icu患者发热课件

ICU患者之发热

发热的定义发热被定义为体温的上升。

正常温度是36.8+-0.4°C。24小时内体温波动于0.6°C范围内，早上最低，午后或傍晚最高。1998年，重症医学会和美国感染疾病学会建议：在ICU的病人温度大于38.3°C被认为是发热。ICU病房各种环境因素可以改变体温：灯光、空调、冲洗引流、持续血液滤过等。发热机制EPR3的激活引起大量神经递质的释放和生理学改变，从而引起体温上升。NSAIDs如阿司匹林和布洛芬的退热作用是因为抑制了中枢神经系统COX-2依赖的PGE2的合成。氨基酚退热可能只是对COX-2抑制，仍然是有争议的。体温测量方法体温可以通过口腔、腋窝、直肠等部位用水银温度计来测量。这些传统的方法，大部分被更安全、更卫生的方法取代，包括肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头，也可通过红外线探测器测量鼓膜温度。还可以用温度敏感器测量前额皮肤温度。ICU中评估新发感染的关键因素发热是感染的主要表现。因此发热开始即应仔细评估，寻找感染源。评估应该完全，包括病史。例如，中枢神经系统感染应该注意是否有过中枢神经系统操作。同理，如果病人近来有过胃肠道手术，临床医生应该高度怀疑腹腔内感染。ICU中评估新发感染的关键因素中心静脉导管大于96小时应该拔除，并且导管尖端送培养。住院病人应用抗生素大于3天，应该分析有无梭状难辨杆菌的出现。结合病史，综合大量的诊断依据分析，体格检查，实验室结果，尽管应用尽可能合适的抗生素持续发热，或临床的不稳定性。其他的操作包括胸腔穿刺术，腰椎穿刺术。影像学检查包括腹部或心脏超声，头胸部、腹部的CT。ICU病人常见的感染源ICU病人常见的感染源常见发热的感染原因中枢神经系统脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜外脓肿头颈部急性化脓性腮腺炎、急性鼻窦炎、咽旁间隙和咽后间隙感染、急性化脓性耳炎心血管导管相关性感染、感染性心内膜炎肺和纵膈肺炎、脓胸、纵膈炎ICU发热病人常见的非感染因素尽管ICU中感染因素引起的发热较常见，大量的非感染因素引起全身炎症反应，也可以导致发热。有些学者认为非感染因素引起的发热很少超过38.9°C，但是缺乏大量的数据支持。尽管如此，感染引起的发热体温很少超过41.1°C。如果出现如此高温，则应怀疑恶性高热，恶性综合征或中暑。ICU发热病人常见的非感染因素中枢神经系统蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死心心肌梗死、心包炎ICU发热病人常见的非感染因素肺肺不张、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征的增生期肝胆和胃肠非结石性胆囊炎、急性胰腺炎、克罗恩病活动期、巨结肠病、酒精性肝炎风湿性疾病血管炎（如多结节性动脉炎、颞动脉炎、魏格纳综合征）、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎内分泌甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不全、嗜铬细胞瘤降低体温的方法一些意见支持，发热不能仅给退热药治疗，因为高热可以增强病人抵抗感染的能力。除此以外，病人接受了退热治疗，则体温便成了不可靠的临床参数。一些意见认为，应该给予发热病人退热药物，包括急性冠脉综合征的病人（如心肌梗死或不稳定型心绞痛），因为发热伴随着心动过速，可以引起心肌氧供与氧耗的失衡。有头部外伤、蛛网膜下腔出血或中风的病人，为了阻止温度有关的脑氧耗增加，应该给予退热药物退热。温度大于40°C或有惊厥史的儿童也应给予退热药。ICU中评估发热可以通过Marik法发热的评估感染部位及致病菌的评估血管内导管与发热1.至少每日一次检查患者血管内导管的皮肤出口和皮下径路上有无炎症或化脓征象，并注意患者是否有静脉血栓或栓塞的征象（II)2.导管穿刺点的任何脓性分泌物都需要进行革兰氏染色和培养（II)。3.如果出现导管皮下径路的感染、血栓栓塞、血管损害或脓毒性休克的征象，需要拔除血管导管和送培养，并更换部位重新置管（II级）。4.对于临时的血管内置管，如外周静脉置管、无鞘的中心静脉置管或动脉置管，如果考虑有导管相关的脓毒症的可能（例如感染源来自细菌定植的导管），则需拔除全部可疑的导管，并取一段进行培养。也需要进行血培养。对于短期留置的导管，需取皮下5-7cm的一段进行培养以确定菌血症的来源；对于较短的外周静脉置管或动脉置管，