循证医学复习资料

循证医学复习资料循证医学复习资料循证医学循证医学(evidencebasedmedicine)指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资PICO模式在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICOP指特定的患病的(population/participants);I(intervention/exposure);C指对照组或另一种可用于比(comparator/control);O(outcome)。每个临床问题均应由PICO四部分构成。证据系统即计算机决策支持系统（Computerizeddecisionsupportsystem,是指针对某自动联系起来，为医生提供决策信息。2、Cochrane临床对照试验中心注册库（CochraneCentralRegisterofControlledTrials，CENTRAL)是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由CochraneMEDLINE和EMBASE1.1.原始研究证据是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一查、病例分析和病例报告等。2.二次研究证据是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。3.内部真实性是指研究结果及实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。外部真实性是指研究结果及推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。同行评审是指有同行评审的杂志上发表的文章均经过了严格的评审过程，尽可能筛除有严重缺有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。1.P值是在由检验假设所规定的总体中作随机抽样获得等于及大于（或等于及小于）现有统通过及检验水准α比较，可做出组间总体参数是否有差异的结论。可信区间（confidenceinterval，CI）是按一定的概率去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种分类变量资料所谓分类变量（categoricalvariable），就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种属性分为2类或者多个类别。数值变量资料所谓数值变量（numericalvariable）就是临床研究中能被准确测量的各种指标，所测得数值是可以“度、量、衡”的，因此又称之为计量资料或连续性变量资料。系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（预后Meta-analysis），得出可靠的综合结论。敏感性分析（sensitivity（固定效应或随机效应模型（比值比或相对危险度结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。33．同质性检验（homogeneitytest）P≤0.1，则表示有统计学异质性。4.Meta-分析是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索1.循证医学实践的个体化原则临床循证医学实践是要应用证据来诊治自己的病人，这就要针对病人的个性特点，有的放矢，方可达到循证医学临床实践的目的，是执行理论联系实际的根本原则。临床决策分析（clinicaldecisionanalysis,是采用定量分析的方法在充分评价不同康复决策等。标准博弈法（Standard,理,:或是病人再健康生存t年概率为p),1-另一种选择是某种慢性疾病状态i,生存x年(x<后死亡。通过对比提问法，来确定p值。时间权衡法（TimeTrade-off)是直接对两种不同的状态作等量估计，让病人在“好的健康状态但活的时间短些”及“目前的疾病状态但活的时间长些”间作出选择，它的要点在于患者愿意出让多少时间的寿命以换取更好的健康状态。病因模型对病因因果关系的不同理解或侧重，则有不同的病因模型。流行病学三角（epidemiologytriangle）该三角模型认为疾病的发生要有病因（病原体）、机体（或宿主）疾病是否发生取决于这三要素协同作用的结果。三者之间保持平衡状态，疾病就不会发（wheelmodel）此模型强调病因来自于宿主及环境两方面。宿主处于环境包围之中，类似轮状。环境环”相应地缩小些。病因网模型（webofcausation）因果效应的强度（strengthofassociation）即病因试验、队列研究或回顾性的病例对照研究，反映RCT及队列研究之因果效应的系相应对照各组的发病率及相对危险度、绝金标准（goldstandard）：临床上对疾病诊断的依据是目前国际或国内公认的诊断标准，这个标准就称为金标准。组合性诊断标准（constructingdiagnostic果，才能够做出诊断。例如风湿病、系统性红斑狼疮的诊断均是如此。敏感度(sensitivity,在金标准确定为"有病"的病例中，用诊断性试验检查为阳性病例（a）所占的比例。特异度(specificity,在金标准确定为"无病"的病例中，诊断性试验检查为阴性病例（d）所占的比。准确度(accuracy,真阳性和真阴性病例的总和，在全部被检病例数中所占的比例。阳性预测值(positivepredictivevalue,诊断性试验检测为阳性的病例中，真阳性所占的比例。诊断比值比（diagnosticodd即四格表中a、b、c、d交叉乘积的比值，该指标较准确度更为可靠。(positivelikelihoodratio,真阳性在真阳性在“有病”患者中的比例及假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病及不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。＋LR=SEN÷(1－SPE)9.ROC曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve)：又称受试者工作特征曲线，常用于正常值临界点的选择。制图时以敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1－特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，将各点联成曲线，即可绘成ROC曲线。隐匿性随机分配（concealedrandomization）指研究人员在采用随机化方法对研究对象进行分组的时候，对随机化方案的保密过程。单病例随机对照试验（anindividualrandomizedtrial,n-of-1指对单个患者进行随机对照试验，多用于有多种药物治疗患者时，从中筛选出有确切疗效的药物。意向性治疗分析（intentiontotreat即按最初随机分配入组的全部病例，无论其是否接受或未接受确切的治疗药物，都纳入进行最后分析。沾染（contamination）是指在试验过程中，对照组的患者接受了试验组的防治措施，使得试验组和对照组间的疗效差异减小。干扰(co-intervention)是指在试验过程中，试验组或对照组接受了类似试验措施的其他处理，人为扩大或减小组间疗效的真实差异。(relativeriskredaction,RRR)指试验组及对照组比较，事件发生率下降的相对比。其值越大表示试验组较对照组越好。公式绝对危险降低率（absoluteriskreduction,表示试验组的事件率及对照组事件率的差值。差值越大，表示试验组较对照组的效果越好。公式需治疗多少病例数才获得一例好结果（numberneedtotreat,公式公式9.(relativeriskincrease，RRI)指试验组及对照组比较，不良事件发生率增高的相对比。公式10.(absoluteriskincrease，ARI)表示试验组的不良事件率及对照组不良事件率的差值。公式11.(thenumberneededtoharm11.(thenumberneededtoharm，NNH)公式12.(patient`sexpectedeventrate,是指如果患者不予治疗，其最终结局事件的发生率，可以用治疗试验中的安慰剂对照组的事件发生率表示，也可根据临床积累的未治或缺乏特效治疗观察结果值作为PEER参考值。13.治疗措施（或药物）的利弊比（likelihoodhelpedvsharmed,是治疗措施（或药物）是治疗措施（或药物）的NNTNNH的各自倒数之比。计算公式1.药物副作用（sideeffect）药物副作用是指在正常剂量情况下出现及用药目的无关的反应。副作用及正作用（治疗所期望效应）是相对的，其差异在于用药目的不同。2.药物不良事件（AdverseDrugEvent，ADE）药物不良事件（ADE）是指临床病人接受某种药物干预后，所发生的某种及干预相反的不良反应，而这种不良反应是否就是该药物所致，其因果关系尚待确定。3.药物不良反应（adversedrugreactions，ADR）WHO国际药物监测合作中心对药物不良反应（ADR）的定义，指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时，出现的有害的和及用药目的无关的反应。4.ADR因果关系评价（causalityassessment）因果关系评价是对药物使用过程中发生的不良事件进行因果关系确认的方法，是药物安全性监测管理中一项十分重要而复杂的步骤，国际上对ADR疾病预后是指病人患病后，从发病到最终结局（痊愈、病残或死亡）率、生存率等等。疾病自然史（naturalhistory）的自然史包括四个时期(1biologiconse(2subclinicalstag(3)临床期clinicalstag；(4结局outcom。临床病程（clinical是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中可是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程，其中可经历各种不同医疗干预措施。临床医师可采取医疗干预措施来改变其病程。临床实践指南（clinicalpracticeguideline，CPG）而选择、决策适宜的卫生保健服务。临床路径（clinicalpathway,的医疗服务质量。诊断试验的评价原则（引自SackettDL,2000）诊断性试验的真实性评价诊断试验的评价原则（引自SackettDL,2000）诊断性试验的真实性评价1.是否用盲法将诊断性试验及参考标准（金标准）作过独立的对比研究？2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱（spectrum）？3.诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的应用？4.如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？诊断性试验的重要性评价缺铁性贫血血清铁蛋白＋(＜－是731(a)否270(b)100165)78(c)1500(d)1578(≥65)(≥65)合计80917702579SEN=731/809SEN=731/809=90.4%SPE=1500/1770=84.7%+LR=SEN/(1-SPE)＝5.9-LR=（1-SEN）/SPE=0.12阳性预测值+PV=a/(a+b)=731/1001=73%阴性预测值-PV=d/(c+d)=1500/1578=95%验前概率=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.45验后比=验前比似然比验后概率=验后比/（1+验后比）能否将该既真实可靠又很重要的诊断性试验证据应用到我们的病人诊断上？1.该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?2.我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？3.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？缺铁性贫血患者血清铁蛋白分层检验结果诊断试验结铁蛋白果（mmol/L）阳性数诊断阳性%阳性数诊断阳性%似然比诊断影响力强阳性<1547459(474/809)201.1(20/1770)52肯定较强阳性15～3417522(175/809)794.5(79/1770)4.8高度怀疑中等35～648210(82/809)17110(171/1770)1疑似较弱阴性65～94303.7(30/809)1689.5(168/1770)0.39考虑排除强阴性95485.9(48/809)133275(1332/1770)0.08排除合计合计809100(809/809)1770100(1770/1770)诊断试验-验前概率及筛查试验（一）诊断试验-验前概率证据中有关验前概率是否真实可靠？诊断试验对象是否能够代表具有该临床问题所有病谱的相关病人？最终诊断标准是否明确可信？诊断过程是否自始至终保持充分一致？该真实可靠的验前概率证据是否也是重要的？有关诊断及其概率是多少？有关疾病概率的估计精度如何？（二）诊断试验-筛查及病例发现判断一个筛查试验是否利大于弊的基本原则是否有RCT干预方案中是否反映了早期诊断病人的治疗意愿？不同病人以及不同筛查策略的利弊如何？基于目标疾病的发生频率及严重程度进一步判断这样的筛查和努力是否值得？治疗（单一研究）评价原则治疗（单一研究）评价原则真实性评价1.患者是否被随机分配到的试验组？2.分配方案是否隐匿？3.试验开始时组间是否基线可比？4.随访是否完整？随访时间是否足够长？5.5.结果处理是否进行了意向性分析？6.是否对研究对象、医生和研究人员采用盲法治疗？7.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？重要性评价表他汀治疗预防脑卒中5年追踪效果组别

脑卒中事件率4.3%5.7%

RRR25%

ARR1.4%

NNT72（假设试验组对照组

0.0043%0.0057%

25% 0.0014% 714291.1.治疗性证据的效应强度的大小如何？2.疗效证据的精确度如何？实用性评价：上述真实、有重要价值的证据，能否可被应用于自己的临床实践中呢？1.被评价的证据是否及病人情况不符而不能应用？2.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？3.从该治疗性证据中，对患者的利、弊进行估价。4.患者对于治疗措施的价值取向及期望如何？对于有着显著适用的亚组分析证据，如能符合下述条件者，则有着被采用价值：① 确有生物学和临床依据者；① 确有生物学和临床依据者；② 确有统计学显著差异和临床价值者；③ 亚组本身的研究假设是在研究前所设计，而不是在试验中有意设计者；④ 仅属该研究中有限的几个亚组分析的证据之一者；（注意亚组不能设置过多）⑤ 该证据在另外的研究中可被证实者。⑤ 该证据在另外的研究中可被证实者。系统评价或Mata分析证据的评价原则真实性评价是否是基于随机试验的系统评价？是否对文献的检索过程有详尽的描述？是否已对纳入的原始研究逐一做了真实性（即研究质量）的评价？汇总分析时采用原始病人数据还是集合数据？重要性评价：若系统评价是真实可靠的，其重要性如何？不同原始研究的结果是否一致？治疗效应量有多大？证据效应量的精确度如何？OR-NNT转换表（OR<1）病人预期事件OR值发生率(PEER)0.90.80.70.60.50.40.30.05209(a)1046952413429(b)0.101105436272118150.2061302014111080.30462214108750.4040191297640.5038181186540.7044201396540.90101(c)4627181294(d)(a)此处相对风险减少(RRR)为10%(b)此处RRR为49%(c)此处RRR为1%(d)此处RRR为9%OR-NNT转换表（OR>1）病人预期事件OR值发生率(PEER)1.11.251.51.7522.252.50.052128644302318160.10113462416131090.20642714108760.3050211187650.4044191086550.5042181086650.70512313109870.90121553325221918表中数字是不同PEER水平，OR对应的NNT。此表适用于治疗引起的正性效应及副作用。系统综述适用性：系统综述适用性：我们的病人及研究中的病人是否存在很大的差别？该干预措施是否适于我们的医疗环境？治疗对病人的潜在利益和损害有哪些？患者对治疗结局和提供的治疗方案的态度和期望如何？临床决策分析评价原则临床决策分析评价原则真实性评价：1.在决策分析时，包括了所有重要的决策方案及结局吗？2.在确定事件概率时，是否全面收集和整合了有关的证据？3.效用值是从可信赖的来源取得的吗？若该临床决策分析证据是真实的，其重要性如何？1.是否决策方案结果对病人具有临床重要性？2.结论是否随着概率和效用值的敏感性改变而变得不可靠？该真实、重要的临床决策评价结果是否适用于我们的病人？1.决策分析中事件概率的估计值符合我的病人的实际情况吗？2.决策分析的效用值是否及实际病人对临床结局的评价一致？卫生经济学评价研究证据的评价原则卫生经济学评价研究证据的评价原则真实性评价：1.是否进行了卫生经济学的全面评价？2.该评价目的是否明确，是否交代了从什么立场出发来进行经济评价的？3.是否对相关的备选方案有较全面的描述，是否遗漏任何重要的备选方案？4.是否分析确定了所有你认为的重要的相关的成本和效果？是否选择了可信的测量方法计算这些成本和效果?5.针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当？该真实可靠的卫生经济学评价的重要性如何？1.1.结果中的成本及健康获益（包括单位）是否有临床价值？2.结论是否随着成本和结果的敏感性改变而变得不可靠？该真实、重要的卫生经济学评价结果是否适用于我们的病人？1.卫生经济学评价中的成本是否适用于我们的医疗环境？2.在我们的医疗环境下治疗效果能否重现？临床实践指南的评价原则真实性评价：指南是否全面系统地收集了所有最新（过去12月内）的有关证据？适用性评价：该指南能否适用主要是看有无以下4种障碍存在：病人和社区关于干预措施价值和后果的看法及信仰是否及指南相符？应用指南的花费及精力和社区的资源是否不相匹配而成为应用指南的困难？服？定性研究证据的评价原则该定性研究证据是否真实可靠？研究对象的选择是否明确合理？该真实可靠的定性研究证据重要吗？1.结果是否令人印象深刻？该真实重要的定性研究证据是否适用于我的病人？1.同样的现象是否适用于我的病人？预后研究证据的评价原则真实性评价被纳入患者的代表样本，是否确定在临床病程的一个共同起点？研究对象的追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？用作结果测试的标准是否采用了盲法？如果已明确不同亚组其预后不同，那么对于重要的预后因素以及对独立的