肝衰竭并发症与MODS课件

ICU

肝衰竭并发症与

MODS肝衰竭的定义由多种病因引起肝细胞严重损害合成,解毒及生物转化等功能严重障碍临床综合征黄疸凝血功能障碍肝性脑病腹水肝衰竭的病因中国病毒性肝炎,以乙型肝炎为主药物及中毒性欧美药物-急性,亚急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭儿童遗传代谢性常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常-甲,乙,丙,丁,戊-肝豆状核变性,糖原累积症非肝炎病毒缺血,缺氧-CMV,EB,肠道病毒-心原性肝病,布-加氏综合征药物及毒物自身免疫性肝损害-异烟肼,利福平,醋氨酚等-酒精,四氯化碳,毒蕈等肝移植,部分肝切除,肝脏肿瘤先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他-严重细菌感染,血吸虫等创伤,热射病肝衰竭的病因肝衰竭的病因重型病毒性肝炎妊娠急性脂肪肝中毒性肝炎酒精性肝炎代谢性疾病肝脏肿瘤北京地坛医院ICU2001-02年88例统计国外肝移植病种构成WiesnerRH4831例肝移植统计肝衰竭的分类命名定义急性肝衰竭*急性起病,2周内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急,15天-24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病,肝硬化基础上肝功能进行减退*按既往有无慢性肝病基础分为两个亚型I型–既往无慢性肝病史II型–在慢性肝病基础上发生的肝衰竭急性肝衰竭黄疸迅速进展的肝性脑病低凝血症多脏器功能不全肝细胞大面积坏死或其他病因肝功能严重障碍可逆性临床综合征急性肝衰竭的诊断多种病因凝血功能低下

PTA≤40%TBil≥171mol/L或17.1mol/L·d近来主张分为“脑病型”和“非脑病型”暴发性以肝性脑病为特征病死率80%~100%急性肝衰竭的分型急性肝衰竭(ALF)既往无肝病史暴发性肝衰竭(FHF)亚急性肝衰竭(SAHF)慢性肝病急性衰竭(ACLF)有慢性肝病基础代偿良好的慢性肝病AHF/ALF的定义SAHFHAHFAHFFLFSFLFAHFLOHFFHF1993O’Grady*1986Bernuau*1986Gimson1970Trey124812首发症状/黄疸*至肝性脑病的时间(W)Hyper-acute,LateonsetACLF的定义2002年,Jalan&Williams既往代偿良好的慢性肝病恶化最常见诱因为脓毒症或上消化道出血等2~4周内以ALF起病主要表现为黄疸,HE或肾功衰竭常发生MODSSOFA评分9~10分

APACHEII评分20~22分我国重型肝炎的分期早期无明显的脑病无现腹水TBIL≥171mol/LPTA≤40％或病理证实中期有II°肝性脑病或明显腹水出血倾向

(出血点或瘀斑)

PTA≤30％2000,西安,第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议我国重型肝炎的分期晚期严重低凝血症+难治性并发症肝肾综合征消化道出血严重出血倾向(注射部位瘀斑等)严重感染难以纠正的电解质紊乱II°以上肝性脑病,脑水肿PTA≤20％2000,西安,第10届全国病毒性肝炎及肝病学术会议肝衰竭的分期早期中期晚期症状黄疸低凝血症出血倾向30%PTA<40%明显出血倾向20%PTA<30%严重出血倾向PTA<20%肝性脑病-II°III°腹水-可有明显腹水+/-并发症(难治性)--肝肾综合征上消化道大出血严重感染水电解质紊乱等极度乏力明显厌食,频繁呕吐,顽固性腹胀等严重消化道症状进行性加深,TBIL>171mol/L或每天上升17mol/L肝性脑病分类病因内源性肝细胞广泛坏死-肝功严重障碍外源性门-体性脑病-肠源性毒性物质血氨浓度氮性/非氮性/混合性分型命名亚型亚组A急性肝衰竭相关HEB门体分流但无明显肝脏疾病的HEC肝硬化和门脉高压或门体分流的HE发作性有诱因自发性持续性轻重轻微HE世界胃肠病联合会对HE命名的建议ClinicalSyndromesTypeAEncephalopathyassociatedwithAcuteLiverFailureTypeBEncephalopathyassociatedwithportal-systemicbypassandnointrinsichepatocellulardiseaseTypeCEncephalopathyassociatedwithCirrhosisandPortalHypertension

ConcensusinHepaticEncephalopathy,WCOG,2001;inpress肝性脑病分期分期症状扑翼震颤Ⅰ前驱期性格改变,行为失常(-)Ⅱ前期意识错乱,构音不清,计算书写障碍(+)反射亢进Ⅲ昏睡期嗜睡,可唤醒,问话无反应(+)锥体束征Ⅳ昏迷期昏迷,谵语,狂躁,抽搐(-)反射消失肝性脑病发病机制50年代,氨中毒学说70年代初,Fischer,假性神经递质学说70年代中期,氨基酸代谢失衡学说74年Zieve

循环毒素学说84年,Schafer&Jones,GABA/BZ学说-氨基丁酸/benzodiazepine复合体肝性脑病发病机制氨基酸代谢失衡学说BCAA:AAA=3~3.5:1BCAA-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸AAA-色氨酸,酪胺酸,苯丙氨酸色氨酸衍生5-羟色胺(拮抗去甲肾)肝硬化-BCAA↓:AAA↑FHF-BCAA(-):AAA↑肝肾综合征肝肾综合症诊断主要标准急、慢性肝病晚期肝衰竭和门脉高压,肾小球滤过率降低(血CRE>132.6μmol/L或24小时肌酐清除率<40ml/min*)无休克,无持续性细菌感染及应用肾毒性药物；无胃肠道丢失液体(反复呕吐或持续性腹泻);或无肾脏丢失液体(过度利尿,几天内肝硬化不伴水肿病人体重每天下降>500g或有水肿病人体重每天下降>1000g)InternationalAscitesClub,1996肝肾综合症诊断主要标准停用利尿剂,用1.5L生理盐水扩容后,肾功能无持久改善(血CRE≤132.6μmol/L或24小时肌酐清除率≤40ml/min),尿蛋白≤5g/L,并且无阻塞性尿路疾病或实质性肾损害的超声依据InternationalAscitesClub,1996肝肾综合症诊断辅助标准尿量<500ml/d尿钠<10

mmol/L尿渗透压>血渗透压尿红细胞<10/HP血钠浓度<130mmol/LInternationalAscitesClub,1996肝肾综合症临床表现肝肾综合征在水负荷的情况下肾排水困难,尿量减少以至氮质清除减低肾血流量恢复正常尿量增多后,血BUN和Cr可迅速降至正常肝源性肾小管坏死利尿反应差,进行性少尿,进行性BUN&Cr↑,严重低钠,深度昏迷,低血压,无尿若能恢复,将出现明显的多尿期肝肾综合症鉴别诊断肝肾综合征肾前性氮质血症肝源性肾小管坏死诱因可能存在液体丢失急性肝坏死尿Na10mmol/L10mmol/L30mmol/L尿Na排泄分数1%1%2%尿量少尿少尿少尿尿/血渗透压1.51.51.3尿/血肌酐303020尿沉渣正常正常管型,碎屑肾组织形态体积增大结构正常体积形态正常肾小管扩张,上皮细胞变性或增生扩容反应无好不定血管收缩剂改善-无改善尿Na排泄分数(FENa)=(尿/血Na:尿/血肌酐)100%国际腹水学会

肝肾综合症分型Ⅰ型-急进型血Cr升高2倍,且>2.5mg肌酐清除率20ml/min2周内发生,存活多不超过1个月Ⅱ型-缓进型血Cr>1.5mg/dL肌酐清除率﹤40ml/min预后较好肝肾综合症发病机理未满学说(underfilling)1960年,经典的灌注不足假说泛溢学说(overflow)70年代周围动脉扩张学说1988年,Schrier等选择性肝肾假说1997年,WonGF等,直接肝肾相互作用假说肝肾综合症发病机理未满学说(underfilling)局部因素和低蛋白血症有效动脉血容量(EABV)↓泛溢学说(overflow)高血容量和肝肾反射,肾血管收缩心钠素↑,逃脱机制,排钠↑,EABV↓肝肾综合症发病机理周围动脉扩张学说灌注不足继发于外周血管扩张SNS,RAAS活性反射性增强,肾脏潴钠EABV与肾血流量失衡血管扩张因子肝细胞功能障碍,肝窦高压和门体分流内源性血管扩张因子增多内脏和外周血管阻力降低肝肾综合症发病机理选择性肝肾假说/直接肝肾相互作用假说体液因子来源于肝脏作用于肾脏的肾血管扩张因子的合成释放减少,肾血流灌注减低神经支配联系肝肾间存在特殊分布的神经反射弧,肝脏通过肝肾反射调节肾功能肠道细菌内毒素易位与感染并发症感染与内毒素血症肠道细菌与内毒素易位(translocation)肠壁粘膜屏障功能↓,微生态紊乱肝脏清道夫Kupffer’s细胞功能↓明确G-菌感染病灶-自发性腹膜炎G-菌体溃解产生大量内毒素LPS是MODS的加速器具有细胞因子生成与补体激活双重效应感染与内毒素血症感染自发性腹膜炎Spesis肠源性内毒素血症(IETM)内毒素-细胞因子轴损伤继发性肝损伤SIRS-MODS自发性腹膜炎的诊断发热,WBC或中性粒细胞增高腹肌紧张,压痛和/或反跳痛(+)腹水常规检查外观黄色混浊或呈毛玻璃样Rivalta’s试验(+)白细胞总数0.3×109/L,PMN0.25LDH>血清正常值上限的2/3血清白蛋白-腹水白蛋白阶差11g/L全身性感染的定义SepsisSIRS+感染SevereSepsis全身性感染并发脏器功能不全,低血压,低灌注等表现SepticShock全身性感染在经过适当的液体复苏后仍然存在不能纠正的低血压感染SEPSISSHOCK

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年进展主要进展-提出SIRS感染的不同阶段感染-全身炎症反应(sepsis)严重感染-伴发脏器功能不全感染性休克-伴有低血压(septicshock)顽固性休克-对充分补液无反应的低血压每提高一个阶段,死亡率随之增加肠源性内毒素血症(IETM)较轻的IETM不断地引起级联反应反复,持续的肝细胞损害及炎性细胞浸润肝纤维化,肝硬化和肝癌严重的IETM引起过度的炎症反应伴随严重肝坏死肝炎重症化,甚至导致ALF肝炎中细胞因子水平变化1998年,张剑平&徐道振病毒性肝炎患者血清TNF-,IL-2R重型肝炎肝炎后肝硬化慢性肝炎急性肝炎1998年,魏育林&崔振宇LPS-重肝动物实验模型内毒素-炎性介质/细胞因子过量释放加重肝损伤并伤及其他脏器造成SIRS/MODS,MOF和死亡系统性炎症反应综合征(SIRS)

systemicinflammatoryresponsesyndrome1991年,8月,Chicago,ACCP/SCCM美国胸科医生学会和危重医学学会SIRS的命名和诊断标准系统性炎症反应综合征(SIRS)机体对多种细胞因子和炎症介质的反应多脏器功能不全综合征(MODS)SIRS

诊断标准1991,ACCP/SCCM体温>38.0℃或<36.0℃ 心率>90bpm呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>1.2或<0.4万或幼稚细胞>10%2001,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS循环中IL-6,降钙素原或C反应蛋白水平升高可能提示炎症反应存在危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade)内毒素作用于巨噬细胞释放TNF,TNF诱导巨噬细胞释放IL-1,后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8,促炎介质少时只产生局部作用，量大时足以产生败血症休克SIRS的分期SIRSsystemicinflammatoryresponsesyndrome系统性炎症反应综合征促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等CARScompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,TGF-等MARSmixedantagonistresponsesyndrome混合性拮抗反应综合征代偿性抗炎反应综合征

CARS1996年,BoneRC提出感染或创伤时机体产生内源性抗炎反应免疫功能降低和对感染易感性增加免疫功能广泛抑制immuneparalysis对感染高度敏感因持续严重的感染而死亡混合性拮抗反应综合征

MARSCARS的病人中表现出明显的SIRS特征促炎与抗炎细胞因子网络失衡大量炎症介质瀑布样释放内源性抗炎介质不足以抵消其作用导致SIRS内源性抗炎介质释放过多导致CARSSARS患者血清细胞因子的系列变化出血并发症出血并发症弥漫性出血低凝血症DIC门脉高压性出血食道/胃底静脉曲张破裂(PHT)门脉高压性胃病(PHG)急性出血性胃黏膜病变(应激性溃疡)原因发病机制内皮损伤肝脏解毒能力下降-毒素蓄积肠源性内毒素血症血小板减少脾功能亢进,血小板功能异常,DIC凝血因子减少合成材料(蛋白质,VitK)缺乏合成功能障碍消耗增加(DIC),降解加速(纤溶酶激活)纤溶亢进DIC,纤溶酶灭活减缓,FDP增多异常纤维蛋白原形成肝素样物质增多肥大细胞肝素生成增多肝素酶生成减少,肝素灭活减少弥漫性出血原因及发病机制肝衰竭合并DIC原因基本病因感染(病毒,G-菌),手术操作,肝衰竭发病机制坏死肝细胞释放凝血活酶样物质微血管内皮损伤凝血因子减少,血小板减少或功能异常诱发因素单核-吞噬细胞系统抑制缺血,缺氧,酸中毒肝病合并DIC的临床表现

高凝期明显导管或注射针头栓堵反复发作的瘀斑,血肿手术操作性出血切口大量渗血,插管部位出血自发性出血肝素治疗有效?DIC实验室诊断指标PLT<50×109/L或进行性下降,或血浆PLT活化产物升高(-TG,PF4,TXB2,GMP-140)血浆FIB含量<1.0g/L或进行性下降,或﹥4g/L3P(+)或血浆FDP﹥60mg/L,或D-dimer升高PT缩短或延长5s以上或呈动态变化纤溶酶含量及活性降低血浆FⅧ:C活性﹤50%(肝病必备)-血小板球蛋白,血小板IV因子,血栓素B2,P-选择素,纤维蛋白降解物,D-二聚体DIC与重症肝炎的鉴别要点DIC重肝微循环衰竭早,多见晚,少见黄疸轻,少见重,极常见肾功能损伤早,多见晚,少见红细胞破坏多见(50%~90%)罕见FⅧ:C降低正常血小板活化及代谢产物增加多数正常FPA明显增加正常或轻度增加D-dimer增加正常或轻度增加门脉高压性出血

门脉高压的发生机理前向性血流学说-高动力高动力循环,门脉血流量增加后向性血流学说-高阻力肝内阻力增高,门静脉被动性充血机械性阻塞,血管狭窄闭塞肝动脉与门静脉,肝静脉小支间分流门脉高压性出血

PHT

的机制侵蚀学说(erosionhypothesis)吞咽硬物或胃,食道反流爆破学说(explosionhypothesis)曲张静脉内流体静压过高,血流增多静脉扩张管壁变薄静脉壁强度破裂原因是曲张静脉壁的张力过高门脉高压性胃病

充血性胃病(PHG)

的机制肠源性血管活性物质水平增高胰高血糖素,组胺小肠肽(VIP),前列腺素胃粘膜血流动力学改变高流量低灌注胃粘膜屏障能力(抗酸机制)↓电解质紊乱与代谢障碍电解质紊乱常见类型低钠血症稀释性低钠真性低钠(钠泵衰竭,顽固性低钠)低血钾及代谢性碱中毒摄入不足丢失过多(医源性因素)代谢性酸中毒严重代谢障碍蛋白代谢血浆白蛋白,前白蛋白及酶合成能力↓脂肪代谢血脂全面↓糖代谢持续低血糖能量代谢动脉血酮体比值(草酰乙酸/-羟丁酸)ALF的并发症肝性脑病,脑水肿肝肾综合症原发性腹膜炎,Sepsis出血,DIC水电解质,酸碱平衡紊乱血流动力学紊乱,肺损伤MODS肝性脑病肝肾综合症自发性腹膜炎出血水电解质酸碱失衡血流动力学紊乱脑水肿急性肺损伤SepsisDIC肝衰竭ALF脑水肿急性不可逆的过程星状胶质细胞肿胀-ICP增高-脑疝过去曾认为是HE的结果脑水肿可与HE同时存在亦可以在表现出HE之前单独存在新近认为引起或加重HE的机制之一肝性脑病脑水肿谷氨酰胺假说有机渗透性溶质–渗透性脑水肿血脑屏障受损炎性细胞因子胆汁酸(表面活性剂)Na+-K+-ATP酶抑制,主动运转障碍脑缺血脑血流量/动静脉氧差↓颅内高压的临床征兆血压-脉搏分离相持续性或阵发性收缩期高血压心动过缓去脑强直肌张力增高,角弓反张瞳孔对光反应迟钝或消失脑干呼吸潮式呼吸,间停呼吸血流动力学紊乱1974年,Gazzard进行性低血压与低氧血症肝细胞坏死相关联的临终前事件1999年,Simpson低血压和肺损伤－TNF-

等炎性因子2002年，Jalan和Williams

血流动力学紊乱－NO等血管扩张因子血液动力学紊乱周围动脉扩张肝肺综合征血容量不足高容量低灌注低氧血症脆性循环缺血缺氧缺血血管活性物质与细胞因子传统的血管活性物质胰高血糖素,组胺,血管活性肠肽(VIP)近年重视的血管内皮扩张因子一氧化氮(NO)2002年,Jalan&Williams,促炎环境ACLF诱因诱发的瀑布样事件直接的以及伴随的肝损伤的间接作用形成发生循环失调并最终导致MOF急性肺损伤与

ARDS肺损伤(acutelunginjury,ALI)

各种原因引起的呼吸衰竭,推荐的诊断标准急性起病氧合障碍-PaO2/FiO2300,不论是否使用PEEPX线胸片-示双肺渗出PCWP18或无左房压升高的临床表现急性肺损伤与

ARDSARDS-ALI的严重形式诊断标准同ALI,但PaO2/FiO2200病理学弥漫性肺泡损伤(DAD)病理生理学蛋白性肺泡水肿-肺实变通气不均一性-“小肺”气体交换障碍-低氧血症ARDS的机理内毒素诱发ARDSLPS结合蛋白,内毒素结合复合物TNF,IL-1,IL-8,PAF

等细胞因子释放“呼吸暴发”经“呼吸暴发”产生NO,氧自由基引起肺损伤,ARDS感染可能促进这一进程多脏器功能不全

Multipleorgandisfunctionsyndrome(MODS)定义

各种病因引起的两个或两个以上系统或脏器功能失常以至衰竭的临床综合症特点发病前,大多脏器功能良好若治愈存活,脏器功能大多恢复正常分类早发型－创伤性休克,发生于3~4天内迟发型－感染,发生于1周左右或以后MODS

发病机理同源性发病学说由共同病因引起同时或先后发生序贯性发病学说由某一脏器开始,而后序贯累及其他脏器各脏器功能相互影响中肝脏是关键器官肝肾综合症,肝性脑病,肝肺综合症,肝心综合症,肝胃综合症网状内皮系统吞噬功能,灭活能力肝衰与

MODS的共同体液介质重肝发病的继发性损伤学说内毒素-细胞因子-肝损伤1999年,Simpson,细胞因子在肝衰竭发病中起重要作用对远达组织发挥激素样作用引起低血压,肺损伤,脑水肿MODS发病学说二次打击-细胞因子瀑布样释放-SIRS多脏器功能不全综合征

MODSSIRS,CARS免疫失衡的严重后果炎症反应失控保护性作用转变为自身破坏性作用损伤局部组织细胞同时打击远隔器官导致MODSMODS/MOF

诊断标准

TheSequentialOrganfailureAssessment(SOFA)ScoreScore01234RespirationPaO2/FiO2﹥400301-400201-300101-200≤100CoagulationPLT(×109/L)﹥150101-15051-10021-50≤20LiverTBil(mol/L)﹤2020-3233-101102-204﹥240CardiovascularHypotension(mmHg)(g/kg/min)MAP≥70MAP﹤70Dopamine≤5ordobutamineDopamine﹥5orepiornorepi≤0.1Dopamine﹥15orepiornorepi﹥0.1CNSGlagowComaScore1513-1410-126-9﹤6RenalCr(mol/L)orUrineoutput(ml/d)﹤110110-170171-299300-440or﹤500﹥440or﹤200肝衰竭合并

MODS1994年,Andresen14例FHF患者,APACHEII评分平均21.5±6分乙型肝炎4例,非甲非乙型肝炎5例急性妊娠脂肪肝3例,药物性肝炎2例入住ICU时已存在或入住后1.5天出现MOF者12例,12例患者均死亡IVº肝性脑病12例,神经系统并发症13例肾功能衰竭10例,心血管并发症9例呼吸并发症5例,血液并发症1例肝衰竭合并

MODS1995年Andresen15例收住ICU的ALF患者13例死亡入院APACHEII评分为22±7.5分预测肝衰竭病死率每日APACHEII评分,多器官衰竭和器官衰竭评分敏感性均为100%特异性分别为69.2%,76.9%和76.9%多器官衰竭和器官衰竭评分预测正确性为80%肝衰竭合并

MODS1995年Baudouin24例醋氨酚中毒性肝衰竭患者中9例发生肺损伤急性肺损伤往往伴有循环衰竭和脑水肿急性肺损伤患者的APACHEII评分和病死率为29分vs16分,89%vs13%1999年Mitchell收住LFU醋氨酚中毒性肝衰竭患者20例APACHEII评分﹥15分者中13例死亡5例接受肝移植存活(将肝移植患者视为死亡患者)APACHEII评分﹥15预测死亡的敏感性为82%,特异性为98%MOF紧急肝移植术后存活率1996年Pitre37例急性肝坏死伴MOF3个器官/系统衰竭13例ELT术后近期死亡者22例(60%)与择期肝移植的6个月和1年存活率对照为37.8%vs78%和25.9%vs73.5%不良因子的预测指标术前存在感染,心衰2个器官/系统衰竭北京地坛医院88例危重肝衰的并发症并发症例数(%)HRS44（50%）出血并发症(上消化道出血、皮下粘膜弥漫性出血)25（28.4%）DIC5（5.7%）感染并发症(自发性腹膜炎、肺炎、败血症)50（56.8%）低钠血症(≤125mmol/L)20（27.3%）Ⅱ°以上HE46（52.3%）低氧血症30（34.1%）ARDS7（8.0%）循环功能不全(低血压、肺水肿及心力衰竭)37（42.0%）MODS52（59.1%）BDFACSCalibur流式细胞仪CBA检测重肝合并MODS患者的血清细胞因子水平肝衰竭的治疗病因及对症支持治疗多不能代偿肝功能肝移植FHF紧急肝移植1年存活率80%;5年存活率60%

人工肝提供暂时支持,以期肝细胞再生肝移植围术期的肝功能支持重型病毒性肝炎的治疗内科治疗综合治疗促肝细胞生长素(HGF)前列腺素E1(PGE1

疗法)抗病毒治疗重型病毒性肝炎的治疗综合治疗支持治疗胸腺肽支链氨基酸,新鲜冻干血浆/人血白蛋白抗病毒治疗膦甲酸钠拉米夫定代谢支持营养支持代谢支持盲目营养补给支持正常代谢途径抑制不利旁路代谢热价平衡正氮平衡代谢支持非蛋白热卡葡萄糖4~6g/kg/d高糖-胰岛素-门冬氨酸钾镁脂肪0.5~1.0g/kg/d蛋白热卡蛋白1.5~2.0

g/kg/d高支链氨基酸2~3g/kg/d生长激素肝性脑病脑水肿治疗基础治疗BCAA/乳果糖(pH<6,NH3-NH4+)脱氨谷氨酸类,精氨酸,L-鸟氨酸-L-门冬氨酸对抗假性传导递质？脱水,降颅内压甘露醇,甘油果糖,皮质激素+襻利尿剂顽固性脑水肿–戊巴比妥,硫贲妥钠门脉高压性出血的治疗降门脉压药物血管加压素,垂体后叶素生长抑素类似物非选择性受体阻滞剂硝酸酯类其他血管扩张剂三腔管压迫止血内窥镜治疗,介入治疗,外科手术肝病DIC治疗以补为主,缺什么补什么新鲜血浆,凝血因子,血小板,纤维蛋白原小剂量肝素12.5mg/625bid或应用低分子肝素继发性纤溶亢进出血纤溶抑制剂止血其他抗凝措施低右,丹参,PGE1重症感染的降阶梯疗法早期经验性抗感染治疗根据微生物流行病学资料采用覆盖可能致病菌的广谱抗生素抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力48-72h后目标性治疗根据微生物培养结果和临床反应评估疗效选择窄谱抗生素,疗程一般7-10d阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费抗生素选用原则避开细菌的耐药机制超广谱-内酰胺酶(ESBLs)避免使用的抗菌药物青霉素,头孢菌素,氨曲南可以选择的抗菌药物碳青霉烯类抗生素(MEM,IMP)-内酰胺/酶抑制剂(CSL,PTA)氨基糖苷类抗生素(AMK)

抗生素选用原则低内毒素诱导型抗生素Imipenem(BPB2)Aminoglycosids氟喹诺酮类内毒素弱诱导剂,释放内毒素潜能低减少细胞因子TNF-,IL-6的释放ALF合并MODS的治疗

ICU集中管理生命体征,血流动力学,ICP监测及时给予呼吸支持,循环支持,CRRT支持疗法通过静脉补给替代肝脏合成功能障碍维护胃肠道功能保护胃粘膜,维护肠道屏障功能清理肠道,减少毒素吸收抗介质治疗特异性抗体和拮抗剂非特异性抗介质

糖皮质激素（GC）非甾类抗炎药

胸腺肽1(T1)连续性血液净化(CBP)抗介质治疗的背景促炎因子TNF-,IL-1,IL-6,IL-8等抗炎因子IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,PGE2TGF-等在SIRS的不同阶段发挥作用特异性抗体和拮抗剂

LPSLPS多抗毒血清,抗核心LPS单抗HA-1A和E5LPS拮抗物(杀菌/通透性增加蛋白,BPI)可溶性CD14受体,CD14受体拮抗剂TNFTNF单抗,sTNFRp55和p75,IgG连接TNF受体IL-1sIL-1R,IL-1raIL-6