓣膜病特征对比MSMIASAIsymptom左心衰症状右心衰症状无症状疲乏无力呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状murmur心尖部舒张期杂音心尖部收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音Austin-Flint杂音受累部位

左房-右室左房-左室左室左室othersigns

二尖瓣面容

迟脉周围血管征

99MSMIASAI

X-ray

梨形

向左扩大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房颤

左心房增大、左室肥厚劳损

左室肥厚劳损

左室肥厚劳损

Echocardi-ography城墙样改变左心房内收缩期高速反流束主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大左心室全舒张期反流束四种瓣膜病特征对比100体温过高（hyperthermia）与风湿活动或合并感染有关。护理措施：1）饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化2）休息与活动：根据有无风湿活动和并发症3）病情观察：如体温的观察4）对症护理：高热的护理5）用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林常用护理诊断/问题、措施及依据101潜在并发症：心力衰竭护理措施：1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。常用护理诊断/问题、措施及依据102潜在并发症：栓塞护理措施：1）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发生，立即报告医生并协助处理。常用护理诊断/问题、措施及依据1031．有感染的危险（infection，riskfor）与机体抵抗力下降有关。2．潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死等。3．无能性家庭应对与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关。4．焦虑（anxiety）与担心疾病预后、工作、生活与前途有关

。其他护理诊断/问题104健康指导避免诱因疾病及治疗知识宣教预防感染105预后病程长短不一最常见的死因是心力衰竭手术治疗可显著提高病人生活质量和存活率106多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重。多瓣膜病107瓣