有关结直肠癌防治中几个问题课件

有关结直肠癌防治中几个问题发病情况

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病地区差异很大。北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。中国南方高于北方。近20多年来，世界上多数国家结直肠癌发病率呈上升趋势，中国发病率上升也十分明显。

结直肠癌大约有25%的患者初次就诊时就已经发生转移。另外，高达50%的新诊断患者最终将进展为转移性结直肠癌，发生转移的患者能存活5年以上的不足5%。其最常见的转移部位是附近的淋巴结，肝脏或肺脏。

中国患者的发病年龄多在40-60岁，中位

发病年龄比欧美约提前10年，高峰在50岁左右，但30岁以下的结直肠癌患者也比欧美多见。由于结直肠癌起病隐匿，症状的公众知晓度较低，许多患者在确诊时已经处于晚期。预防的依据与重要性结直肠癌需要经历10-15年的多个阶段才能形成，这就有可能做到早期发现和预防，而进展期结直肠癌预后差，使得预防显得更为重要。结直肠癌的筛查和切除腺瘤是有效的干预和预防措施。

如何早期预防化学预防（chemoprevention）是指长期口服多种药物，达到延缓、预防甚至逆转大肠腺瘤，从而干预了多阶段中腺瘤向癌症步骤。这对于家族易患性结直肠肿瘤和环境易感性结直肠癌患者尤为重要。阿司匹林可使腺瘤复发率降低21%,使进展期腺瘤复发率降低37%,令人遗憾的是,补充叶酸对腺瘤复发无预防作用(RR=1.07)。该研究结论是：阿司匹林(300mg/d)可降低结直肠腺瘤复发危险,但叶酸(0.5mg/d)无此作用。由美国哈佛医学院马萨诸塞总医院Chan等进行的前瞻性研究不仅同样肯定了阿司匹林对结直肠癌的预防作用,而且进一步发现了阿司匹林产生预防作用的服用年限以及多大剂量使结直肠癌发生危险降至最低规律长期服用阿司匹林可降低男性结直肠癌发生危险,前提是,至少持续服用6年,而且每周服用14片以上可最大限度地降低危险,但也须认真考虑长期服用该剂量的潜在危害。[Gastroenterology2008,134(1):21]

未来之路:希望与挑战并存

大约不到10%的结直肠腺瘤进展为结直肠

癌的危险最大,被称之为进展期结直肠腺

瘤,结直肠癌和进展期结直肠腺瘤均是结

直肠筛查的主要目标。

亚利桑那癌症中心Lance在对以上两项研究的评论中指出：二十多年来,尽管做了很多努力,但没有一项结直肠癌的化学预防措施真正用于常规临床实践。

[Gastroenterology2008,134(1):341]

通过早期检测并切除腺瘤性息肉,大部分结直肠癌可以预防。如能在局限期诊断结直肠癌,可显著提高患者生存率。

目前还没有完美的结直肠癌筛查方法,不管是检测癌症还是腺瘤。乙状结肠镜(FSIG)、结肠镜、双重对比钡灌肠(DCBE)检查以及CT结肠成像(CTC),能有效检出结直肠癌和恶性腺瘤性息肉。

具体方法建议50岁以上的人们应该接受下列任何一结直肠癌筛检方式：年度粪便潜血反应（FOBT）；每五年一次的乙状结肠镜或是双对比钡剂灌肠；每十年一次结肠镜检查；转移性结直肠癌的治疗方案转移性结直肠癌(mCRC)治疗方案的选择

遵循以下原则:主要是延长患者生存时间、特别是无进展生存

期(PFS)和总生存期(OS),以及提高转移瘤切除率;其次是注重用药安全性和方便性,提高患者生活

质量;再次简化联合方案,减少对静脉输注的依赖,最好还能带来药物经济学的优势。治疗进展期或转移性结直肠癌

的常用方案XELOX[卡培他滨(希罗达)+奥沙利铂]方案FOLFOX(5-FU/LV+奥沙利铂)方案FOLFIRI(5-FU/LV+伊立替康）方案GERCOR试验比较了奥沙利铂和CPT-11联合方案序贯应用的效果,以确定哪一种方案的优先应用更有利。两种化疗药物联合方案的用药顺序并无定论。初始选择取决于患者具体情况,对有基础神经病变者,选择以CPT-11为主的联合方案;对有基础肠道功能障碍,特别是术后肠功能紊乱者,以奥沙利铂为主的联合方案更为安全。

无效怎么办？GONO研究比较了CPT-11、奥沙利铂及5-FU/LV三药联合方案与CPT-11+5-FU/LV两药联合方案作为转移性结直肠癌一线治疗的有效率及对生存的影响。结果表明,三药方案能显著提高有效率和转移灶的根治性切除率,延长无进展生存时间及总生存期,并且毒性反应可以控制。对于体质好、有希望通过接受强力化疗缩小病灶后接受手术的患者可以推荐该方案。2008ASCO会上报告了多个西妥昔单抗与联合化疗治疗晚期结直肠癌的临床试验结果。CECOG报告了西妥昔单抗/FOLFIRI与西妥昔单抗/FOLFOX对晚期结直肠癌的一线治疗的疗效也很好，而且耐受性良好；其结果为，两组总缓解率分别为45%和43%，9个月的PFS率分别为30%和45%。

贝伐单抗

（bevacizumab，Avastin）是一重组的人源化IgG1单抗。贝伐单抗可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，阻碍VEGF与其受体在内皮细胞表面相互作用。可减少微血管的生长并抑制肿瘤细胞的转移。

2004年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了抗/CPT-11/5-FU/LV对晚期结直肠癌的一线治疗结果显示有效率达45%贝伐单，中位生存时间达20.3个月后，根据这一结果，FDA批准其联合治疗方案可作为晚期结直肠癌的一线治疗方案。

2008ASCO会上也报告了多个贝伐单抗与联合化疗对晚期结直肠癌一线治疗的临床试验结果。AVIRI和FirstBEAT临床研究证实了FOLFIRI联合贝伐单抗一线治疗晚期结直肠癌的有效性和安全性。AVIRI试验的中位无进展生存期

PFS为11.1个月，中位OS为22.2个月，不良反应，尤其是出血性事件较少，患者的耐受性较好。

有关替加氟（Tegafur，FT-207）

1966年，前苏联的专家合成了第一个氟尿嘧啶类口服药物，它是5-FU的前体药物，口服后由P450酶代谢转化为5-FU而发挥作用，药物的有效浓度出现于血液、肿瘤、胃、肠、肺、乳腺、胆管等组织中，5-氟尿嘧啶在肿瘤内的浓度高于周围正常组织的浓度，在肠癌组织中的浓度为血药浓度的8.2倍，为正常肠壁的3.2倍

希罗达(Xeloda)

替吉奥S-1（TS-1，Taiho）

PET对结直肠癌转移的预后价值

18F-FDGPET扫描已被证实对结直肠转移癌的分期极具价值。注意：PET检查也出现假阳性结果,导致不必要的额外治疗与假阴性结果，对腹腔淋巴结阳性率较低。JNuclMed2007,48(5):771BrJCancer2008,98(5):875

中医治疗的定位中西医结合有肯定疗效主要时间窗：治疗间隙期减少放化疗的副作用减少复发改善症状，提高生活质量加味黄芪桂枝五物汤预防草酸铂

的神经毒性作用加味半夏泻心汤预防伊立替康

的迟发性腹泻恶性肠梗阻的治疗

恶性肠梗阻(MBO)是指原发或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻,是晚期结直肠癌患者的常见并发症。近年来国内外研究显示,对于不能手术解除的恶性肠