2023年执业医师外科复习指导胃十二指肠疾病

第十七单元胃、十二指肠疾病

第一节胃、十二指肠的解剖（自己复习）一、胃的解剖

胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。

胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

胃的韧带涉及胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。

胃的动脉来自于腹腔动脉干。

胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。

胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。

胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。

胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。

胃粘膜下淋巴管网非常丰富。胃周边淋巴依据重要引流方向分为4群：

胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；

胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；

胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；

胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。

胃的运动神经涉及交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。

二、十二指肠的解剖

十二指肠为小肠的起始部，位于胃和空肠之间，约25cm长，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。

第二节胃、十二指肠溃疡的外科治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证

（一）胃溃疡外科治疗的适应证前面讲过手术治疗的适应症：难治或不能保守，并发症（梗阻、穿孔、出血），癌变。胃溃疡同样如此：

（1）胃溃疡通过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。

（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。

（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。

（4）不能排除或已证实有恶变者。

（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

（二）十二指肠溃疡外科治疗的适应证

（1）数年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。

（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表白穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。[真题]26．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是A．X线钡餐检查B．CT检查C．胃液细胞学检查D．胃液分析E．B超答案：A解析：据临床表现考虑为消化性溃疡，检查选A。（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。

（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。

(40～41题共用备选答案)A．瘢痕性幽门梗阻B．胃十二指肠溃疡大出血C．胃十二指肠溃疡急性穿孔D．十二指肠溃疡并球部变形E．穿透性十二指肠溃疡[真题]40．胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是答案:A(2023)解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈[真题]41．大多数可经非手术治疗好转的是答案:B(2023)解析：通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗，大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制[真题]17．胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是A．溃疡病穿孔B．应激性溃疡C．瘢痕性幽门梗阻D．胃后壁溃疡E．溃疡病出血答案：C解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗无效二、重要手术目的、方法及术后并发症

（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。

（二）重要手术方法

1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，涉及胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般规定3cm左右。

2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，特别以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。选择性迷走神经切断：保存肝支、腹腔支高选择性迷走神经切断术：保存肝支、腹腔支、保存鸭爪支胃大部切除能治愈溃疡的因素是：

①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；

②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；

③切除了溃疡的好发部位；

④切除了溃疡自身。其中重要是前3项起作用。

胃大部切除术

①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术.毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。

②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术.十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。

毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的重要区别是；胃肠吻合口的部位。

[真题]8．男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示膈下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，最佳的手术方式是A．胃大部切除术B．大网膜覆盖、穿孔缝合术C．迷走神经切断加胃窦切除术D．高选择性迷走神经切断术E．缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术答案：A解析：据典型的急腹痛表现，板状腹及腹腔游离气的体征及X线检查结果，消化道穿孔诊断明确，结合胃溃疡史考虑为胃溃疡穿孔，故最佳的手术方式为胃大部切除术。[真题]9．男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是A．毕Ⅰ式胃大部切除术B．毕Ⅱ式胃大部切除术C．胃空肠吻合术D．迷走神经干切断术E．选择性胃迷走神经切断术答案：B试题点评：十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。

[真题]20．男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不涉及A．毕Ⅰ式胃大部切除术B．毕Ⅱ式胃大部切除术C．迷走神经干切断术D．选择性迷走神经切断术E．高选择性迷走神经切断术答案：A试题点评：毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。[真题]36．胃窦部溃疡的最佳手术方式是(2023)A．胃大部切除胃十二指肠吻合术B．胃大部切除胃空肠吻合术C．高选择性迷走神经切断术D．胃窦切除、选择性迷走神经切断术E．迷走神经干切断术答案:A(2023)协和习题18．胃溃疡首选的手术方法是A毕I式胃大部切除术B毕Ⅱ式胃大部切除术C选择性迷走神经切断术D高选择性迷走神经切断术E胃空肠吻合术l8．答案；A协和习题19．可合用于各种情况的胃十二指肠溃疡的手术方式是A毕I式胃大部切除术B选择性迷走神经切断加引流术C选择性胃迷走神经切断加胃窦切除术D毕Ⅱ式胃大部切除术E高选择性迷走神经切断术l9．答案；D协和习题20．毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的重要区别是A切断十二指肠B切除胃的多少C胃肠吻合口的部位D近端空肠与胃小弯的关系E结肠前或结肠后胃肠吻合20．答案；C协和习题50．男性，40岁，有胃痛史数年，并向腰背部放射疼痛，经内科药物治疗效果不显著，经胃镜检查诊断为胃角后壁溃疡，向胰腺穿透，病理检查排除癌肿，一方面手术方式A选择性迷走神经切断术B毕I式胃大部切除术C毕Ⅱ式胃大部切除术D胃大部切除术，溃疡旷置E胃空肠吻合术50．答案；B3.胃迷走神经切断术

理论基础：“没有胃酸就没有溃疡”，特别对十二指肠溃疡更为适合。

因素：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。

①迷走神经干切断术

②选择性迷走神经切断术

③高选择性迷走神经切断术胃迷走神经切断术的基本规定是术后神经性胃酸分泌完全消失。

[真题]5．选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是A．进一步减少胃酸B．防止手术后腹泻C．减低溃疡复发率D．解除胃滞留E．有助于消化吸取功能答案：D解析：选择性迷走神经切断术引起术后胃蠕动张力减退，致胃排空障碍，幽门成形术可解除胃滞留协和习题26．胃迷走神经切断术的基本规定是术后A神经性胃酸分泌完全消失B胃蛋白酶分泌完全消失C胃相所致的胃酸分泌消失D非壁细胞的分泌完全消失E肠相所致的胃酸分泌消失答案；A（三）术后并发症

1.胃大部切除后并发症

（1）术后胃出血：重要为吻合口出血

术后24小时内出血→术中止血不确切；

术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；

术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。

（2）十二指肠残端破裂

①十二指肠残端有残留的溃疡未切净

②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高协和习题60．男性，胃大部切除术后4天，突发右上腹剧痛，右侧腹膜炎体征，白细胞1l×109/L，最也许的诊断是A胃肠吻合口破裂B十二指肠残端破裂C急性胆囊炎穿孔D急性胰腺炎E应激性溃疡穿孔答案；B（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。（4）术后梗阻：①输入段梗阻：多需手术，不含胆汁。分为不完全性和完全性，前者进食后30分钟上腹忽然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失；后者与进食无明显关系，上腹剧痛，呕吐后不缓解。

②吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守，一般不含胆汁

③输出段梗阻：手术，含胆汁[真题]29．男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹忽然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最也许的因素是(2023)A．吻合口梗阻B．急性完全性输入段梗阻C．慢性不完全性输入段梗阻D．输出段梗阻E．倾倒综合征答案：C(2023)解析：由于胆汁、胰液、十二指肠液不能及时排空，潴留在输入肠袢，储存到一定量时，特别在进食后分泌液明显增长，发生强烈的输入段肠蠕动，将其倾注入胃内，引起大量呕吐胆汁。这是慢性不完全输入段梗阻的典型表现。假如为完全性输入段梗阻不会呕吐胆汁。

[真题]33.择期胃手术一周后腹胀，肠鸣音减弱或无，反复呕吐，一方面应采用A.作胃镜检查，查明因素B.胃肠减压、支持治疗C.剖腹检查，解除梗阻D.输液、补钾E.肌注阿托品答案：B解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应一方面选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观测胃肠吻合口有无机械性梗阻[真题]37．胃切除术后呕吐的因素不涉及(2023)A．胃排空延迟B．输入段梗阻C．吻合口梗阻D．输出段梗阻E．倾倒综合征答案:E(2023)协和习题28．胃术后近端空肠综合征的重要表现为A呕吐胆汁及食物B呕吐大量胆汁C呕吐食物不伴胆汁D上腹部疼痛E黄疸28．答案；B解析：倾倒综合征重要表现为腹泻，一过性低血容量及低血糖症状，不引起呕吐（5）倾倒综合征：初期倾倒综合征：是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。多在进食30分内发生。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反映性低血糖所致。常发生于毕Ⅱ式胃切除术后。多在餐后2-4小时发生。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。

与国外相比，在我国胃大部切除后，倾倒综合征一般较轻，也许和我国饮食习惯与西方不同有关。

[真题]7．男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，忽然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是A．禁食、胃肠减压B．输液C．应用糖皮质激素D．肌注新斯的明E．紧急手术治疗答案：E解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应一方面选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观测胃肠吻合口有无机械性梗阻。协和习题29．倾倒综合征常发生于A迷走神经干切断术后B毕I式胃切除术后C毕Ⅱ式胃切除术后D幽门成形术E高选择性胃迷走神经切断术后29．答案；C

（6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹连续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。改行空肠Y型吻合术（Roux-en-Y）可以防止。[真题]16．胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为(2023)A．腹泻B．碱性反流性胃炎C．出血D．呕吐E．吻合口溃疡答案：B(2023)解析：其他选项均可于术后数日至数周内出现协和习题23．毕Ⅱ式胃大部切除术后碱性反流性胃炎的治疗宜采用A药物治疗B饮食调整C再行胃切除术D胃迷走神经切断E改行空肠Y型吻合术23．答案；E（7）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。

（8）营养性并发症：①营养局限性，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，胃酸局限性可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺少可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～2023，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。钙重要在十二指肠内吸取。

[真题]15．胃大部分切除患者出现贫血，其重要因素是A．HCL减少B．粘液减少C．内因子减少D.HCO-3减少E．胃蛋白酶活性减弱答案：C解析：胃大部切除术后抗贫血内因子，缺少导致维生素B12吸取障碍，可引起巨幼细胞性贫血。可给予维生素B12、叶酸等治疗。[真题]24．胃大部切除术后出现贫血重要是由于减少了(2023)A．主细胞B．壁细胞C．黏液细胞D．G细胞E．嗜银细胞答案：B(2023)解析：壁细胞分泌HCL及内因子减少导致铁及叶酸、B12吸取障碍引起缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血[真题]28．胃大部切除术后初期并发症是(2023)A．吻合口溃疡B．胃排空延迟C．贫血D．碱性反流性胃炎E．残胃癌答案：B(2023)解析：胃排空延迟在术后恢复进食后即可出现[真题](21～23题共用题干)(2023,2023)男性，60岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。21．该病人术后5天出现黑便，最也许的因素是A．小弯侧关闭止血不确切B．吻合口出血C．吻合口部分粘膜坏死脱落D．应激性溃疡E．术后胃内残余血答案：C(2023,2023)解析：术后胃出血发生在术后4～6天者，多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起。22．术后10天，已进流质饮食，忽然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不涉及A．胃肠减压B．输血C．应用皮质激素D．肌肉注射新斯的明E．即刻手术答案：E(2023,2023)解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应一方面选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观测胃肠吻合口有无机械性梗阻。23．该病人术后也许出现的营养性并发症不涉及A．体重减轻B．溶血性贫血C．腹泻D．脂肪泻E．骨病答案：B(2023,2023)解析：胃大部切除术后可出现巨幼细胞性贫血及缺铁性贫血（9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。[真题]18．残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少(2023,2023)A．1年B．2年C．3年D．4年E．5年答案：E(2023,2023)解析：为除外初次手术时胃内已有隐匿的初期癌变，将残胃癌限定于术后5年以上才发现的癌2.迷走神经切断术后并发症

倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外尚有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、连续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效；吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。第三节胃、十二指肠溃疡并发症急性穿孔的诊断

十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的近幽门的胃前壁，均为小弯侧常见。

1.溃疡病病史长，近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。

2.重要症状：忽然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，不久扩散到全腹；常伴有恶心、呕吐。

3.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。立位X线检查可发现有膈下游离气体。此外，尚有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。[真题]2．胃十二指肠消化性溃疡穿孔最佳发部位是A．十二指肠球部前壁B．十二指肠球部后壁C．胃小弯D．胃大弯E．胃底答案：A[真题]10．一男性患者40岁，6小时前发生十二指肠壶腹(球部)溃疡前壁穿孔，以下症状及体征中，不应出现的是A．全腹压痛及肌紧张B．肠鸣音亢进C．肝浊音界消失D．呼吸浅快，腹肌呈板样E．发热及白细胞计数上升答案：B解析：溃疡穿孔后出现急性腹膜炎表现，肠鸣音减弱或消失。[真题]11．女，34岁，上腹部疼痛3天，右下腹疼痛12小时，体温37．8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右髂窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为A．急性盆腔炎B．原发性腹膜炎C．单纯性阑尾炎D．右侧输尿管结石伴感染E．十二指肠壶腹部(球部)溃疡穿孔答案：E解析：溃疡穿孔胃内容物可沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛，右髂窝内有较多淡黄色混浊液体也支持诊断。[真题]19．男性，30岁，突发上腹剧痛2小时，怀疑消化道穿孔，无休克表现，为进一步明确诊断，首选检查方法是A．腹腔诊断性穿刺B．立位腹部X线平片C．CT检查D．B超检查E．X线胃肠钡餐检查答案：B解析：消化道穿孔时80%病人立位腹部X线平片检查可见右膈下游离气体。[真题]27．男，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重。且呈连续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡餐示十二指肠球部变形。血白细胞11×109／L，中性粒细胞0．78。诊断一方面考虑为(2023)A．慢性胃炎B．胃溃疡C．胃癌D．十二指肠穿透性溃疡E．胃黏膜脱垂答案：D(2023)解析：据症状及钡餐可诊断十二指肠球部溃疡，疼痛加重。且呈连续性向腰背部放射，有时低热，考虑慢性穿孔，因此选D。[真题]32.对诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是(2023)A.突发上腹部剧痛D.腹式呼吸消失C.上腹部压痛明显D.上腹部有反跳痛E.肝浊音界消失答案：E(2023)解析：腹腔游离气体是消化道穿孔的直接证据，气体积聚在右膈下可致肝浊音界缩小或消失[真题]39．男性，32岁，上夜班时突发上腹部剧烈疼痛，20分钟后疼痛波及至右下腹。检查肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。该病人最也许的诊断是A．胃溃疡急性穿孔B．急性阑尾炎C．急性胆囊炎D．急性胰腺炎E．急性小肠梗阻答案:A试题点评：据突发上腹疼痛，转移至右下腹，及右下腹压痛及反跳痛考虑急性阑尾炎或胃溃疡急性穿孔，据肝浊音界消失进一步考虑为胃溃疡急性穿孔。

2023-3-059．十二指肠球部前壁溃疡最常发生的并发症是A.穿孔B.幽门梗阻C．胆囊炎D．胰腺炎E.出血答案：A解析：90%的DU溃疡穿孔发生在球部前壁，而后部容易引起大出血。【ZL】2．消化性溃疡并发急性穿孔时，不也许出现CA.板状腹B.全腹压痛、反跳痛C.肝浊音界扩大D.肠鸣音减弱或消失E.膈下游离气体【ZL】4．诊断消化性溃疡急性穿孔最有价值的临床表现是EA.溃疡病史B.严重上腹疼痛C.腹胀，尿少D.上腹部疼痛E.肝浊音区消失(8～10题共用题干)男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。【ZL】8．该患者最也许的诊断是BA．胃癌B.十二指肠溃疡C.慢性浅表性胃炎D．慢性萎缩性胃炎E.胃溃疡【ZL】9．该患者2小时前突发上腹部剧烈疼痛，难以忍受。最也许发生了AA．消化道穿孔B.消化道出血C.消化道梗阻D．胆石症E.急性胰腺炎【ZL】10．为明确诊断应一方面选择的检查是CA．上消化道钡剂造影B.腹部超声C.立位腹部X线平片D．卧位腹部X线平片E.胃镜【ZL】11．男性，50岁，胃溃疡病史25年，饭后突发上腹剧痛1小时，为进一步明确诊断，首选的检查方法是BA.腹腔诊断性穿刺B.立位腹部X线平片C.CT检查D．B超检查E.X线胃肠钡餐检查协和习题1．胃溃疡最常发生的部位A贲门旁B胃后壁C胃小弯D胃大弯E幽门前壁答案；C协和习题2．胃、十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于A胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡B幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡C胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃疡D胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡E高位胃溃疡或球后壁溃疡2．答案；B协和习题5．胃穿孔具有特性性的X线影像是哪项A胃泡增大影像B膈下游离气体征像C气液平面像D两侧膈肌升高像E肠管膨胀像5．答案；B协和习题7．溃疡病穿孔后，最早出现的体征是A脉搏增长B高热C血压升高D满腹强直E膈下游离气体7答案；D协和习题53．男性，38岁，3日来上腹隐痛，4小时前突发上腹部剧烈疼痛，连续性无放射，呼吸时加剧，伴恶心，全腹压痛和肌紧张，以上腹部最为明显，肝浊音界缩小，无移动性浊音，应一方面考虑A急性胆囊炎B急性胰腺炎C小肠急性扭转D溃疡病急性穿孔E急性阑尾炎53．答案；D协和习题65．男性，35岁，饱食后突发连续性疼痛，扩散至全腹，x线检查膈下新月形气体，诊断为A急性胰腺炎B绞窄性肠梗阻C胃十二指肠溃疡穿孔D急性阑尾炎穿孔E急性化脓性胆管炎65．答案；C协和习题64．男性，30岁，2小时前劳动中突发上腹刀割样疼痛，迅速波及全腹，舟状腹，全腹膜刺激征，肝浊音界不清，肠鸣音消失诊断是A阑尾穿孔腹膜炎．B胃十二指肠溃疡穿孔、腹膜炎C胆囊穿孔腹膜炎D绞窄性肠梗阻E急性出血性胰腺炎64．答案；B急性穿孔的治疗原则：轻保、重补、不轻不重胃大切。

1.非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。胃十二指肠溃疡急性穿孔，患者体位应为左侧卧位，由于左侧卧位时，胃内容物流向胃底和胃体部，十二指肠的压力较小，故胃内容物流出量较小，炎症可相关减轻。

2.手术治疗：饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。手术方法：单纯穿孔缝合术、彻底的溃疡手术治疗。胃溃疡急性穿孔，最抱负的治疗方法是胃大部切除术。

[真题](12～14题共用题干)男，25岁，突感上腹部剧痛。检查：血压130／80mmHg，脉搏110次／分，板样腹。肠鸣音消失。血红蛋白120g／L，血白细胞数8．0×109／L。12．一方面应采用的检查为A．腹部立位X线平片B．腹部B超C．腹腔穿刺D．腹部MRIE．腹部CT答案：A解析：据临床表现考虑为消化性溃疡穿孔，消化道穿孔时80%病人可见右膈下游离气体。13．以下提醒病情危险的是A．恶心、呕吐频繁B．体温连续升高，寒战C．脉搏加快，体温上升D．腹痛加重，大汗淋漓E．脉搏加快，体温下降答案：E解析：脉搏加快，体温下降考虑出现休克。14．若腹穿抽出较多液体，应尽早采用的治疗措施是A．胃肠减压、输液B．镇痛镇静治疗C．全量应用抗生素D．输液、纠正水、电解质酸碱失衡E．手术探查答案：E解析：腹穿抽出较多液体，考虑穿孔破损较大，因此应尽早手术。(16～18题共用题干)男性，30岁，上腹痛7天，餐后忽然加剧6小时，并不久波及全腹。既往有胃病史，当时查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界消失、肠鸣音减弱。【ZL】16．入院时最也许的诊断是BA.急性阑尾炎穿孔B.胃十二指肠溃疡穿孔C.绞窄性肠梗阻D.急性胆囊炎穿孔E.急性出血性胰腺炎【ZL】17．以下哪项检查最有助诊断EA.腹腔穿刺B.直肠指检C.腹部B超D.腹部CTE.立位腹部平片【ZL】18．该病人进行手术治疗的重要目的是BA.明确诊断B.去除病因C.清洗腹腔D.腹腔引流E.防止腹腔脓肿形成(2～4题共用题干)男性，61岁，因右肺中心型肺癌行右肺切除术，术后患者出现呕吐新鲜血，量约300ml，心率100次／分，血压14／10kPa(105／75mmHg)，左肺呼吸音尚清。【ZL】2此时最也许的诊断是BA休克B应激性溃疡C胃穿孔D肺栓塞E循环衰竭【ZL】3所采用的治疗方案错误的是EA禁食水、胃肠减压B输液、支持治疗C减少胃酸保护胃黏膜D输血治疗E剖腹探查【ZL】4(假设条件)假如经上述治疗2天，病情无缓解，患者出现全腹剧烈疼痛，查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛均阳性，最也许的诊断是CA休克B胃肠功能紊乱C应激性溃疡穿孔D肺栓塞E循环衰竭(31～32题共用备选答案)A．板状腹B．腹水c．阵发性腹痛D．腹胀E．墨菲征阳性【ZL】31．胃溃疡急性穿孔最典型的临床表现是A【ZL】32．急性胆囊炎特有的临床表现是E协和习题3．一患者诊断为胃十二指肠溃疡急性穿孔，在送往医院途中，患者体位应为A平卧位B左侧卧位C俯卧位D右侧卧位E半卧位3．答案；B协和习题4．胃十二指肠急性穿孔施行非手术疗法最关键的治疗措施为A禁食B胃肠减压C补液，输血D针灸，中药E选用抗生素4．答案；B协和习题8．十二指肠溃疡并发急性穿孔，下列哪一项合用于非手术治疗A顽固性溃疡穿孔B饮食后穿孔C单纯性小穿孔D伴有幽门梗阻E伴有大出血8．答案；C协和习题38．胃溃疡急性穿孔，最抱负的治疗方法是A非手术治疗(涉及胃肠减压)B穿孔修补术C溃疡楔形切除术D胃大部切除术E迷走神经切断和穿孔修补术38．答案；D共用题干(68、70题)男性，32岁，饱食后突感右上腹部剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部，伴恶心，呕吐不能减轻腹痛。发病6小时来院急诊，体检：痛苦貌，血压12／8kPa，脉搏120次/分，全腹肌紧张，压痛，反跳痛，以上腹和右上腹部为著，肠鸣音消失，肝浊音界存在，白细胞16×109/L，中性0．9协和习题68．最也许的诊断是A肠扭转B十二指肠溃疡急性穿孔C急性胆囊炎伴穿孔D急性胰腺炎E阑尾炎穿孔致腹膜炎68．答案；B协和习题69．为明确诊断一方面要进行A血清淀粉酶测定B急诊钡餐造影C急诊静脉胆道造影D腹部立位平片E腹腔穿刺69．答案；D协和习题70．经检查决定剖腹手术，术前准备中最关键的措施是A禁食B插胃管，胃肠减压C半卧位D应用抗生素E补液，输血70．答案；B

大出血的诊断

重要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人常有恶心，便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典型症状体征可以做出诊断。

[真题](1～4题共用备选答案)A．食管静脉曲张破裂出血B．急性胃炎出血C．反流性食管炎出血D．食管贲门粘膜撕裂综合征E．消化性溃疡出血引起下列各例病人消化道出血的病因最也许是1．男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，1周前忽然疼痛加重，伴有黑便，每日2~4次。答案：E解析：患者右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸考虑为消化性溃疡。2．女性，64岁，进硬食后，忽然呕血800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP13／6．5kPa(90／50mmHg)，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。答案：A解析：患者有肝病史，同时有肝功能不良的表现，现出现上消化道大出血，一方面考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所致。3．女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，1周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便2次。答案：B解析：患者曾有服用阿司匹林病史，无其他可致消化道出血的疾病和诱因，因此考虑为药物所致急性胃炎出血。4．男性52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近2天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。答案：C解析：患者既往有食道裂孔疝，有反流性食管炎的症状，因此选C。[真题]5．明确上消化道大出血因素的有效、可靠方法是A．三腔管压迫实验B．B型超声检查C．纤维内窥镜检查D．选择性腹腔动脉造影检查E．X线钡餐造影检查答案：C[真题]6．外科急诊不适合作内镜检查的是A．上消化道出血B．下消化道出血C．梗阻性黄疸D．上消化道异物E．多种炎性急腹痛答案：E解析：外科急腹症除伴有消化道出血或低位肠梗阻，一般不适合作内镜检查，由于阳性率低，且有加重创伤及感染的也许。[真题]7．上消化道出血表现为呕血或黑便，重要取决于A．出血的速度和量B．出血部位的高低C．病变的性质D．凝血机制E．胃肠蠕动情况答案：A解析：出血急，量大，刺激胃，引起恶心、呕吐，表现为呕血；出血少，排出过程中经肠液作用表现为黑便。出血部位的高低是次要的。[真题]8.上消化道出血最常见的病因是(2023)A.肝硬化食道静脉曲张破裂B.食管贲门粘膜撕裂综合征C.消化性溃疡D.胆道出血E.胃癌答案：C(2023)解析：流行病学记录，消化性溃疡占上消化道出血因素的40％～50％，是首要病因。【ZL】1．上消化道出血最常见的因素是BA.胃癌B.消化性溃疡C.胃粘膜脱垂D.急性糜烂出血性胃炎E.肝硬化食管胃底静脉曲张【ZL】26．十二指肠球部后壁溃疡最常发生的并发症是EA．穿孔B．幽门梗阻C．胆囊炎D．胰腺炎E．出血协和习题59．女性，40岁，有消化性溃疡病史，今日出现呕血及黑粪，病人出冷汗，脉搏细速，呼吸浅促，血压下降，估计出血量为A400～500mlB500～600mlC600～700mlD>800mlF700～800ml59．答案；D

大出血的手术指征

1.出血甚剧，短期内即出现休克；

2.经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才干维持血压和血细胞比容者。

3.不久前曾经发生过类似的大出血。

4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表达溃疡侵蚀性很大，非手术治疗不易止血。

5.年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。

6.同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。[真题]38．男性，32岁，十二指肠溃疡病史1年，口服药物治疗，因12小时前呕吐鲜血来诊，血压为80／50mmHg，输血1000ml后，血压仍有波动。查体：贫血貌，剑突下压痛，腹软，此病人最适宜的治疗方法是(2023)A．快速补液、输血B．静脉注射止血药C．胃镜电凝止血D．急诊剖腹手术E．应用血管活性药物答案:D(2023)解析：结合病史、体征诊断为十二指肠溃疡出血，24小时内输血1000ml以上才干维持血压和血细胞比容的病例需手术治疗。【ZL】22男性，32岁，十二指肠溃疡病史1年，口服药物治疗，12小时前大量呕吐鲜血就诊，血压为80／50mmHg，输血1000ml仍有波动，查体：贫血貌，剑突下压痛，腹肌软，此病人最适宜的治疗方法是DA快速补液、输血B静脉注射止血剂C纤维胃镜电凝止血D急诊剖腹手术E应用血管活性药物 协和习题67．男性，45岁，十二指肠溃疡大出血6小时内输血900ml，脉搏110次/分，血压70／50mmHg，宜进行A输血加静脉滴注甲氧胺B输血，口服去甲肾上腺素lOmlC输血，冰水灌洗胃腔D输血，三腔两囊管压迫止血E输血，急行胃大部切除术67．答案；E

瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断

1.临床表现

突出症状是呕吐，常定期发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2023ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。[真题]1．消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是A．呕吐B．腹胀C．消瘦D．贫血E．脱水答案：A解析：瘢痕性幽门梗阻致胃排空障碍，食物及胃液在胃内积聚到一定限度后发生剧烈呕吐，呕吐物量大、含宿食不含胆汁。[真题](30～31题共用题干)(2023)30．男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物具有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。最有价值的辅助检查是A．B超B．腹部CTC．纤维胃镜D．腹部X线平片E．全消化道钡餐答案：C(2023)解析：男性，56岁，反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物具有宿食考虑为胃癌合并幽门梗阻，上腹可见胃型，可闻及振水音进一步证实诊断，因此选C。31．患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是A．低钾血症、代谢性碱中毒B．高钾血症、代谢性酸中毒C．高钾血症、代谢性碱中毒D．低钾血症、代谢性酸中毒E．低氯血症、代谢性酸中毒答案：A(2023)解析：幽门梗阻最常见的为低钾血症，代谢性碱中毒。[真题]34.瘢痕性幽门梗阻的临床表现错误的是A.呕吐量大，一次可达1000~2000mlB.呕吐物多为宿食，有酸臭味，具有胆汁C.上腹隆起，可有蠕动波D.可有振水音E.可有低钾低氯性碱中毒答案：B解析：呕吐大量不含胆汁的宿食是瘢痕性幽门梗阻的典型临床表现【ZL】3．诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是CA.进餐后上腹部饱胀不适B.呕吐物量大C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁E.呕吐后症状可暂时缓解【ZL】7．溃疡病致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现为A．呕吐B.腹胀C.消瘦D.贫血E.脱水答案：A【ZL】13．女性，45岁，反复上腹痛2023，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁，查体：可见胃型，振水音阳性。最也许的诊断是BA．十二指肠憩室B.幽门梗阻C.十二指肠梗阻D．小肠梗阻E.食管裂孔疝协和习题16．溃疡病合并瘢痕性幽门梗阻，频繁呕吐。最易出现A代谢性酸中毒B代谢性碱中毒C低镁血症D低钙血症E高渗性脱水16．答案；B协和习题39．幽门梗阻的重要特性是A有长期溃疡病史B上腹部广泛压痛C频繁反酸，暧气D呕吐宿食，不含胆汁E钡餐检查者呈十二指肠球部畸形39．答案；D协和习题41．男性，50岁，消瘦无力3个月，呕吐宿食，x线钡餐见胃小弯侧胃窦部有充盈缺损，应诊断为A胃溃疡B十二指肠溃疡C胃癌D胃溃疡并幽门梗阻E胃癌幽门梗阻41．答案；E协和习题43．男性，40岁，近3日腹胀，呕吐呕吐物中有宿食，临床诊断一方面考虑为A急性胃炎B急性胃扩张C高位小肠梗阻D幽门梗阻E肥大性幽门狭窄43．答案；D协和习题44．男性，34岁，有数年消化性溃疡病史，近半年来发生瘢痕性幽门梗阻，在出现的临床特点中，哪项不符合实际情况A呕吐量大，多发生于傍晚B呕吐物中具有食物和胆汁C呕物中有酸臭味和宿食D有胃型和胃蠕动波E消瘦，脱水，低氯低钾性碱中毒44．答案；B

2.诊断

长期溃疡病史、典型的胃潴留呕吐征、X线钡餐检查结果。[真题]4．下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是A．上腹部胀痛B．呕吐大量宿食C．胃型和蠕动波D．空腹振水音E．代谢性酸中毒答案：E解析：幽门梗阻引起低钾、低氯、碱中毒，余选项均可出现于幽门梗阻时

瘢痕性幽门梗阻的治疗

瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充足做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。

【ZL】5．溃疡病行胃大部切除的绝对手术适应证是CA.单纯穿孔B.第一次出血C.瘢痕性幽门梗阻D.胰源性溃疡E.反复门诊治疗无效的溃疡(14～15题共用题干)男性，45岁，因幽门梗阻，胃次全切除术后第5天，术后排气3次，但腹胀逐渐加重，恶心无呕吐，腹胀明显，无压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，心电图示T波减少。【ZL】14．根据目前情况应诊断DA.绞窄性肠梗阻B.弥漫性腹膜炎C.吻合口瘘D.低血钾E.低血钙【ZL】15．为了证实诊断应作哪种检查CA.腹部B超B.腹部穿刺C.测定血钾D.胃肠造影E.腹部CT(24～25题共用备选答案)A瘢痕性幽门梗阻B胃十二指肠溃疡大出血C胃十二指肠溃疡急性穿孔D十二指肠溃疡并球部变形E穿透性十二指肠溃疡【ZL】24胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是A【ZL】25大多数可经非手术治疗好转的是B协和习题17．十二指肠溃疡伴有幽门不全梗阻者应选择的治疗方法是A胃管减压，输液疗法B胃大部切除术C高选择性迷走神经切断术D选择性迷走神经切断术加幽门成形E胃空肠吻合术l7．答案；B协和习题42．男性，55岁，胃溃疡史三年，今晨突发上腹剧痛，诊断为急性穿孔，抱负的手术是A穿孔修补术B大网膜填塞术C胃大部切除术D溃疡楔形切除E穿}L修补加选择性迷走神经切断术42．答案；C协和习题56男性，50岁，十二指肠球部溃疡数年。近2月来，食后上腹胀满，呕吐宿食。体格检查：消瘦，脱水征，上腹稍膨隆，偶见胃型，有振水声，治疗一方面选择A使用抗酸，解痉药物治疗B胃肠减压，补液，温氯化钠液洗胃后行胃大部切除术C急诊胃大部切除术D选择性迷走神经切断+幽门成形术E补液，洗胃继续观测56．答案；B

第四节胃癌

（一）胃癌的诊断

胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部小弯侧（50%），另一方面为贲门，重要转移途径是淋巴转移。

初期发现，初期诊断是提高治愈率的关键。对可疑病人要提高警惕，避免延误诊断。以下情况应当特别注意：

1.中年以上，既往无胃病史，短期内出现因素不明的上腹不适、食欲减退、上腹隐痛、消瘦等。

2.原有胃病史，近期内症状加重，特别是经药物治疗后，症状无明显好转。

3.因素不明的黑便、呕血或咖啡样物、因素不明的贫血。

4.已确疹有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎，因有癌变也许，需定期复查。

[真题]6．提高胃癌治愈率的关键在于A．术前、术中、术后化疗B．根治性手术C．初期诊断D．放射治疗E．综合治疗答案：C解析：余选项均只对初期胃癌有较好效果，并不能提高中晚期胃癌的治愈率[真题]25．胃癌最佳发的部位是A．幽门管B．胃窦大弯侧C．胃体大弯侧D．胃窦小弯侧E．贲门小弯侧答案：D【ZL】1．胃癌最重要的转移途径是BA.直接蔓延B.淋巴转移C.血行转移D.腹腔内种植E.医源性转移【ZL】12．男性，49岁，胃溃疡病史2023。近3个月上腹痛变为无规律，