动脉粥样硬化

动脉粥样硬化

与冠心病彭亚飞主任医师福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所动脉粥样硬化ATHEROSCLEROSIS(AS)是心脑血管病的共同病理基础上发病概况2023/2/7LLCHENMDPHDFACC4中国心血管病报告2011心血管病流行趋势人群心血管疾病患病率处于持续上升阶段心血管病2.3亿，高血压2亿、卒中700万、心梗200万、心衰420万心血管疾病死亡率冠心病：城市居民94.9/10万、农村71.3/10万脑卒中：城市居民126.3/10万、农村152.1/10万死亡率：350万/年，占总死因的41%，居死因首位；9560人/D、400人/H、1人/10S2023/2/7LLCHENMDPHDFACC5中国心血管病报告2011危险因素（成人）20022011患病率患病数患病率患病数高血压18.8%1.6亿25%2.0亿血脂异常18.6%1.6亿25%2.0亿糖尿病血糖异常0.2亿0.2亿1.0亿主动吸烟被动吸烟3.5亿5.4亿3.5亿5.4亿肥胖超重5.6%17.6%0.7亿2.4亿3.0亿2023/2/7LLCHENMDPHDFACC6ATHEROSCLEROSIS(AS)ASasa‘Global’Disease全身性疾病/全球性疾病!AsasaGlobalBurden&Challenge全球性重负、世纪性挑战!2023/2/7LLCHENMDPHDFACC7国内外发病趋势与防控效果2023/2/7LLCHENMDPHDFACC851%49%/100,000NEnglJMed2007June7;356:2388美国冠心病死亡率显著下降（1980-2000）2023/2/7LLCHENMDPHDFACC9ATHEROSCLEROSIS(AS)ASasa‘Global’Disease全身性疾病/全球性疾病!AsasaGlobalBurden&Challenge全球性重负、世纪性挑战!Preventable&controllable！可防可控的！危险因素AS是具有多重危险因素的慢性流行性疾病2023/2/7LLCHENMDPHDFACC11AS的危险因素可改变高血脂高血压糖尿病吸烟超重与肥胖缺少活动纤维蛋白原代谢综合征不可改变年龄性别遗传因素2023/2/7LLCHENMDPHDFACC12高脂血症流行病学CH=200-239mg/dl,CHD发病率增高2倍，CH240mg/dl,CHD发病率增高3倍。CH每增加1%，CHD增加2%，反之亦然。长期控制CH/LDL-C在合适的水平，可预防动脉粥样硬化[1级预防]、可稳定或减少动脉粥样斑块进展、降低病死率[2级预防]。好、坏血脂坏血脂：LDL-C、CH、TG、apo-B、Lp(a)好血脂：HDL-C、apo-A危害机制高血脂可引起内皮损伤和/或功能障碍高血脂脂质渗入动脉壁增加。无胆固醇无动脉粥样硬化2023/2/7LLCHENMDPHDFACC13胆固醇与冠心病的关系总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%多重危险因素干预试验Framingham研究总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dL)235-264265-294295205-23410年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dL)15020025030050403020102023/2/7LLCHENMDPHDFACC14高血压流行性学高血压患者与同龄、性别匹配者相比，其AS发病较早、较重，总发病率高3-4倍。国外调查：BPS每降10-14mmHg和BPD每降5-6mmHg，卒中减1/5、CAD减1/6。我国调查：BPS每降9mmHg、BPD每降4mmHg，卒中减少36%、CAD减30%。危害机制高血压可引起内皮损伤和/或功能障碍，脂质渗入增加。与高血压发病有关RAS、NES等也可改变动脉壁的代谢，导致血管内皮损伤、血小板和单核细胞粘附等变化。血压能直接影响动脉壁结缔组织代谢。并存的X综合征共同促使AS的快速发生与发展。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC15血压控制与中风及心梗关系SBP每降/升12mmHg，DBP每降/升5mmHg卒中危险降/升30-40%CAD风险降/升20-30%血压与CVE呈连续正相关，但与CAD关系弱于卒中。16胆固醇与血压对冠心病死亡危险的协同作用NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.142+125-131<182182-202203-220221-244胆固醇

(mg/dL)收缩压

(mmHg)<118118-124132-1413421136231281061811964178863冠心病死亡/10,000病人年245+145631217N=316,0992023/2/7LLCHENMDPHDFACC17流行病学我国男性吸烟率占65%，女性占7%。吸与不吸烟者比较，CHD发病率增加2倍，ICS发病率增高1倍，总病死率升高21%。危害机制吸烟可使血Co-Hb浓度增高，使机体产生低氧效应，血管内皮收缩,通透性增高，内皮损伤。大量吸烟可使LDL易于氧化并降低HDL水平；烟内含有一种糖蛋白，可激活某些致突变物质，引起血管壁平滑肌细胞增生。长期吸烟可以增强血小板聚集功能，升高血中儿茶酚胺浓度。吸烟2023/2/7LLCHENMDPHDFACC18糖尿病流行病学DM患者10年AS危险性20%.DM=AS=CAD危害机制DM患者血脂紊乱:HDL降低，TG及VLDL明显升高(糖脂病）；DM患者体内处于氧化应激状态，促使LDL氧化；高血糖可引起LDL非酶促糖基化及高TG，后者可产生sLDL。高血糖也可引起内皮细胞蛋白非酶促糖基化，不仅损伤内皮细胞，而且促进中层SMC向内膜迁移，促使脂质沉积于血管壁。ⅡDM常伴有IR及高胰岛素血症，后者可促使SMC增生，CH合成增多，TG水平升高，HDL降低。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC19年龄与性别AS的发生随年龄的增长而增加，但病变程度、进展与年龄并非完全平行。随年龄的增长，接触致动脉粥样硬化因素的机会相对增多，加之动脉壁自身的增龄性改变，有助于脂质沉积在内膜。有研究证明，育龄女性血浆总胆固醇和LDL较同龄男性为低，而HDL较同龄男性为高，但绝经期后则相反。由于雌性激素能影响脂类代谢，降低血胆固醇水平，女性在绝经期之前AS的发病率低于同龄组男性，而绝经期后这种差别即不复存在。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC20遗传因素据家族谱系调查，冠心病患者亲属的死亡率比对照组亲属高7倍。早发冠心病：脂蛋白代谢和运输障碍的遗传性病如家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症等、高同型半胱氨酸血症等。近年分子遗传学研究证明：基因突变或DNA的多态性可影响载脂蛋白ApoA、ApoB、ApoE和LDL受体水平，导致严重和/或早发性AS。发病机制2023/2/7LLCHENMDPHDFACC22发生机制脂质沉积学说平滑肌突变说血栓形成学说损伤反应学说损伤反应学说2023/2/7LLCHENMDPHDFACC24正常肌性动脉的结构正常肌性动脉血管壁有内层、中层和外膜组成。70kg成人内皮细胞总面积超过1000M2，约1.5kg,相当于肝脏重量。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC25天然屏障分泌器官生物活性物质产生和分泌调节血管张力、血管生长调控抗凝与抗血栓作用血液组织自分泌旁分泌内皮细胞

通讯功能感受器效应器选择性通透膜提供抗白细胞粘附、抗血栓形成的表面脂蛋白代谢、摄取等功能血管内皮是人体最大、功能活跃的代谢内分泌器官

感受：血流压力、炎性信号及循环中激素水平

效应：调节血管舒缩状态，从而维持平衡

选择性允许血液中物质进入血管壁

循环中某些物质的转化与灭活功能

对心肌舒缩功能的影响血管内皮细胞的功能2023/2/7LLCHENMDPHDFACC26内皮损伤与AS发生的关系各种有害因素如四大危险因素作用于内皮细胞，导致内皮结构损伤及功能障碍，是AS事件链的始动环节及最早期事件。在众多的AS学说中，以Ross提出的“损伤反应学说”最具说服力，其中内皮损伤起始动作用，并贯穿与AS的发生和发展过程中。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC27损伤反应学说危险因素如物理（血压）、化学（LDL、血糖、尼古丁）、生物（细菌毒素和病毒）、免疫等引起内皮损伤。损伤的内皮通透性增加并分泌粘附因子、生长因子及趋化因子，吸引单核细胞粘附于内皮并进入SES，吸引SMC从中层移入内膜下，吸引血小板粘附于内皮。单核细胞、SMC及PLT激活。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC28损伤反应学说单核细胞及中层SMC摄取脂质，形成FC及脂纹。内皮细胞、血小板、单核细胞及SMC合成和释放四种生长因子（PDGF、bFGF、EGF样因子和TGF-），刺激SMC和成纤维细胞的增生及结缔组织形成。早期AS形成与发展。摄取大量有毒OX-LDL的FC发生坏死，形成胞外脂核；SMC在生长因子的作用下，大量增生并产生外基质，如此遂形成粥样斑块。纤维粥样斑块的形成：表层为纤维帽、其下为SMC、MP、FC、细胞外脂质及基质。脂质沉积学说2023/2/7LLCHENMDPHDFACC30AS发生的三大要素：内皮、胆固醇和单核-巨噬细胞各种有害因素导致内皮损伤，是AS的始动环节；损伤的内皮表达ICAM、VCAM、E=SELECTIN、粘附单核-巨噬细胞；损伤的内皮通透性增加、脂质透入增加，SES氧化LDL形成ox-LDL；巨噬细胞吞噬ox-LDL形成FC；迁移入SES的CMC转化为成纤维细胞病理解剖与病理生理2023/2/7LLCHENMDPHDFACC32正常脂点脂纹斑块前期粥样斑块纤维粥样斑块复杂斑块从第一/二个十年从第三个十年从第四个十年AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374斑块分型：动脉粥样硬化的演变2023/2/7LLCHENMDPHDFACC33脂点脂纹：早期病变，无血管狭窄，但其功能紊乱迁移至内膜的单核细胞和SMC在吞噬脂质后形成大量FoamCell。此种细胞呈圆形或梭形，表面可有突起，胞浆内含多量大小不一的脂质空泡。这些细胞堆积成团，形成肉眼可见的淡黄色条纹即脂纹，为宽1-2mm，长短不一的条状或斑点状，平坦或略突出与内膜表面。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC34纤维粥样斑块：AS病变造成血流动力学意义的管腔狭窄肉眼观，为突出于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层胶原纤维的不断增加和玻璃样变，脂质被埋于深层，表面呈珠白色。镜下，斑块表层为厚薄不一的纤维帽，有大量SMC及细胞外基质组成。纤维帽之下可见多少不等的增生SMC、巨噬细胞及泡沫细胞以及细胞外脂质和基质。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC35复合斑块：易破裂致急性缺血综合征内部出血：斑块基底部新生毛细血管壁薄，易破裂出血形成血肿，斑块扩大。破裂溃疡：斑块周部纤维帽薄，易发生破裂、溃疡、夹层。血栓形成：斑块破裂形成溃疡后，胶原暴露，激活血小板及凝血机制，迅速形成血栓远端栓塞：斑块破裂后粥样物质释放入血可致远端血管栓塞易损斑块2023/2/7LLCHENMDPHDFACC36从第一/二个十年从第三个十年从第四个十年AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374动脉粥样硬化的分期亚临床期缺血期坏死期、纤维化期正常脂点脂纹斑块前期粥样斑块纤维粥样斑块复杂斑块临床表现2023/2/7LLCHENMDPHDFACC38AS临床表现：累及全身动脉系统Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.大脑：TIA、脑卒中心脏：心绞痛、ACS外周动脉:间歇跛行、疼痛、坏疽、坏死主动脉：硬化、夹层、动脉瘤内脏:肾动脉狭窄、肠系膜动脉狭窄2023/2/7LLCHENMDPHDFACC39AS临床表现：心脑血管事件链DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.危险因子动脉内皮损伤动脉粥样硬化动脉管腔狭窄器官缺血、功能障碍动脉血栓形成器官严重缺血、组织坏死冠脉血栓/心肌梗死脑动脉血栓/脑卒中PVD/肢体坏死PVD/间歇陂行心绞痛TIA心肌丢失N-E激活心脏重塑心脏扩大心衰肾衰死亡功能障碍、结构损伤2023/2/7LLCHENMDPHDFACC40AS微观表现:慢性炎症贯穿全程，氧化应激贯穿全程内皮损伤贯穿始终，触发因素致急性变心梗、中风心绞痛、脑缺血、肾缺血、间歇跛行无症状斑块破裂血栓形成粥样硬化斑块纤维斑块脂纹正常实验室检查2023/2/7LLCHENMDPHDFACC42血液学检测生化炎症蛋白2023/2/7LLCHENMDPHDFACC43影像学检查X线平片超声检查CTAMRA血管造影IVUS、IVUS-VHOCT血管镜2023/2/7LLCHENMDPHDFACC44大动脉功能学检测ABIPWV2023/2/7LLCHENMDPHDFACC4510例PAD患者中仅1例有间歇性跛行症状(IC)65岁人群中1/5患PAD†

†ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.PAD=CAD：仅1/10的PAD患者有典型症状

2023/2/7LLCHENMDPHDFACC46踝臂指数（Ankle-BrachialIndex,ABI）ABI检测PAD敏感性95%，特异性99%，用于确诊PAD正常>0.90跛行0.50-0.90静息痛0.21-0.49组织坏死<0.20ABI可识别处于血管事件的高危患者肱动脉收缩压ABI=下肢动脉收缩压2023/2/7LLCHENMDPHDFACC477075808590951001051234随访的年限>11.0->0.9.09->0.8<0.8VogtMTetal.JAMA1993;270:465-469.前瞻性观察1492例患者,年龄>65岁.5.5%的患者ABI<0.9

(18%间歇性跛行;82%没有症状)ABI和死亡率存活率（%）2023/2/7LLCHENMDPHDFACC48ABI异常是心血管事件的危险因素

预防与治疗2023/2/7LLCHENMDPHDFACC50预防：3道防线10项措施

最佳预防办法是防病因、治未病。3道防线10项措施1级预防：防病因、防发病。2级预防：防发展、防事件，即早发现、早诊断、早治疗。3级预防：防复发、防致残、防致死。在心脑血管疾病防治领域，危险因素的防控行之有效。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC5151%49%/100,000NEnglJMed2007June7;356:2388美国冠心病死亡率显著下降（1980-2000）2023/2/7LLCHENMDPHDFACC52国内外发病趋势与防控效果2023/2/7LLCHENMDPHDFACC53北京市1984-1999年成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%ImpactModel---77%归因于胆固醇增高2023/2/7LLCHENMDPHDFACC54北京1984-1999年冠心病死亡的增加，

77%归因于胆固醇的增加CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-1244200010005000-500-100019841999胆固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危险因素的改变造成糖尿病 19%肥胖 4%吸烟 1%医药治疗避免了642例死亡事件急性心梗治疗 41%高血压治疗 24%二级预防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治疗心绞痛

10%CABG&PTCA治疗心绞痛 2%2023/2/7LLCHENMDPHDFACC55控制危险因素可改变高血脂高血压糖尿病吸烟超重与肥胖缺少活动纤维蛋白原代谢综合征不可改变年龄性别遗传因素AS是可防可控的！关键的是战略前移！2023/2/7LLCHENMDPHDFACC561级预防Aforanti-plateleti.e.aspirinBforbloodpressurecontrolCforcholesterollowing,cigaretteceasingDfordiet&diabetescontrolEforeducation,exercise2023/2/7LLCHENMDPHDFACC572级预防与治疗AforaspirinAforanginatherapy(nitroglycerin),forACEI,ARBBforbeta-blockadesBforbloodpressurecontrolCforcholesterollowing,cigaretteceasingCforcalciumchannelblockers(CCB)DfordietcontrolDfordiabetestreatmentEforeducationEforexercise冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryarterydisease下概述2023/2/7LLCHENMDPHDFACC60发病概况病理基础：动脉粥样硬化。作为全身性疾病，它可与脑卒中、缺血性肾病、间歇跛行、主动脉瘤及主动脉夹层等并存；作为全球性疾病的一部分，它是全人类面临的公共卫生问题，全球每年有超过2000万人死于心血管疾病，占所有原因死亡的1/3，超过肿瘤及传染病造成的死亡。它不仅是发达国家危害生命的头号杀手，更是包括中国在内的发展中国家的重要死因。出乎意料的是，75%动脉粥样硬化相关性死亡发生在发展中国家而非发达国家。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC61缺血发生机制心肌缺血氧供/血供氧需/氧耗冠脉管腔灌注驱动压血流储备心率心肌收缩性血压2023/2/7LLCHENMDPHDFACC62冠心病分型冠心病慢性冠脉综合征（CCS）急性冠脉综合征（ACS）ST抬高急性冠脉综合征（STEACS）非ST抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）ST抬高心肌梗死（STEMI）非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）稳定型心绞痛（SA）Q波心肌梗死（QWMI）非Q波心肌梗死（QWMI）不稳定型心绞痛（USA）稳定性心绞痛1病理解剖与病理生理2023/2/7LLCHENMDPHDFACC65稳定型心绞痛：病理解剖与病理生理病理基础：稳定斑块,其纤维帽较厚而脂质核小，平滑肌细胞多而炎症细胞少，基质胶原含量占70%以上，不易破裂。冠脉狭窄：70%病理生理：氧供减少或/和氧需增加。FFR0.752023/2/7LLCHENMDPHDFACC66临床表现症状：心绞痛部位性质诱因持续时间缓解方式体征：无特殊其它：危险因素辅助检查2023/2/7LLCHENMDPHDFACC68实验室检查常规检查生化检查：血糖、血脂特殊检查：hs-CRP、同型半胱氨酸2023/2/7LLCHENMDPHDFACC69实验室检查EKG静息发作负荷动态发作前后对照静息运动对照全部导联观察2023/2/7LLCHENMDPHDFACC70EKG改变V1V6V4V5V3V2V1V6V4V5V3V2无胸痛发作时胸痛发作时2023/2/7LLCHENMDPHDFACC71核素检查SPECT+负荷试验201Tl(铊)（心肌灌注显像）99mTC-MIBI(锝)（心肌灌注显像、心血池显像）PET+负荷试验16FDG（心肌灌注/代谢显像）13NH3（心肌灌注/代谢显像）2023/2/7LLCHENMDPHDFACC72超声检查静态超声心动图负荷超声心动图2023/2/7LLCHENMDPHDFACC73超声检查2023/2/7LLCHENMDPHDFACC74冠脉造影无创伤msCTA/EBCT：电离辐射量大cMRA：无电离辐射量大、但图像分辨力较低侵入性CAG：目前仍是金标准2023/2/7LLCHENMDPHDFACC75CTA：冠脉2023/2/7LLCHENMDPHDFACC76CTA：冠脉2023/2/7LLCHENMDPHDFACC77MRI：正常冠脉2023/2/7LLCHENMDPHDFACC78MRI：正常冠脉2023/2/7LLCHENMDPHDFACC79MRI：正常冠脉2023/2/7LLCHENMDPHDFACC802023/2/7LLCHENMDPHDFACC81MRI：病变冠脉(LM-LAD)2023/2/7LLCHENMDPHDFACC82LAD近中段高度狭窄RCA开口狭窄RCA中段弥漫病变诊断与鉴别诊断2023/2/7LLCHENMDPHDFACC86诊断与鉴别诊断要点典型心绞痛发作特点硝酸甘油可缓解年龄与危险因素心电：动态性ST-T变化超声：可逆性SWMA排除其它胸痛疑问负荷心电图、超声冠脉影像学检查鉴别诊断急性冠脉综合征其它原因心绞痛心肌桥主狭、主闭X综合征肥厚心肌病冠脉炎其它系统疾病食道痉挛肋间神经痛肋软骨炎心脏神经症2023/2/7LLCHENMDPHDFACC87心绞痛分级（CCS）1级：强体力才诱发胸痛，如上5楼2级：中度用力诱发胸痛，如上3楼3级：轻度用力诱发胸痛，如上1楼4级：稍用力或休息胸痛，如平步走预防与治疗2023/2/7LLCHENMDPHDFACC89预防：3道防线10项措施

最佳预防办法是防病因、治未病。3道防线10项措施1级预防：防病因、防发病。2级预防：防发展、防事件，即早发现、早诊断、早治疗。3级预防：防复发、防致残、防致死。在心脑血管疾病防治领域，危险因素的防控行之有效（见AS）。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC90治疗：原则与措施治疗原则缓解症状提高生活质量危险因素防控改善生存危险因素戒烟降压治疗调脂治疗如他汀治疗血糖干预抗血小板如ASA治疗措施发作时歇息药物治疗硝酸甘油消心痛缓解期-blockerCCB硝酸酯类曲美他嗪介入治疗搭桥手术2023/2/7LLCHENMDPHDFACC912级预防与治疗AforaspirinAforanginatherapy(nitroglycerin),forACEI,ARBBforbeta-blockadesBforbloodpressurecontrolCforcholesterollowing,cigaretteceasingCforcalciumchannelblockers(CCB)DfordietcontrolDfordiabetestreatmentEforeducationEforexercise急性冠脉综合征293急性冠状动脉综合征发生机制病理基础：易损斑块破裂导致冠脉闭塞性或非闭塞性血栓形成。病理生理：急性心肌血供障碍。非闭塞血栓(白色血栓)如UA/NSTE-MI脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙闭塞性血栓(红色血栓)如STE-MI动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓2023/2/7LLCHENMDPHDFACC94急性冠状动脉综合征分类ST段抬高急性冠脉综合征(STEACS)ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）/Q波心肌梗死（QWMI）非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）/Q波心肌梗死（NQWMI）不稳定型心绞痛（UA）心性猝死(Cardiacsuddendeath)2023/2/7LLCHENMDPHDFACC95病理改变易损斑块破裂血栓形成冠脉次全或者完全闭塞心肌缺血缺氧或者坏死2023/2/7LLCHENMDPHDFACC96破裂愈合斑块

侵蚀性斑块

糜烂性斑块

严重狭窄斑块

钙化小结斑块内出血斑块易损斑块2023/2/7LLCHENMDPHDFACC97病理生理泵衰竭KILLIP分类1级：无明显心衰、肺部无罗音2级：明显左心衰、肺部罗音50%肺野3级：明显左心衰、急性肺水肿、肺部罗音50%肺野4级：3级+休克心脏重塑心肌细胞重塑心肌组织重塑心腔几何重塑2023/2/7LLCHENMDPHDFACC98临床表现症状先兆胸痛全身症状心律失常低血压、休克、心衰其它体征血压降低心率增快，心音低钝，奔马律杂音、摩擦音肺部罗音2023/2/7LLCHENMDPHDFACC99实验室检查血常规心肌坏死标记物CK-MBcTnT、cTnIh-FABPmGB升高高峰持续时间CK-MB4H16-24H3-4DcTnT3-4H24-48H10-14DcTnI3-4H11-24H7-10Dh-FABP3HmGB3-6H心肌型脂肪酸结合蛋白:3H(+)，敏感性（８０％）及特异性（８３％）均高；#肌红蛋白:3-6H(+)，敏感性高及特异性低2023/2/7LLCHENMDPHDFACC100标志物临床意义高敏肌钙蛋白(sensitiveassay)

较之普通肌钙蛋白，其曲线下面积（AUC）都维持在0.95至0.96之间，而普通肌钙蛋白的AUC仅为0.90。胸痛三小时以内，四种高敏肌钙蛋白诊断AMI的AUC在0.92和0.94之间，而普通肌钙蛋白的AUC仅为0.76。在胸痛发生10小时以内，其诊断AMI的AUC始终大于普通肌钙蛋白。高敏肌钙蛋白更能早期发现和诊断AMI。和肽素(Copeptin)

是血管加压素原的C末端片段、急性内源性应激的标记物。与cTnT相比，和肽素+cTnT对排除AMI的预测价值更高AUC(0.97vs0.86,P<0.001)，其敏感度为98.8%，特异性为99.7%。血栓前体蛋白(thrombusprecursorprotein，TpT)

是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体，其水平升高提示有血栓形成的危险。在ACS患者中，在调整了临床危险因素、肌钙蛋白、hs-CRP等因素后，TpT仍然具有MACE预测价值。评估ACS和预后新标记物EurHeartJ.2008Aug;29(16):1966-74EurHeartJ.2008Nov;29(22):2713-22NEJM。2009，Aug;27（9）361:858-8672023/2/7LLCHENMDPHDFACC101辅助检查EKG：UCG：SWMACAG：罪犯血管次全或完全闭塞、血栓影2023/2/7LLCHENMDPHDFACC102EKG的重要性快速、简单、易及分型及急诊临床决策的首要依据定性、定位、定量、定期价值2023/2/7LLCHENMDPHDFACC103EKG变化特征：STEACS/STEMI特征改变ST弓背向上抬高病理性Q波T波倒置动态改变超急性改变：数小时内，T波高耸急性期改变：数小时后，ST弓背向上抬高、单向曲线，R波降低或病理Q波亚急性改变：自然病程数日-两周，ST段回落、T波倒置慢性期改变：数周-数月后，T波倒置对称2023/2/7LLCHENMDPHDFACC104EKG变化特征：NSTEACS/NSTEMI相邻2导联ST段压低1mm对称性T波倒置有或无病理性Q波上述改变动态变化2023/2/7LLCHENMDPHDFACC105MI临床分型1-型：原发冠脉事件引发的MI斑块侵蚀/破裂冠脉裂隙/夹层2-型：继发因素引发的MI氧供减少：冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、低血压氧耗增加：高血压3-型：突发心源性死亡4-型：介入治疗相关性MI4A型：PCI相关性MI4B型：支架相关性MI（尸检或CAG证实）5-型：CABG相关性MI非ST段抬高急性冠脉综合征22023/2/7LLCHENMDPHDFACC107病理基础：易损斑块,脂核大，纤维帽薄，炎症细胞多，斑块偏心，易破裂。病理特点：血小板为主的白色血栓。冠脉病变：非闭塞性血栓形成或闭塞性血栓伴侧枝循环NSTEACS发病机制：病理解剖与病理生理2023/2/7LLCHENMDPHDFACC108临床类型恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；新发型心绞痛：1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；静息型心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻活动即可诱发变异型心绞痛：发作时表现有ST段抬高者也属于此列。梗死后心绞痛：梗死后早期发生的胸痛。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC109NSTEACS:NSTEMI/UA临床表现急性压榨性胸痛，持续时间超过15MIN，硝甘不能缓解，汗出。血压可能降低，心率变化，心音低钝，奔马律。肺部啰音心电图改变：相邻2个导联ST段压低1mm，伴动态变化；新发束支传导阻滞；心律失常。超声心动图：ASE16节段划分法相邻2个节段室壁运动障碍。心肌生化标记改变：NSTE-MI:CK-MB和肌钙蛋白升高，呈动态变化。UA:CK-MB和肌钙蛋白不升高。冠脉造影：“罪犯”血管呈非闭塞性病变。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC110NSTEACS:ECG表现V1V6V4V5V3V22023/2/7LLCHENMDPHDFACC111NSTEACS:ECHO表现2023/2/7LLCHENMDPHDFACC112NSTEACS:CAG表现ST段抬高急性冠脉综合征22023/2/7LLCHENMDPHDFACC114病理基础：易损斑块，脂核大，纤维帽薄，炎症细胞多，斑块偏心，易于破裂。病理特点：红细胞-纤维蛋白为主的红色血栓。冠脉病变：闭塞性血栓形成心肌坏死STEACS发病机制：病理解剖与病理生理2023/2/7LLCHENMDPHDFACC115STEACS/STEMI临床表现急性压榨性胸痛，持续时间超过15MIN，硝甘不能缓解，汗出。血压降低或休克，心率变化，心音低钝，奔马律,心尖部SM。肺部啰音心电图改变：相邻2个导联ST段抬高1mm，伴动态变化；新发束支传导阻滞；心律失常。超声心动图：ASE16节段划分法相邻2个节段室壁运动障碍。心肌生化标记改变：CK-MB和肌钙蛋白升高，呈动态变化。冠脉造影：“罪犯”血管呈闭塞性病变。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC116STEACS:ECG表现IIaVFIIIIIaVFIII2005-1-122005-2-42023/2/7LLCHENMDPHDFACC117STEACS:ECG表现V1V6V4V5V3V22023/2/7LLCHENMDPHDFACC118STEACS:ECHO表现2023/2/7LLCHENMDPHDFACC119STEACS:CAG表现2023/2/7LLCHENMDPHDFACC120诊断临床表现：急性压榨性胸痛，持续时间超过30MIN，硝甘不能缓解。心电改变：相邻2个导联ST段抬高/压低1mm，伴动态变化；新发束支传导阻滞；心律失常。超声改变：相邻2个节段室壁运动障碍。心肌标记：CK-MB和肌钙蛋白升高，呈动态变化。冠脉造影：“罪犯”血管完全（STEACS）次全（NSTEACS）闭塞性病变。鉴别诊断急性胸痛（ACP)：病因鉴别诊断2023/2/7LLCHENMDPHDFACC122急性胸痛（ACP)：病因复杂概况300种疾病常见30种急诊胸痛或胸部不适占急诊20％-30％,>50％为心血管疾病(ACS、PE、HF）拟心源性胸痛通过EMS转送到急诊科患者中,1/3为AMI、1/3为UA、1/3为非心源性。门诊稳定心绞痛、肺部疾病、肌骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病:自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、心肌炎、胃食管反流性疾病2023/2/7LLCHENMDPHDFACC123急性胸痛ACP胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病心血管性呼吸系统及其他胸壁疾病胸部外疾病心脏疾病血管疾病胸膜疾病肺部疾病皮肤肌肉神经疾病骨骼及关节疾病腹部疾病全身性疾病ACP临床分析思路2023/2/7LLCHENMDPHDFACC124重要性ACP：医生需快速决策

可立即危及生命的治疗方法有矛盾的治疗时间窗有限的常见重要急性胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层重症心肌炎时间==生命!!!2023/2/7LLCHENMDPHDFACC125重要／核心诊断线索胸痛临床特征部位、范围、性质、规律、放射时间(发作和持续)、诱因(加重及缓解因素)伴随症状及体征、与活动及呼吸关系既往诊治情况核心辅助检查必查的血液指标：血生化、心肌标记（CK-MB、cTnI/cTnT、h-FABP*、mGB#）必查的仪器指标：心电图（全导联）、超声心动图（床旁）有目的检测指标：胸片（床旁）、B超（床旁）、CTI、MRI*心肌型脂肪酸结合蛋白:3H(+)，敏感性（８０％）及特异性（８３％）均高；#肌红蛋白:3-6H(+)，敏感性高及特异性低2023/2/7LLCHENMDPHDFACC126生命的绿色通道病人及家属社区医生/家庭医生/非专业施救者EMS系统急诊调度中心EMS专业人员急救车医学中心处置流程系统激活人员到位胸痛教育2023/2/7LLCHENMDPHDFACC127重要的鉴别诊断主动脉夹层肺动脉栓塞重症心肌炎....XXXXXXAMI2023/2/7LLCHENMDPHDFACC128心肌梗死重症心肌炎主动脉夹层肺动脉栓塞年龄中年年轻中年X发病较急较慢突然突然特征症状泡沫血痰泡沫血痰扩展痛咯血特殊体征S弱,奔马律,哮鸣音,湿啰音,S弱,奔马律,哮鸣音,湿啰音,血管杂音,脉搏不对称P2亢,局部呼吸音弱,啰音CK-MB/cTn升高升高D-DimerEKG特征性不典型特征性?ECHO特征性不典型特征性特征性CTA/MRA特征性X特征性特征性重要的鉴别诊断2023/2/7LLCHENMDPHDFACC129AMI/夹层？2023/2/7LLCHENMDPHDFACC130AMI/肺动脉栓塞？2023/2/7LLCHENMDPHDFACC131并发症乳头肌断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤梗死后综合征心律失常心源性休克心衰、泵衰竭ACS治疗2023/2/7LLCHENMDPHDFACC133ACSST抬高型非ST抬高型抗栓不溶栓、PCI抗栓溶栓、PCI他汀类ACEIs/ARBs\B-阻断剂最高原则:时间=心肌=生命ACS-原则与策略2023/2/7LLCHENMDPHDFACC134ACS治疗:一般措施及重要药物治疗一般治疗CCU监护氧气镇静止痛对症处理并发症处理休克:IABP心衰\肺水肿心律失常他汀类调脂稳定/逆转斑块抗炎/保护内皮ACEIs/ARBs抗重塑B-阻滞剂抗重塑抗心律失常2023/2/7LLCHENMDPHDFACC135抗血小板药物:若无禁忌,阿司匹林:终身治疗氯吡格雷:至少1年普拉格雷替格雷咯GP2b/3a受体拮抗剂:短期应用抗凝药物UFH:1周LMWH:2周ACS治疗:抗栓治疗2023/2/7LLCHENMDPHDFACC136口服抗血小板药物的用法对所有无禁忌的ACS患者，推荐阿斯匹林（ASA）+氯吡格雷（CPG）双联口服抗血小板治疗(DAPT)。ASA：对所有ACS患者，推荐即刻口服负荷量ASA162-325mg(非肠溶制剂)后，继以维持量75-162mg/d长期服用(I，A)。CPG：推荐即刻服用CPG300-600mg的负荷量后，对NSTE-ACS患者，维持量75mg/d使用至少1月(I，A)，理想为1年（I，B)；对STE-ACS患者，维持量75mg/d使用至少2周（I，B），长期使用1年（IIa，C）。ACC/AHA/SCAIPCI指南2007,ACC/AHAUA/NSTEMI指南2007,ACC/AHASTEMI指南20072023/2/7LLCHENMDPHDFACC137GPIIb/IIIa拮抗剂的临床应用对于NSTE-ACS的中高危患者，推荐在DAPT和肝素的基础上加用GPI(eptifibatide/tirofiban)

作为初始治疗，不推荐首选阿昔单抗(I-A/IIa-B)。在CAG前使用eptifibatide/tirofiban者，PCI中应继续使用原来药物(IIa-B)。预先未使用GPI而计划进行PCI的高危患者，建议在CAG后即使用阿昔单抗(I-A)，这种情况下使用eptifibatide/tirofiban价值未定。ACC/AHA/SCAIPCI指南2007,ACC/AHAUA/NSTEMI指南2007,ACC/AHASTEMI指南20072023/2/7LLCHENMDPHDFACC138GPIIb/IIIa拮抗剂的用法药物使用方法注意事项阿昔单抗AbcixibPCI:LD0.25mg/kg,IVB;MD0.125ug/kg/min,12H不必根据CrCL调整剂量依替巴肽EptifibatidePCI:LD180ug/kg,IVB;MD2.0ug/kg/min,IV,18-24HACS:LD180ug/kg,IVB;MD2.0ug/kg/min,IV,72-96H根据CrCL调整剂量替罗非班tirofibanPCI:LD10ug/kg,IVB;MD0.15ug/kg/min,IV,36HACS:LD0.4ug/kg,IV30M;MD0.1ug/kg/min,IV,48-108H根据CrCL调整剂量2023/2/7LLCHENMDPHDFACC139肝素等抗凝药物的临床应用一旦确定NSTE-ACS，应尽可能在抗血小板基础上加抗凝治疗。对采取保守治疗者，可排序优选伊诺肝素（I-A）、磺达肝素（I-B）治疗8D或住院期间、UFH（I-A）治疗48H；对采取有创治疗策略者，优选伊诺肝素/UFH方案具有最强支持证据（I-A），次选磺达肝素、比伐卢定（I-B）。对选择保守治疗伴出血高风险者，优选磺达肝素（I-A）。对选择保守治疗策略者，与UFH比较，优选伊诺肝素或磺达肝素，除非在24H内施行CABG。ACC/AHA/SCAIPCI指南2007,ACC/AHAUA/NSTEMI指南2007,ACC/AHASTEMI指南20072023/2/7LLCHENMDPHDFACC140肝素等抗凝药物的用法药物使用方法备注普通肝素LD：60U/kg(Max4000U),IVBMD:12U/kg/H(Max1000U/H),IVaPTT:1.5-2.0倍正常(50-70s)PCI合用GPI,ACT200s,未用ACT300那曲肝素(速避凝)86IU/kg,Bid*10d根据CrCL调整剂量伊诺肝素(克赛)100IU/kg,Bid*10d根据CrCL调整剂量达肝素(法安明)200IU/kg,Bid*10d根据CrCL调整剂量亭扎肝素175IU/kg,Bid*10d根据CrCL调整剂量磺达肝素初始剂量2.5mg,IVB，随后2.5mgSC，Qd*8d在血清肌酐<3.0mg/dl的前提下比伐卢定LD:0.75mg/kg,IVBMD:1.75mg/kg/h,IV用于替代(UFH/LMWH+GPI)2023/2/7LLCHENMDPHDFACC141ACS治疗:溶栓治疗适应证:STE-ACS时间窗口:12H时限(DTN):30M主要药物:SKUKtPArPA血管再通率:SK:50%UK:65%tPA:75%rPA:75%TIMI3级血流:SK:32%UK:43%tPA:54%rPA:60%2023/2/7LLCHENMDPHDFACC142溶栓剂的用法：STEMI常用的溶栓方案溶栓剂推荐的静脉给药方案优点和限制链激酶120-150万U输注30-60min价格便宜得多但效果较差尿激酶120-150万U输注30-60min价格便宜得多但效果较差阿替普酶15mg团注，然后0.75mg/kg(最大50mg)输注30min，最后0.5mg/kg(最大35mg)输注60minGUSTO-I显示其效果优于链激酶(30d死亡率6.3％比7.3％)；价格较贵；半衰期短，给药不方便替奈普酶单剂团注5-10min,根据体重调整剂量：<60kg者30mg；60-69kg者35mg；70-79kg者40mg；80-89kg者45mg；≥90kg者50mg效果与阿替普酶相似。出血较少。半衰期长，给药方便(院内和院前)，美国许多医院常用此药瑞替普酶10U团注2mim继之10U输注30min效果与阿替普酶相似，给药较方便2023/2/7LLCHENMDPHDFACC143溶栓治疗的禁忌症和注意事项绝对禁忌证既往有脑出血病史3个月内有缺血性脑卒中病史,不包括3小时以内发病怀疑主动脉夹层活动性出血或者出血体质(不包括月经)已知的脑血管结构异常如动静脉畸形已知的颅内恶性肿瘤-原发或转移3个月内严重的头部闭合创伤或面部创伤相对禁忌证慢性严重控制不良的高血压

就诊时严重未控制的高血压，SBP>180mmHg或DBP>110mmHg3个月前缺血性脑卒中历史、精神障碍或在禁忌证中未包括的已知颅内病理改变3周内创伤性或长时间(>10分)的心肺复苏或大手术史近期(2-4周内)内脏出血史不能压迫的血管穿刺5天前使用过链激酶或有溶栓剂过敏史妊娠活动性溃疡目前正在应用抗凝治疗，INR值越高出血危险性越大2023/2/7LLCHENMDPHDFACC144溶栓治疗的局限性仅33%-50%AMI患者接受溶栓治疗,不能溶栓者病死率高.不论剂量如何，再通率仅60-85%,达到TIMI-3级血流仅55%.缺血复发率较高:15-30%.严重出血并发症较高:0.5-1.5%颅内出血.不能精确判断是否再通.2023/2/7LLCHENMDPHDFACC145ACS治疗：介入与外科治疗介入治疗STEMI绿色通路熟练人员DTB(90分钟开通血管是关键)NSTEMI早期介入治疗早期保守治疗外科治疗2023/2/7LLCHENMDPHDFACC146Howtodo介入治疗转院治疗药物溶栓外科搭桥STEACS：介入治疗的适应证是介入治疗

还是溶栓或外科治疗?就地治疗2023/2/7LLCHENMDPHDFACC147ReperfusionOptionsforSTEMIpatients

StepOne:AssessTimeandRiskTimeSinceSymptomsTimeRequiredtoInitiateInvasiveStrategyRiskofSTEMIRiskofLysis2023/2/7LLCHENMDPHDFACC148介入治疗还是溶栓治疗?根据症状发作的时间和心梗危险性、出血并发症危险性和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。若发病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；若发病超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。研究结果显示：溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC149PRAGUE215.3%7.4%6.0%7.3%05101520<3hrs3-12hrsTimetoRandomization30daysMortalityFibrinolysisPCIp=nsp<0.02WidimskyetalEurHeartJ2003;24:94不同时间段直接PCI和溶栓治疗对死亡率的影响2023/2/7LLCHENMDPHDFACC150AMI的直接PCI治疗四个高危亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心力衰竭

>70岁老年就地溶栓治疗/转院直接PCI首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：就地溶栓治疗？转院直接PCI？2023/2/7LLCHENMDPHDFACC152存在溶栓禁忌，梗塞面积较大:YES！溶栓失败，12小时内:YES！心源性休克，36小时内:YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:?AMI转院进行直接PCI？2023/2/7LLCHENMDPHDFACC153转运病人:626例转运距离:5-120km途中死亡:2例(0.3%)转运期间发生VFs:5例(0.8%)转院是安全、可行的PRAGUE1

+

2转院的可行性和安全性2023/2/7LLCHENMDPHDFACC154ACC/AHA目前STEMI治疗指南两者疗效无显著性差异

急诊介入治疗、转院急诊介入治疗溶栓治疗急诊介入治疗优于优于急诊介入治疗溶栓治疗或转院急诊介入治疗发病3小时

3(3-12)小时溶栓治疗目前ACC/AHA/ESC指南:STEACS-PCI路径STEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h<3h立即转院PCI就地溶栓失败成功直接PCI挽救PCI3-24h内转院行PCI溶栓后PCI2023/2/7LLCHENMDPHDFACC156NSTEMI：早期介入治疗/早期保守治疗？高危患者①静息时心绞痛发作时间长20分钟②发作时伴持续ST压低>0.1mV，或暂时性ST抬高③发作时有心力衰竭临床表现或血压降低④药物规范治疗后48小时仍有心绞痛发作⑤心肌坏死标志物(CK、CK-MB、TnT或TnI)升高⑥6个月内接受PCI或CABG。中危患者有心绞痛发作，伴有下列中危指标之一：①年龄>65岁②有OMI史③有DM史，④心绞痛缓解后仍持续ST-T缺血性改变，或T波对称性倒置≥0.2mV，⑤2周内有频繁心绞痛史。2023/2/7LLCHENMDPHDFACC157NSTEMI：早期介入治疗/早期保守治疗？对象？凡有上述高危指标之一或有多项中危指标者应早期血运重建如介入治疗极高危、血流动力学不稳定、恶性心律失常多早?约24h，在入院后较充分抗栓治疗的基础上进行介入治疗立即，极高危、血流动力学不稳定、恶性心律失常NSTEACS介入治疗适应证2023/2/7LLCHENMDPHDFACC158Ca