重症患者的液体复苏和液体管理

重症患者的液体复苏和液体管理重症患者的液体复苏和液体管理-1液体复苏液体管理？重症患者的液体复苏和液体管理-1液体管理液体复苏重症患者的液体复苏和液体管理-1什么是液体管理？对静脉输入液体总量、种类、速度的管理重症患者的液体复苏和液体管理-1液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路重症患者的液体复苏和液体管理-1危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！重症患者的液体复苏和液体管理-1体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量重症患者的液体复苏和液体管理-1病理状态下体液变化特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍重症患者的液体复苏和液体管理-1病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙重症患者的液体复苏和液体管理-1病理状态下体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩重症患者的液体复苏和液体管理-1病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成重症患者的液体复苏和液体管理-1病理状态下体液变化特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；重症患者的液体复苏和液体管理-1输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉重症患者的液体复苏和液体管理-1晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短重症患者的液体复苏和液体管理-1胶体液（分子量＞10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？重症患者的液体复苏和液体管理-1常用胶体液组成成分溶液

成分

分子量

取代级NaCl

半衰期

血浆增容率右旋糖酐

多聚糖4-7万1541546-12小时20-50%羟乙基淀粉

淀粉10-30万

0.3-0.71541543-4小时80-100%明胶

多肽3-5万1541544-6小时20-50%人血白蛋白

白蛋白7万18天18ml/g重症患者的液体复苏和液体管理-1如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整重症患者的液体复苏和液体管理-1系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估重症患者的液体复苏和液体管理-1评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧，碱剩余，血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论重症患者的液体复苏和液体管理-1失血性休克评估重症患者的液体复苏和液体管理-1以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估重症患者的液体复苏和液体管理-1毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定液体复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定充分复苏与限制性复苏

1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压＜90mmHg），直至彻底止血重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎关键是迅速止血和消除病因！重症患者的液体复苏和液体管理-1时机——延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足

重症患者的液体复苏和液体管理-1方案制定目标导向治疗（GDTTherapy）目的：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果重症患者的液体复苏和液体管理-1感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20μg/kg/min重症患者的液体复苏和液体管理-1

ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001重症患者的液体复苏和液体管理-1危重病患者的容量不足的原因发热创伤

血流动力学不稳定失血

线粒体功能障碍

烧伤

组织灌注不足

胃肠道丢失

氧输送降低毛细血管渗漏综合征

器官衰竭

血管内皮损伤

血液高凝状态容量不足重症患者的液体复苏和液体管理-1危重病患者容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重重症患者的液体复苏和液体管理-1根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价重症患者的液体复苏和液体管理-1容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险重症患者的液体复苏和液体管理-1容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873重症患者的液体复苏和液体管理-1容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2~5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3~7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132重症患者的液体复苏和液体管理-1容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液?重症患者的液体复苏和液体管理-1容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液重症患者的液体复苏和液体管理-1容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液?重症患者的液体复苏和液体管理-1容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:林格输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液重症患者的液体复苏和液体管理-1若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物重症患者的液体复苏和液体管理-1如何判断液体复苏是否成功血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准重症患者的液体复苏和液体管理-1全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案方法：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识压力和容量：CVP、PICCO、PAC氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定动脉血流量：食道多普勒超声体重监测重症患者的液体复苏和液体管理-1三个问题1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？2、低血压患者血管张力是增加、减少还是正常？3、血压恢复后，心脏功能是否能够耐受并维持有效的心搏量？重症患者的液体复苏和液体管理-1复苏有效的指标心率：100-120bpm尿量：儿童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降碱基缺失：改善血压不是敏感指标！全程监测重症患者的液体复苏和液体管理-1液体复苏失败的原因及处理ICU的液体复苏往往是延迟的影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择重症患者的液体复苏和液体管理-1液体选择不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态重症患者的液体复