acs患者出血评估与预防及处理课件

ACS患者出血评估、预防及处理主要内容缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险2015ESCNSTE-ACS指南尤其强调：

关注抗血小板治疗中缺血与出血风险平衡的重要性500.16.04.03RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.ACS患者的中高危出血风险高，且实际出血风险高于预期研究显示，试验组中高危院内出血风险（CRUSADE评分＞30分）的患者比例达到41.4%，高于预期的40%（P＜0.001）ACS患者抗血小板治疗的出血风险研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒对照组（n=71277)，应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。试验组理论对照组组主要出血风险（%）500.16.04.05Subherwal

S,

er

al.

Circulation.

2009;119(14):1873-82.ACS患者发生大出血风险高GRACE研究表明，ACS患者大出血的总体发生率高达3.9%数据根据来自24045名ACS患者的全球注册(GRACE)进行分析。500.16.04.06MoscucciM，etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.消化道出血是ACS患者最常见的大出血GRACE研究结果显示，其中消化道出血（GIB）最为常见，占所有大出血的31.5%MoscucciW,etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家、前瞻性的研究。通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平。500.16.04.07ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST临床分析数据，纳入26,452患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。调整后的HR(95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、Killip’s分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案‡参考值出血严重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6个月死亡率轻度出血1.0‡1.61.31.4中度出血1.0‡2.73.32.1严重出血1.0‡10.65.67.5500.16.04.09RaoSV,etal.AmJCardiol.2005;96(9):1200-6.出血也是ACS患者远期不良预后的独立危险因素纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，HR为2.96

对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1%vs3.3%）30内发生出血2.96(1.96-4.48)

p<0.001NdrepepaG,etal.JAmCollCardiol.2008;51(7):690-7.500.16.04.10消化道出血显著增加ACS患者早、远期不良结局消化道出血是1年死亡、缺血事件的强独立预测因子全因死亡心源性死亡MI复合缺血终点HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值<0.0001<0.00010.0470.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001ACUITY研究：2003-2005年，来自17个国家450个中心的13819例ACS患者，随机接受一种抗凝治疗（肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，比伐卢定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，或比伐卢定单药治疗），旨在评估ACS患者消化道出血（GIB）发生率，预测因子和临床结局。500.16.04.11NikolskyE,etal.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.大出血/输血持续影响ACS远期结局ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和非CABG相关输血：存在持续影响，1年时仍具显著性大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)死亡P值0.512481632<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225再发MI0-1天

2-7天

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>31天*输血0-1天

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>31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.2009;30(12):1457-66.*随访至一年在ACUITY（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。400.2015.013.009500.16.04.13出血还会显著降低ACS患者抗血小板治疗依从性ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血，且因滋扰性出血或内出血的停药率更高。ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.采用Roy’s出血分类及定义：内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血因滋扰性出血或内出血停药其他原因停药15.3%4%P=0.03500.16.04.14因不依从或出血等因素中断DAPT可显著增加MACE风险达50%与持续DAPT治疗相比，因不依从或出血而中断DAPT治疗者的2年MACE风险增加50%(校正HR=1.50,P=0.004)；中断DAPT后早期风险最高(0-7天，校正HR=7.04)。医生建议停用DAPT因手术等暂停DAPT因不依从或出血中断DAPT持续DAPTMehranR,BaberU,StegPG,etal.TheLancet,2013,382(9906):1714-22.不同停药模式相应的MACE风险MACE=主要心脏事件(心脏死亡/确定及可能的支架内血栓/心梗/靶血管血运重建)校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数PARIS研究是一项评估PCI术后停用氯吡格雷+ASA双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包含三类DAPT停药模式(医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药)。术后1、6、12、24个月随访。500.16.04.15主要内容缺血与出血风险平衡是ACS患者抗血小板治疗关键出血风险评估是制定ACS治疗决策的重要组成部分优化抗血小板策略，规避ACS患者出血风险2011年ESC指南：首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054指南推荐：采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如GRACE、CRUSADE）（IB）HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.500.16.04.182015年ESC指南强调：出血风险评估是制定ACS治疗决策重要组成部分RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.指南推荐：结合病史、症状、体征以及其他相关体检、ECG和实验室检查，给出基本诊断和初期缺血和出血危险分层（I,A）；使用确定的风险评分进行预后评估（I,B）；对接受冠脉造影的患者使用CRUSADE评分量化出血风险（IIb,B）2015ESCNSTE-ACS指南500.16.04.19CRUSADE评分可有效的评估出血风险CRUSADE出血评分计算器400.2015.013.020SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119(14):1873-82.500.16.04.21CRUSADE评分中高危以上患者，抗栓治疗出血风险显著增加≥2个抗栓药物者的大出血率（%）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）P<0.001CRUSADE出血评分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.500.16.04.22CRUSADE评分>30，每100个ACS患者即有7-11例院内死亡大出血者的院内死亡率（%）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）CRUSADE出血评分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.500.16.04.23出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估

不同定义的出血，对于ACS患者30天死亡或MI的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估不同研究，大或严重出血发生率变异较大(范围<1%～10%)，影响安全性评估30天死亡/MI500.16.04.25RaoSV,EikelboomJA,GrangerCB,etal.EurHeartJ.2007;28(10):1193-204.出血定义及报告标准化有助于改善研究间差异因不同临床试验中的出血定义不同，导致大出血发生率不同如标准剂量氯吡格雷试验组的大出血发生率范围从0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等500.16.04.26QuinlanDJ,EikelboomJW,GoodmanSG,etal.EurHeartJ.2011;32(18):2256-65.综合考虑缺血和出血相关危险因素，重视高危人群ACS缺血风险主要预测因素ACS出血风险主要预测因素老年患者、糖尿病和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡BuenoH,Fernández-AvilésF.Heart2012;98:162-8.500.16.04.29STEMI患者中出血风险增加的特殊人群2012欧洲ST段抬高的心梗管理指南中提出：

因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的需要，ACS患者直接行PCI与择期行PCI手术的患者相比，出血风险更高且更为常见；

更强力的抗血栓药物的使用通常伴随着出血风险的增加；

女性通常具有较低的体重和更容易受到出血的伤害，这就是为什么抗血栓治疗和它们的使用剂量更要密切关注出血风险；

ACS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药物而增加出血的风险。500.16.04.30TaskForceonthemanagementofST-segmentelevationacutemyocardialinfarctionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.优化抗栓治疗是ACS出血相关的重要可控性措施高龄女性慢性肾病贫血基线低体重卒中史糖尿病史高血压史基线ST段变化磺达肝癸钠比伐卢定单药抗栓药物的选择较大尺寸鞘管侵入性操作操作持续时间经骨动脉vs.经桡动脉不可控因素潜在可控因素可控因素PhamPA,etal.VascHealthRiskManag.2011;7:551-567ACS患者出血发生的多种危险因素500.16.04.31ACS患者抗血小板治疗发生出血后面临的难题要不要停药？是否输血（或血小板）治疗？ESC血栓工作组关于ACS和PCI相关出血的处理建议StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.2011ESC血栓工作组处理推荐小出血大出血输血除非持续性，一般不需停药（I,C）如胃肠道、腹膜后、颅内及其他严重失血，若必要的干预不能控制出血，需中断或中和抗血小板/抗凝治疗；若局部干预能完全控制出血，则不必中断；中断抗栓治疗时要权衡缺血事件风险，尤其是对于支架植入术后患者（I,C）。使临床结局恶化，故仅能在个体化评估后方可考虑对于血液动力学稳定、无明显出血症状、HCT>25%、HGB>8g/dl的患者不考虑输血（I,C）对CABG相关出血，可根据严重程度输血或静脉应用血管活性药物，