抗病毒药物进展课件

抗病毒药物的研究进展抗病毒药物的研发历史非特异性抗病毒药物

5’-碘-2’-脱氧尿苷(碘苷,IDU)

阿糖腺苷(Ara-A)、单磷酸阿糖腺苷阿昔洛韦、更昔洛韦特异性抗病毒药物

抗HIV药物抗HBV药物抗逆转录酶病毒药物:

齐多夫定、地丹诺辛、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、扎西他宾、泰诺夫韦抗肝炎病毒药物:拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定抗疱疹类病毒药物:阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦、喷昔洛韦、阿糖腺苷、碘苷三氟胸苷、嗅乙烯去氧尿苷、西多福韦、单磷酸阿糖腺苷抗巨细胞病毒药物：更昔洛韦、西多福韦、Valganciclovir抗流感及呼吸道病毒药物:利巴韦林、金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥司他韦抗人乳头瘤病毒：咪喹莫特、西多夫韦

类别药物按抗病毒谱分类抗HBV治疗的现状临床焦点一现有的抗乙肝病毒的药物尚无特效的抗病毒药物

-干扰素类核苷类似物

（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定）

“核苷类似物”通过竞争HBVDNA聚合酶的结合位点，使HBVDNA的合成无法进行

优点：口服方便，副作用少，虽长期用药，但分期付款，月供费用越低，依从性越好缺点：病毒被抑制而非清除，停药后易复发，故须长期用药病毒通过突变逃避抑制导致耐药，长期用更易耐药乙肝患者对不同核苷类似物的疗效应答存在个体差异有的患者对各种核苷类似物均有效有的患者对各种核苷类似物均无效对慢性HBV病人必须采取积极治疗的态度

已形成的共识：对有适应症者，抗病毒治疗是首要原则，必须最大限度地长期抑制或消除HBVHBVDNA高负荷是肝癌发生的重要相关因素

(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访)ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.011.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存时间(年)低水平HBVDNA1.6x103-<105cp/mLRR=1.5(0.2-11.8)HBVDNA(-)高水平HBVDNA>105cp/mLRR=13.4(1.9-97.1)ChenGetal.55thAASLD,2004.Abstract1362慢性乙肝病死率与基线HBV病毒载量密切相关拉米夫定长期治疗能降低疾病进展3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则有17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55％(HazardRatio为0.45)LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.拉米夫定长期治疗能降低肝癌发生率3年内贺普丁组仅3.9%(17/436)的患者发生肝细胞肝癌，安慰剂组则有7.4%(16/215)(P=0.047)的患者发生肝细胞肝癌，贺普丁治疗使发生肝细胞肝癌的风险概率降低了51％(HazardRatio为0.49)。LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.对慢性HBV病人必须进行严格管理

已形成的共识：ALT水平与抗HBV疗效密切相关。HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高HBeAg血清转换=HBeAg阴性,HBeAb阳性姚光弼等，肝脏2007第12卷核苷类似物治疗HBeAg阳性患者HBeAg血清转换(消失),%来自不同研究的数据，未进行直接比较(不同人群，不同基线水平)

Lauetal.NEnglJMed.2005;352:2682-2695.Dienstagetal.NEnglJMed.1999;341:1256-1263.Marcellinetal.EASL2005.Abstract73.Laietal.AASLD2005.AbstractLB01.Changetal.AASLD2004.Abstract70.-10-505101520253035LAM*ADV10†LdT‡ETV**17(32)14(23)21(26)21(22)对接受抗HBV治疗的病人必须进行严格监测

已形成的共识：防止耐药的发生是取得良好抗HBV疗效的关键。抗HBV治疗存在耐药的问题:

现有药物并非特效药；并可能发生耐药、毒副作用，及停药后复发等如同合理应用抗生素治疗细菌感染一样，需要掌握抗HBV药物合理应用的原则，提高疗效，规避耐药风险

核苷类药物存在耐药发生率拉米夫定

聚合酶基因序列编码变异≈20%/年。阿德福韦酯

聚合酶基因序列编码变异，1年0%→5年29%。恩替卡韦

治疗48周时，约2%的HBeAg+患者和约2%的HBeAg-患者发生病毒学突破。

拉米夫定失效患者：治疗1年基因耐药率约7%。替比夫定

治疗52周约４.5%患者发生病毒学突破。

Laietal.ClinInfectDis.2003;36:687-96;LoketalGastroenterology2003;125:1714-1722;ZoulimetalJViralHepatitis2006;13:278-288;HadzyiannisetalNEJM2005;352:2673-2681;Changetal.NEJM2006;351:1001-1010;LaietalNEJM2006;354:1011-1020;LaietalGastroenterology2005;129:528-536.

耐药的后果导致肝脏疾病进展可能发生肝脏疾病复发加重可能导致患者死亡影响后续抗病毒治疗的疗效疗效下降后续治疗耐药率高，治疗困难危害公众健康耐药病毒的感染传播疫苗/乙肝免疫球蛋白逃逸突变(Liawetal.1999.Hepatology30:567)对抗HBV的治疗不要期待过高已形成的共识:目前临床上应用的抗HBV药物的疗效是有限的，病毒完全清除的比率极低。临床焦点二抗HIV治疗现状HARRT的药物种类核苷类非核苷类蛋白酶抑制剂细胞融合抑制剂核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）

通用名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)齐多夫定Didanosine(ddI)去羟肌苷Zalcitabine(ddC)扎西他滨Stavudine(d4T)司他夫定Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿巴卡韦Combivir(AZT+3TC)双汰芝（商品名）Trizivir(AZT+3TC+ABC)三协维（商品名）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）

通用名中文名Nevirapine（NVP）奈韦拉平Delavirdine（DLV）地拉韦啶Efavirenz(EFV)依非韦伦通用名中文名Saquinavir(SGC)沙奎那韦（软胶囊）(HGC)沙奎那韦(硬胶囊)Indinavie（IDV）茚地那韦Ritonavir（RTV）利托那韦Nelfinavir（NFV）奈非那韦Amprenavir(APV)安普那韦Lopinavir/Ritonavir洛匹那韦/利托那韦蛋白酶抑制剂(PIs)

HARRT药物的作用机理核苷类

阻断病毒RNA基因的逆转录药物进入感染细胞内，磷酸化成具有活性的三磷酸化合物，插入生长的DNA链，导致未成熟的DNA链终止。非核苷类

通过和逆转录酶活性点附近的p66疏水区结合抑制逆转录酶。它只抑制HIV-1蛋白酶抑制剂

竞争抑制蛋白酶的活性细胞融合抑制剂

通过与gp41结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合整合酶抑制剂

HIV-1复制周期中的整合过程，是将HIV-1DNA整合入宿主DNA的过程，也是HIV-1复制周期的不可缺少的过程。HIV-1整合酶参与整合全过程，催化整个整合反应，是HIV-1复制过程必不可少的酶，也是病毒稳定感染必不可缺的酶。

抑制该酶活性将能有效的抗HIV-1。减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能减缓疾病的进程减少药物的毒副作用防止耐药的发生终极目标：延长生命并提高生活质量HAART的目的治疗时机CD4+T细胞数血浆HIVRNA是影响艾滋病进展的主要因素临床分期CD4+T细胞数血浆HIVRNA建议症状期（AIDS，严重症状）任何值任何值治疗无症状期，AIDSCD4+T细胞＜200/mm3任何值治疗无症状期CD4+T细胞＞200/mm3但＜350/mm3任何值多建议治疗，但存在争议无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＞100，000一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS＞30%。血浆HIVRNA不是很高时，一些专家建议延迟治疗，每3个月检测CD4+T细胞计数和血浆HIVRNA水平，开始治疗的临床数据尚缺乏。无症状期CD4+T细胞＞350/mm3＜100，000许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年发展至AIDS＜15%。HIV-1感染者开始抗逆转录病毒治疗的指征延迟治疗的危险和益处

延迟治疗的益处Ÿ

避免影响生活质量(如，不方便)Ÿ

避免药物不良反应Ÿ

延缓耐药的产生Ÿ

当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地

延迟治疗的危险Ÿ

可导致免疫系统的损害不可逆转Ÿ

抑制病毒的复制可能更困难Ÿ

可能增加HIV传播的危险性早期治疗的危险和益处早期治疗的益处Ÿ

较早控制并维持病毒的低复制Ÿ

延缓或防止免疫系统的破坏Ÿ

降低病毒完全耐药的危险性Ÿ

可能会减少HIV传播的危险早期治疗的危险Ÿ

因药物治疗导致的生活质量下降Ÿ

药物副反应的累积Ÿ

如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限就我国目前所有的药物的组合双汰芝+施多宁双汰芝+佳息患双汰芝+NVP惠妥滋+赛瑞特+施多宁惠妥滋+赛瑞特+佳息患ddI+d4T+NVP施多宁+佳息患AZT+3TC+ABC将要有的药物组合（国产药）克度（AZT)+ddI+NVP克度（AZT)+ddI+施多宁克度（AZT)+ddI+佳息患3TC+d4T+NVP3TC+d4T+施多宁3TC+d4T+佳息患血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个LOG以上,4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA<50拷贝/mlCD4+T淋巴细胞计数应逐渐上升。而治疗后病毒载量的最低值（setpoint）能最好的预测抗病毒疗效的持续时间。疗效的判断换药的指征经HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1.0log。经HAART治疗6个月后，血浆中病毒载量没有降至“测不出”的水平（<50拷贝数/ml）。血浆中病毒载量经HAART治疗已达到“测不出”的水平后又出现上升。提示出现了药物抵抗。除外并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高。CD4+细胞持续性减少并出现临床恶化。换药的注意事项一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种新药或至少更换二种新药。如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治疗，也是合理的。耐药检测的重要。暴露源状况暴露低风险高风险不确切不严重的；实心针头表面划伤2种药物（PEP）3种药物（PEP）暴露来源不明建议用2种药物（PEP）严重的；大的空心针，深部刺伤，肉眼可见的出血，用于病人动、静脉穿刺的针头3种药物（PEP）3种药物（PEP）暴露来源不明建议用2种药物（PEP）根据暴露级别和污染源的病毒载量水平预防性治疗的推荐方案1.低风险：无症状的HIV感染者或者病毒载量>