实用医疗诊疗经验总结-急性腹痛诊疗规范

急性腹痛诊疗规范一：腹痛概述：①急诊腹痛患者约占急诊患者30%，分为即刻致命性腹痛、延误致命性腹痛、一般性腹痛。②急性腹痛先除外致命性腹痛疾病：实质脏器：肝脾破裂出血、急性坏死性重症胰腺炎休克、宫外孕破裂内出血休克。空腔脏器：胃肠出血休克及梗阻及穿孔及肠系膜缺血坏死。腹腔外脏器：心梗及主动脉夹层。二：腹痛诊断检查流程（首先要问诊查体分辨致命性腹痛、然后再分步骤检查以免漏诊）：第①步：在诊室内详细掌握症状及体征：详细询问症状（注意症状初发时的情况以及症状的演变）、查体（准确掌握体征及其变化）尤其血压（双测正常血压差＜20mmhg、主动脉夹层、出血休克）和心电图（心梗）（有助于除外致命性腹痛）第②步：根据症状及查体确定你怀疑的疾病然后选择相应的检查：血常规+血糖+CRP（除外腹腔感染性疾病、糖尿病酮症酸中毒）、尿常规+胰蛋白酶原+HCG（除外黄疸、结石、酮症、亚硝酸盐、宫外孕、胰腺炎）、便常规+潜血（腹泻时一定要化验、可除外菌痢、消化道出血、肠系膜上动脉栓塞肠坏死、特别的严重腹泻时要查动力观察+制动试验除外O2霍乱）；上、下腹部CT、盆腔CT（比腹平片和B超诊断疾病种类全面的多可以取代腹平片和超声）（怀孕禁止、可除外胃肠穿孔和梗阻、食道裂孔疝、胆和肾结石、胰腺炎、子宫和卵巢病变、结肠息室壁、盲肠阑尾炎症水肿、腹主动脉夹层）；立位腹平片（怀孕患者禁止、可除外胃肠穿孔和梗阻、诊断不如腹盆腔CT诊断全面、有条件直接做CT防止漏诊）；腹部超声（进食禁止、可除外肝胆胰脾肾输尿管膀胱、子宫附件、肠系膜上动静脉疾病）。（相比较腹平片和超声和腹部CT，最后者对诊断帮助价值更全面、更快防治漏诊、腹平片和超声都没有CT诊断的全面且超声受进食的影响、腹平片和CT受怀孕影响、超声不受怀孕影响）第③步：如果此时不能确诊时可以分为两种情况①因为有些疾病表现不典型前不好确诊所以要留院观察，观察症状及体征变化随时检查化验确诊。②疾病已经很典型的表现出来了但是我们没有化验检查出来所以要进一步检查③化验检查我们已经检查出来了但是此种疾病不在接诊医生个人掌握的疾病普里面所以此时要请上级医生会诊明确诊断。第④步：如果还不能确诊那就可能为①检查不到位医院硬件条件不够未发现有意义的阳性结果②本病不在接诊医生及上级医生掌握的疾病谱内或者是新出现的疾病。（诊断的实质就是发现什么部位发生了什么性质的疾病、疾病的病因及严重程度及疾病的并发症）二：腹痛病变的分类（据疼痛部位想到相应疾病种类）：（一）：腹壁、腹膜、腹膜腔病变：①腹壁带状疱疹（未出疱疹之前）。②原发腹膜炎（腹腔无原发病灶、全身情况较差时致病菌经血液、淋巴管、肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起）和结核腹膜炎；③腹腔与膈下脓肿（腹膜炎及手术或外伤后、表现为间短发热和腹部隐痛）。（二）腹腔内脏器病变（分9个象限）：（一般情况下最先出现腹痛部位为病变所在部位）①中上腹及邻近器官腹痛：食管裂孔疝（胃等脏器通过膈食管裂孔进入胸腔）、急性胃炎、上消化道溃疡或穿孔、急性胰腺炎及急性胆管结石坎顿、急性阑尾炎初起，临近器官急性冠脉综合症。②左上腹及邻近器官腹痛：脾损伤或病变、结肠脾曲疾病、左膈下脓肿，邻近器官急性冠脉综合症及胸膜炎。③右上腹及邻近器官腹痛：肝胆疾病（急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肝脏疾病）、右半结肠疾病、右膈下脓肿、邻近器官胸膜炎。④中腹部（脐周）痛：急性感染性肠炎（包括肠寄生虫如蛔虫症）、各种疾病致小肠穿孔及梗阻，肠系膜动静脉血栓、肠易激综合症。⑤⑥左、右中腹疼痛：升、降结肠疾病（如感染包括高位阑尾炎及寄生虫及结核、肿瘤、炎性肠病、息室病等）等。左右肾病变（结石、肿瘤、感染）⑦中下腹痛：多见于膀胱炎、尿潴留（膀胱炎有时不伴有尿频尿急症状只下腹痛）；直肠疾病和部分乙状结肠等疾病；女性：痛经、盆腔炎或盆腔脓肿等；。⑧右下腹痛：见于阑尾炎和右下结肠病变、右腹股沟嵌顿疝等；右输尿管结石；女性：卵巢滤泡破裂及卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、宫外孕。⑨左下腹痛：降结肠下段及乙状结肠病变、腹股沟嵌顿疝等、左输尿管结石；女性：卵巢滤泡破裂及卵巢囊肿蒂扭转、附件炎、宫外孕。（三）：腹部血管病变（主动脉及腹腔动脉及肠系膜动脉）：①主动脉与腹腔动夹层破裂；②急性缺血性结肠炎（肠系膜上动脉血栓形成引起狭窄或堵塞或血栓栓塞引起的结肠缺血造成腹部绞痛、腹泻、便血，多见于有动脉硬化危险因素的老年人，各种原因低血压最为常见的发病诱因、治疗看是否为梗死还是缺血）（四）：非腹腔脏器性腹痛：①过敏性紫癜胃肠型和药物过敏性腹痛（首发症状可仅表现为腹痛）。②糖尿病酮症酸中毒（表现为全腹部压痛）。③中毒性疾病（砷、汞、有机磷、毒蕈、毒鱼等）。四：几种腹痛相关疾病总结：（一）异位妊娠破裂出血：对于月经不规律（时间推迟或月经量增多或减少）育龄妇女，因胚胎死后常有不规则阴道出血故如月经不规律一定要查血HCG。试管婴儿经常植入多个胚胎宫内孕同时也可异位妊娠，怀孕后一定要注意是否异位妊娠问题。突发一侧下腹疼可伴有恶心呕吐、盆腔内积液时因排便感而排便，故表现为消化道症状易漏诊。此时测血压如出现休克表现需立刻抢救。立即后穹窿穿刺抽出不凝血考虑盆腔出血，如果抽不出也不能除外破裂，所以最好床旁经阴道超声同时抽血查血HCG确诊。确诊后应立即开腹止血为最有效办法，只输液不管用。（二）过敏性紫癜：实质为一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，仅有皮肤损害者称单纯性紫癜、主要治疗糖皮质激素、抗组胺剂、葡萄糖酸钙和VC。伴有腹痛、腹泻、便血者称为胃肠型紫癜，出血的给予质子泵抑制剂、腹痛者用山莨菪碱或阿托品解痉，腹痛可发生于皮肤紫癜之前。伴有关节肿胀、疼痛、甚至关节积液者称为关节型紫癜；伴血尿、蛋白尿，肾损害者称为肾型紫癜）（三）药物过敏：实质为药物过敏可引起血管扩张引起：荨麻疹、血管神经性水肿、过敏姓休克；平滑肌痉挛引起:支气管痉挛性哮喘、胃肠平滑肌痉挛性腹痛、腹痛可早于皮肤荨麻疹表现。（四）炎症性肠病：为克隆病和慢性非特异性溃疡性结肠炎的统称。①克隆病：好发于末端回肠和右半结肠。原因不明的贯穿肠壁各层的增殖性肠道炎症性疾病，呈节段分布，与正常肠段相互间隔、节段分布、界限清晰。病程表现为急性期以肠壁炎变为主腹痛、腹泻、穿孔；慢性期肠壁增厚变硬狭窄、严重者梗阻。部分病人伴肠外表现：关节病变关节炎，眼部病变虹膜睫状体炎、皮肤粘膜病变红斑和口腔溃疡。无特殊治疗方法。柳氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸适用慢性期和轻中度活动期者、肾上腺皮质激素常用于中、重症或暴发型患者、可口服或者灌肠（直肠、乙状结肠、左侧结肠）应用。活动期宜卧床休息支持对症治疗，高营养、低渣饮食，严重者禁食，采用肠内或外营养支持。手术用于肠梗阻、肠瘘、急性穿孔、大出血、及难以排除癌肿者。对肠梗阻要区分炎症活动引起功能性痉挛与纤维狭窄致机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不手术。②溃疡性结肠炎：病因不明的局限于结肠和直肠黏膜及黏膜下层的慢性非特异性炎症性疾病，90%～95%为乙状结肠和直肠、也可延伸至降结肠甚至整个结肠。临床表现为腹痛、腹泻粘液脓血便，部分伴肠外关节、皮肤黏膜、眼部病变，可并发大出血、穿孔、中毒性结肠扩张（炎症波及肌间神经丛肠壁张力低下麻痹，肠内容物和气体大量积聚引结肠扩张肠壁变薄，诱因用抗胆碱或阿片药物、低血钾、钡剂灌肠等，病情迅速恶化，中毒症状明显，腹平片见肠腔加宽、结肠袋消失，易并发肠穿孔，病死率高），诊断依靠