月业务学习课件

生命体征的评估与护理分级护理制度培训生命体征定义：——是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。正常体温及生理性变化定义：体温（bodytemperature）

又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度体温过高——又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。临床分级（口腔温度）低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃高热39.0~40.9℃超高热>41℃异常体温

发热过程及症状②高热持续期③退热期分为三个阶段：

①体温上升期特点表现

产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、无汗干燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）产热≈散热，体温维持在较高水平颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少散热＞产热，体温下降大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）防止虚脱

热型

将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。1、稽留热2、弛张热3、间歇热4、不规则热1.降低体温：采取药物和物理降温，较好的是物理降温：T＞39℃冰敷T＞

39.5℃酒精擦浴采取降温措施后30min后侧量体温2.补充营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质，少量多餐3.维持水电解质平衡：多饮水，每日不低于2500~3000ml，必要时按医嘱静脉补液体温过高病人的护理体温过低——体温低于35℃常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人

表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷。密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次、保暖措施：新生儿置暖箱中、做好抢救准备、病因治疗。异常体温体温测量技术体温计的种类：玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表电脑数字式体温计：电子感温探头可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点舌下热窝闭口，勿咬方法：时间：3min口温

测量体温的方法先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧腋温

方法：时间：7-10min测量体温的方法肛温

方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷

润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶测量体温的方法正常脉搏定义：在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。脉率：每分钟脉搏搏动的频率,成人为60－100次/分,随年龄、性别、活动、情绪等因素变动脉律脉搏的节律性：搏动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱动脉壁的情况测量部位操作步骤正常脉搏测30秒脉搏短绌测1分钟两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上血压：

——血液在血管内流动时对血管壁的侧压力

收缩压：

——心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力

舒张压：

——心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力

脉压差：

——收缩压和舒张压之差血压定义正常血压：

收缩压90~140mmHg

舒张压60~90mmHg

脉压差30～40mmHg生理变化年龄性别昼夜睡眠正常血压及生理性变化

环境部位其他：紧张、疼痛、吸烟等高血压

收缩压>＝140mmHg，（或）舒张压>＝90mmHg低血压收缩压<90/mmHg，舒张压<60/mmHg脉压差增大或降低异常血压的护理:

心理护理测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理健康教育异常血压

血压的测量示教测量血压的方法：病人取坐位或者仰卧位肱动脉与心脏在同一水平线上注意事项观察病人血压要四定：定时间、定部位、定体位、定血压计偏瘫、手术者，选择健侧肢体排除外因：-过宽过紧、肱动脉高于心脏水平、视线高于汞柱－偏低；-过窄过松、肱动脉低于心脏水平、视线低于汞柱－偏高听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值变音和消失音有差异时，记录变音－消失音数值用物准备：表、体温单、笔病人准备：

-体位舒适

-情绪稳定

-自然呼吸状态（测量前20~30分钟无剧烈运动，情绪激动等影响呼吸的因素）呼吸测量测量呼吸要点为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置观察病人胸廓的起伏，测30s呼吸不规则测1min病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min分级护理制度培训

分级护理制度

原则：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导一级护理指征：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理护理要点：（一）观察患者病情变化，至少每小时巡视患者，实时记录于病房护理巡回记录单，特殊情况护理记录中予以体现。（二）根据医嘱及患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；1、口腔护理每日2次。生活不能自理者：床上沐浴或擦身每日一次、头发护理早晚各一次、会阴护理和洗脚每日一次。2、生活部分自理者予以协助。3、根据患者病情，给予压疮、管路、跌倒的风险评估、风险告知，必要时给予监控。（五）做好药物指导及观察患者反应，异常情况及时记录。（六）提供护理相关的健康指导。二级护理指征：

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。护理要点：

（一）观察患者病情变化，至少每2小时巡视患者，实时记录于病房护理巡回记录单。

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。三级护理指征：