医学交流课件：胸腔镜下前路矫形治疗青少年特发性脊柱侧凸

胸腔镜下前路矫形治疗青少年特发性脊柱侧凸

胸腔镜下行前路矫形治疗脊柱侧凸与传统的开胸前路矫形术相比，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等多种优点，同时能达到开胸前路矫形术同样的矫形效果，因而近年来得到迅速发展。资料与方法

临床资料

本组33例均为青少年特发性胸椎侧凸患者，男7例，女26例，平均年龄13.6岁（10～18岁）。Lenke分型均为Ⅰ型，其中24例为ⅠA型，9例为ⅠB型。术前测量Cobb角，冠状面原发性胸弯平均57.4°(43°～68°)，代偿性腰弯平均32°（20°～47°）。侧位片上，以T5和T12测量矢状面胸椎后凸成角（正常为20～40°），27例存在胸椎后凸不足畸形，术前胸椎后凸平均6.3°（0°～18°）。33例患者均采用胸腔镜下前路椎间盘切除、植骨融合及CDHorizonEclipse矫形内固定术。手术方法

采用双腔支气管插管全身麻醉，患者侧卧位，凸侧在上。根据融合节段的多少选择3～4个手术通道，用“C”型臂X线机确认手术通道位于该水平胸椎正侧方。

第一个通道通常位于第六或第七肋间隙，使手术侧肺组织塌陷后，由第一个通道进入胸腔，插入胸壁套管，然后沿套管插入胸腔镜，在胸腔镜的监视下于其头侧和尾侧分别做其他通道。

确定胸椎节段后，用电刀沿准备固定的胸椎节段纵向切开胸膜，电凝椎体节段动脉，然后切断。向前剥离胸膜至前纵韧带，向后剥离至肋骨小头。切除固定节段间的椎间盘及上下软骨板，用纱布填塞止血。插入导向器，使其位于椎体中间并与上下终板平行，进钉方向向前呈20°角，以防螺钉进入椎管。透视证实导向器位置后，沿导向器将导针插入椎体至对侧皮质，攻丝，选择合适的顶端开口螺钉拧入椎体，螺钉刚好穿过对侧皮质骨。取出椎间隙止血纱布，将中空导向器插入对准椎间隙，沿导向器植入移植骨碎屑填满椎间隙。测量固定胸椎节段的长度，将直径4.5mm的棒剪取合适长度置入胸腔。首先将棒固定在最尾侧的螺钉上，然后向头侧依次将棒固定在钉尾。自尾侧向头侧在“C”型臂X线机监视下，对胸椎凸侧进行加压，以矫正侧凸畸形，同时纠正胸椎后凸不足畸形。术后胸腔引流液小于30ml/8h即可拔除胸腔引流管。拔出胸腔引流管后即可让患者下床活动。术后配戴矫形支具3个月。术后1、3、6、12个月进行随访，此后每年随访一次，随访期间摄脊柱正侧位片。结果术后随访6～36个月，平均20.6个月。固定节段包括T4～T12，平均固定节段7.4个（5～9个）。手术时间平均3h48min（2小时h40min～5h30min）。术中出血平均308ml（100～500ml）。术中无一例发生大血管损伤、肺损伤、脊髓损伤、神经根损伤等严重并发症。平均住院时间4.4d（3～9d）。患者在术后2～4周恢复上学。

畸形术前术后末次随访矫正丢失胸弯（33例）57.4±7.021.6±8.122.8±9.01.2±2.6腰弯（33例）32.0±6.123.4±6.715.9±6.5―7.5±2.4后凸不足（27例）6.3±5.925.3±5.126.7±4.6―1.4CASE1术前术后2年术后外观男性患者，15岁，术前站立正侧位片，胸弯56°，腰弯45°，胸椎后凸0°。术后站立正侧位片，胸弯20°，腰弯30°，胸椎后凸18°。术后两年站立正侧位片，胸弯22°，腰弯24°，胸椎后凸20°。CASE2女性患者，16岁，术前站立正侧位片，胸弯61°，腰弯45°，胸椎后凸28°。术后1年站立正侧位片，胸弯30°，腰弯24°，胸椎后凸34°。CASE3女性患者，17岁，术前站立正侧位片，胸弯68°，腰弯35°，胸椎后凸8°。术后2年站立正侧位片，胸弯15°，腰弯26°，胸椎后凸28°。CASE4女性患者，12岁，术前站立正侧位片，胸弯45°，腰弯36°，胸椎后凸10°。术后1年站立正侧位片，胸弯8°，腰弯14°，胸椎后凸20°。讨论

胸腔镜下前路矫形术的优点

创伤小:仅在胸壁开三四个1.5～2cm的小切口，术中出血少，术后恢复快。开胸手术一般需切断一根肋骨，有时需切断两根肋骨，出血多，术后恢复慢。本组病例术中出血平均308ml，而Betz等报告开胸前路矫形术出血量为（956±837）ml，后路矫形术出血量为（1197±856）ml。本组病例平均住院时间4.4d，患者2～4周恢复上学，而传统的开胸前路手术或后路手术通常在术后12周恢复上学

胸腔镜下前路矫形术的优点视野开阔，操作方便:开胸手术仅能暴露5～6个节段。需固定更长节段则较困难，靠近两端操作不方便，有时要做两个切口。特别是对于T1～T3节段，传统开胸手术暴露困难。胸腔镜下手术较开胸手术视野开阔，尤其是靠近上下两端的胸椎，操作方便。胸腔镜下前路矫形术的效果

前路手术的特点是充分的松解和良好的融合。Newton等对经胸腔镜和开胸手术椎间盘切除后的脊柱弹性与正常脊柱节段进行对比，发现两种方法松解均能显著增加脊柱的弹性，而两种方法之间的差异无显著性。胸腔镜下前路矫形术的效果Cunningham等对羊动物模型分别行胸腔镜和开胸椎间盘切除并融合，结果显示两种方法融合后椎间隙形成的骨小梁量无差异。胸腔镜下前路矫形手术可达到开胸手术同样的松解和融合效果。胸腔镜下前路矫形术的适应证

适于进行胸腔镜下前路矫形术的脊柱侧凸类型与开胸前路手术一致，主要为单个悬挂的（single-overhang）原发的胸椎侧凸。Lenke分型为ⅠA、ⅠB型胸腔镜下前路矫形术的适应证

对于矫正侧凸的Cobb角尚无统一标准，本组病例胸弯Cobb角为43°～68°Picetti等选择的病例胸弯Cobb角为44°～98°Newton认为适于胸腔镜下前路矫形术的脊柱侧凸Cobb角应低于70°。胸腔镜下前路矫形术的禁忌证肺功能不全，不能忍受单侧肺呼吸者；侧凸Cobb角超过100～120°者；胸椎凸侧与胸壁距离过短者；年龄小于4或5岁，不能进行双腔支气管插管者；存在手术史或感染而导致胸腔粘连者胸腔镜下前路矫形手术的并发症

胸腔镜下脊柱侧凸前路矫形术的并发症包括肋间神经损伤、膈肌损伤、黏液堵塞支气管导致肺不张、螺钉松动、假关节形成以及内固定断裂等胸腔镜下前路矫形手术的并发症第一个通道是在没有胸腔镜监视的情况下进入的，由于肺叶塌陷后，膈肌中心腱可抬高至第八肋间隙水平，因此第一个通道通常选在第六或第七肋间隙，以防膈肌损伤。术前在“C”型臂X线机帮助下确定手术通道位置，可防止因手术通道位置不佳而产生器械的杠杆作用压迫损伤肋间神经，选用塑料胸壁套管代替金属套管也可减少此并发症的发生。胸腔镜下前路矫形手术的并发症手术过程中，通气的肺叶位于下面，充血、分泌增加，容易形成黏液栓子堵塞支气管。在麻醉拔管前，应在纤维支气管镜下吸出通气侧支气管内黏液，防止肺不张。在手术操作过程中，应防止损伤主动脉、上腔静脉，肺动静脉等大血管以及肺、脊髓等重要组织。如发生大血管损伤，应立即开胸止血，因此开展胸腔镜下脊柱侧凸矫形术应常规准备开胸手术器械胸腔镜下前路矫形手术的并发症手术中插入导针以及拧入螺钉时，进钉方向应向前呈20