心肌梗死护理

心肌梗死护理心肌梗死护理心肌梗死护理概述心肌梗死（myocardialInfarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。2020/12/192病因和发病机制基本病因：冠状动脉粥样硬化+血栓形成冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因：1.晨起6时~12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高2.饱餐后3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常2020/12/193病理一、冠状动脉病变冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞二、心肌病变冠状动脉闭塞后20～30min，其供血的心肌即有少数坏死1～2h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴有多量炎症细胞浸润。以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。1～2周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合。2020/12/194动脉粥样硬化斑块内出血2020/12/195临床表现一、先兆

多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。2020/12/1961．疼痛：最先出现，程度较重，持续时间≥30min，烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部，常误诊为急腹症。少数无胸痛，开始即表现为急性心衰或休克。2．全身症状：发热、心动过速，WBC，血沉加快；3．胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；4．心律失常：室性最多见，可引起室颤。传导阻滞也较多见。5．低血压和休克：心源性。6．心力衰竭：主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴血压下降。

症状二、2020/12/197临床表现三、体征

心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。

血压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降

其它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。

2020/12/198实验室和其他检查一、心电图特征性改变1.ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特点为：ST段弓背向上抬高——心肌损伤区病理性Q波——透壁坏死区T波倒置——心肌缺血区2.非ST段抬高NSTEMI者ECG特点为：无病理性Q波，ST段普遍压低≥0.1mv，或有对称性T波倒置。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。2020/12/199心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血损伤梗塞心梗心电图的典型表现：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；Q波的出现，提示组织坏死。2020/12/1910STEMI：动态性改变起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波；数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低—急性期；数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置—亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐，—慢性期。2020/12/1911NSTEMI：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，ST－T改变持续数天或数周后恢复。T波改变在1~6个月内恢复。2020/12/1912急性前间壁心梗2020/12/1913急性下壁心梗2020/12/1914急性前壁、下壁心梗2020/12/1915急性广泛前壁心梗2020/12/1916二、放射性核素检查三、超声心动图四、实验室检查1.WBC，CRP

2.血心肌坏死标记物

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2.血心肌坏死标记物心肌坏死标记物起病高峰恢复CK-MB4h16~24h3~4dcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白

<2h12h24~48h2020/12/1918心肌坏死标记物起病高峰恢复CK6~10h12h3~4dAST6~10h24h3~6dLDH6~10h2~3d1~2w2.血心肌坏死标记物2020/12/1919诊断AMT的诊断标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：a缺血性胸痛的临床病史；b心电图的动态演变；c血清心肌坏死标志物浓度的动态改变2020/12/1920急性心肌梗死并发症1.乳头肌功能失调或断裂：发生率达50％，轻度者，可以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠正。2.心脏破裂：常在起病1周内发生，多为心室游离壁破裂，造成心包填塞；偶有室间隔穿孔，出现胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音，可引起心衰和休克。3.栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动脉等处的栓塞；下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。2020/12/19214.室壁瘤：主要见于左室，局部心缘膨出，室壁运动消失，形成矛盾运动；其内易形成血栓，易引起室性心律失常，同时影响心功能。5.心肌梗死后综合征：在急性心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能为机体对心肌坏死物质的过敏反应。2020/12/1922治疗STEMI原则：尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。2020/12/1923治疗一、再灌注心肌㈠介入治疗（PCI）㈡溶栓疗法2020/12/1924㈠介入治疗（PCI）1．直接PTCA适应证为：

①ST段抬高和新出现束支传导阻滞；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI2级。注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行

PCI；由有经验者施术。2020/12/1925㈡溶栓疗法1．适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年龄＜75岁。②STEMI年龄>75岁，慎重权衡。③STEMI发病时间在12～24小时者，如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。2020/12/19262．禁忌证：①既往出血性脑卒中史；②颅内肿瘤；③近期活动性内脏出血；④怀疑主动脉夹层；⑤入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期创伤史；⑧近期外科大手术；⑨近期在不能压迫的大血管行穿刺术。2020/12/19273．溶栓药物的应用国内常用溶栓剂：①尿激酶30分钟内静脉滴注150万~200万U；②链激酶或重组链激酶150万U在60分钟内静脉滴注；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。用rtPA需配合应用肝素。2020/12/1928根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据：①抬高的ST段在2小时内回降>50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。2020/12/1929三、NSTEMI的处理不宜溶栓治疗，低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。2020/12/1930早期常规处理吸氧：开始1-3天应常规给氧。卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。但应适当限制病人活动。保持大便通畅。硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP<90mmHg，严重心动过缓(HR<50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。单独使用能减少35天死亡率23％,与链激酶合用能降低死亡率42％。2020/12/1931常用护理诊断

1．疼痛与心肌缺血坏死有关2．活动无耐力与氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4．潜在并发症心律失常。5．潜在并发症心力衰竭。2020/12/1932护理措施1．疼痛(1)休息—疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探视(2)给氧间断或持续吸氧(3)心理护理疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。2020/12/1933(4)止痛治疗的护理遵医嘱给吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)溶栓治疗的护理—

迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问近期有无溶栓禁忌证溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间准确、迅速地配制并输注溶栓药物2020/12/1934用药后观察副反应，并定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解溶栓后判断溶栓是否成功指标2020/12/19352．活动无耐力

(1)评估康复治疗的适应证生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次／分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义(3)指导病人进行康复训练根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器2020/12/1936第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术2020/12/1937(4)训练时的监测

开始必在医务人员监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度心率增加10-20次／分钟为正常反应，心率增加小于10次／分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过20次／分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。2020/12/19383.有便秘的危险

(1)评估排便状况排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)心理疏导(3)指导病人采取通便措施进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml