实用医疗诊疗经验总结-高血压急症和亚急症的处理

高血压急症和亚急症的处理一：定义高血压亚急症：在某些诱因作用下血压明显升高但不伴急性靶器官损害表现，可伴有血压明显升高的症状，如头昏头痛、烦躁不安、手足震颤；面色苍白、多汗、心悸心率增快；鼻出血、尿频等非靶器官损害症状体征。高血压急症：在某些诱因作用下血压突然显著升高(往往超180/120mmHg)并伴有进行性靶器官损害，主要表现为：高血压脑病、急性脑出血（包括蛛网膜下腔出血）及脑梗死、心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、嗜铬细胞危象、围手术期高血压、子痫前期或子痫等。（注意：部分高血压急症并不伴特别高血压值＜180/120mmhg，如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死时血压仅为中度升高，但存在靶器官功能不全，也应视为高血压急症。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准是有急性进行性靶器官损害而非血压升高程度。）二：高血压亚急症的处理1：去除升高的诱因及病因（多数服药依从性差或治疗不足）。2：血压多数可通过口服降压药控制，可选用CCB、ACEI、ARB、β、α阻滞剂等，可据情况应用襻利尿剂，用药后观察5-6h使血压初步控制而症状好转。24～48内将血压缓慢降至160/100mmHg，1～2周内使血压达标。（注意：①没证据表明亚急症紧急降压能改善预后，甚至血压突然下降导致脑、心、肾脏缺血影响预后；②应避免静脉快速降压或口服快速降压药，避免短效硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂，可能引起过度降压以及反射性心动过速。）三：怀疑发生高血压急症的处理原则（不能因对患者评估而延迟初始降压）：1：去除升高的诱因及病因;酌情给予镇静药消除恐惧心里。2：在不影响脏器灌注基础上（注意观察缺血症状），尽快静脉药物渐进性降压。①第一目标：1h内目标平均动脉压降低幅度不超过25％（不能过快）。②第二目标：减慢静脉药速度加用口服降压药（一定时间内口服和静脉重叠使用），逐渐降压到第二目标，2-6h将血压降至交安全水平一般为160/100mmHg左右（妊娠合并高血压＜150/100相对安全）。③第三目标：如可耐受，在以后24～48h逐步降低达正常水平。四：几种高血压急症静脉降压药物介绍：尼卡地平（二氢吡啶类钙离子拮抗剂作用与硝苯地平相似，有口服和注射剂型，抑制钙离子内流，抑制cAMP磷酸二酯酶使细胞cAMP水平上升血管扩张，特别选择性地作用于脑血管和冠状动脉。适应于高血压、脑血管供血不足、冠状粥样硬化性心脏病（冠心病）稳定型心绞痛和变异型心绞痛。禁忌症颅内出血或估计尚未止血的患者，主动脉瓣狭窄者以及孕妇、哺乳期妇女禁用）地尔硫卓（非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、控制心室率、抑制心肌收缩、有口服和注射剂型、）拉贝洛尔（兼有α及β受体阻滞作用、有注射剂和口服剂型）。艾司洛尔（是一快速起效作用时间短的选择性β1受体阻滞剂。主要作用于心肌β1受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2受体也有阻滞作用；一般只有注射剂型）。硝普钠（主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉窃血、增高颅内压以外，还会降低脑灌注压，合并颅高压患者禁用硝普钠）。硫酸镁（非高血压药物）：镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，抗惊厥；同时对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压；因而对子痫有预防和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制作用，可治疗早产。用法：5g稀释至20ml、缓慢静推5min、继以1-2g/h维持；或5g稀释至20ml、每4h深部肌肉注射；总量25-30g/d（妊娠高血压、严重先兆子痫）。四：确诊高血压急症后针对疾病的降压（目标+药物选择）：①急性冠脉综合征ACS:控制＜130/80mmhg、收缩压＞60mmhg、MAP将至60-100mmhg；首选硝酸酯类，可早期连用β阻滞剂口服。硝普钠不能单独使用，因可致冠脉盗血、反射性心动过速增加耗氧。ST段抬高心梗禁用硝苯地平避免低血压和反射性交感神经激活的心动过速。②急性左心衰：早期数小时内迅速降压，降压幅度在25％以内。推荐药物袢利尿剂+血管扩张药；血管扩张剂推荐硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔。严重心衰伴高血压建议硝普钠、如有禁忌用乌拉地尔代替。收缩压SBP＞110mmhg时静脉使用扩张剂，90-100mmhg谨慎使用，合并严重梗阻性瓣膜病、肥厚梗阻心肌病禁用扩张剂，血容量不足时补充血容量同时用升压药多巴胺和去甲肾。不用二氢吡啶钙拮抗剂和β阻滞剂会加重心衰。③主动脉夹层：不影响重要脏器灌注下迅速降压，目标SBP100-120mmhg、HR50-60次/分。推荐β阻滞剂及非二氢吡啶钙离子拮抗剂控制心率；硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔扩血管降压。控制心室率抑制心脏收缩、扩张血管降低血压，降低血流对动脉的剪切力，为介入或手术治疗争取时间。④缺血性脑卒中:24h内降压需谨慎，当SBP＞220mmhg或DBP＞120mmhg，或伴严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病等可降压。准备溶栓或给予其它急性再灌注措施时，需要静脉降压，SBP降至180、DBP降至110mmhg以下。建议微量泵泵入拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，匀速平稳降至所需水平，舌下含服硝苯地平致血压急剧降低增加风险禁用，β阻滞剂可使脑血流降低急性期不用。⑤脑出血：急性期6h内将SBP降至140mmhg以下是安全的。管控血压时注意颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。选用乌拉地尔、拉贝洛尔静脉泵入迅速平稳降压。尼卡地平与脑出血的静脉炎相关，硝普钠不良反应反射性心动过速、冠脉盗血、增加颅内压，也会降脑灌注，颅内高压者禁用。如出血量大占位效应明显时予甘露醇脱水。⑥蛛网膜下腔出血：非外伤性出血主因动脉瘤破裂，动脉瘤手术前控压是主要治疗之一，无最佳血压控制目标，建议维持血压在发病前基础血压以上20％。动脉瘤处理前将SBP维持在140-160mmhg是合理的。推荐尼卡地平、乌拉地尔，避免硝普钠增加颅内压，口服尼莫地平改善神经结局。⑦高血压脑病：血压急剧增高超过脑动脉调节范围过度灌注引发脑水肿及颅压增高，头痛意识障碍视觉受损，是排除性诊断必须除外脑出血及脑缺血卒中。策略是：1h内SBP降低20-25％，不超过50％以免脑灌注不足，推荐拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，硝普钠可引起颅压增高谨慎使用。颅内压明显升高加用脱甘露醇、利尿剂。抽搐者抗惊厥。⑧嗜络细胞瘤危象:没有明确降压目标和速度，由于周期性释放儿茶酚胺半衰期短，血压波动大，降压时要严密监测避免低血压的发生。首选α阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠，合并心律失常和心动过速可联合β阻滞剂但不推荐单独应用β阻滞剂。嗜络细胞瘤危象手术前控制在160/90mmhg以下。⑨子痫前期（妊娠20周后出现新发高血压伴蛋白尿或伴器官功能障碍）和子痫（子痫前期基础上出现抽搐）：子痫前期和子痫者如SBP＞160mmhg或DBP110mmhg，给予降压药使血压＜160/110mmhg，并发脏器功能损伤时＜140/90mmhg，不可低于130/80mmhg以免血压过快下降影响胎儿血供。最常用药物：拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、乌拉地尔；静脉注射拉贝洛尔和肼屈嗪是妊娠高血压急性发作一线药物；硝苯地平口服也可作为一线药物尤其静脉不可用时；乌拉地尔与尼卡地平相比不良事件和低血压事件更低。对重度子痫前期和子痫者静脉应用硫酸镁可控制及预防抽搐并协同降压并考虑适时终止妊娠。尼卡地平抑制子宫收缩且