icu患者镇静管理课件

镇痛镇静——

ICU的一项核心技术2A有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002美国指南：镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.镇静镇痛指南推荐镇

静

和

镇

痛

的

危

险

...镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离镇静镇痛策略（一）分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激镇静镇痛策略（二）基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇静深度评估的指南推荐

1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）

2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）

3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南

运用Ramsay评分可减少患者的机械通气

时间和ICU住院天数

美国指南主观镇静评分的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分CritCareMed.2006;34:374.—加拿大各类镇静评分使用的比例Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平RASS使用说明1.观察患者：患者表现为清醒、焦虑、烦躁0~+4分2.如患者不清醒，呼唤患者姓名并嘱其睁眼注视评估者患者能够持续睁眼并保持目光接触-1分患者能够睁眼并有目光接触，但不能持续-2分患者对声音有反应，但不能睁眼-3分3.如患者对声音无反应，对其进行身体刺激，如摇晃肩膀和/或摩擦胸骨患者对身体刺激有反应-4分患者对身体刺激无任何反应-5分镇静目标：白天0~-2分，夜间-1~-3分程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西

50mg/生理盐水至50ml芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西50mg/生理盐水至50mlICU程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求—确定镇静目标及药物配制ICU程序化镇静流程示例维持量:按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量:每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平—负荷量和维持量镇静镇痛药物1苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等2丙泊酚3α2受体激动剂：可乐定1苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等2丙泊酚3α2受体激动剂：可乐定镇静药物镇痛药物安定

长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。

肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰静脉给药1－3min起效，15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态。使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－10mg。24小时总量以40－50mg为限。

重复给药可产生蓄积。咪达唑仑（力月西）特点：消除半衰期短1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用咪达唑仑（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量

负荷量

0.03-0.3mg/kg.h观察2min，再间断

给药至满意的镇静深度

维持量

0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先静注2-5mg,继之以0.05mg/(kg·h)静脉滴注维持。使用禁忌对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用丙泊酚(异丙酚)作用：1、减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)。2、抑制呼吸,潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加。3、抑制循环，可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。丙泊酚（异丙酚）给药速度：

静注0.2～0.7㎎/㎏负荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h维持，保持病人镇静。一般认为负荷量在1㎎/㎏.h，维持量在4㎎/㎏.h以下。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低迅速分布（半衰期2-4分钟）